上海十醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師 戴能
作者：戴能，醫(yī)學(xué)博士 上海十醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師
上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師
哈佛大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士，哈佛大學(xué)博士后
心臟，如同人體的“水泵”一樣，將血液泵出，給全身的器官供血，同時心臟作為人體的器官，自身也需要血液。有一組血管像帽子一樣，包繞心臟，負責(zé)給心臟供血，因此稱為“冠狀動脈”，簡稱“冠脈”。
冠心病就是冠狀動脈出現(xiàn)了狹窄堵塞，影響供給心臟的血液，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛等不適癥狀，如果冠狀動脈完全堵塞，心臟完全沒有血液供應(yīng)，就是我們所說的心肌梗塞。
隨著冠心病的發(fā)病率越來越高，并且造成的結(jié)果比較嚴(yán)重，人們越來越重視冠心病的正確診斷與治療。
很多人都知道，診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動脈造影（冠脈造影），所謂金標(biāo)準(zhǔn)，就是診斷冠心病它說了算，做個冠脈造影，它有問題，那就是冠心病，它沒問題，那就不是冠心病，醫(yī)學(xué)上一直是這么認(rèn)為的。
簡單來講，就是通過手上或腿上的外周動脈將一根造影專用導(dǎo)管一直插入到心臟的冠狀動脈開口處，通過造影導(dǎo)管向冠脈內(nèi)打造影劑。
由于X線穿透造影劑的能力比較差，造影劑在X光下會出現(xiàn)與周圍組織不同的顏色，也就是黑色，在X光底下照片，就可以清晰的看到血管的黑色輪廓了。如果血管輪廓光滑，沒有狹窄缺損的表現(xiàn)，那就沒有冠心病，如果見到狹窄表現(xiàn)，那就是冠心病。
我們一起看一個國外的病例
男性，61歲，既往有糖尿病病史10余年，典型心絞痛發(fā)作，入院運動心電圖出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，如下面的圖A和B，冠脈造影檢查顯示患者的冠狀動脈血管（黑色輪廓）還比較光滑，沒有明顯的狹窄；但是下一行圖C和D，患者SPECT核素心肌顯像顯示，有放射性減低的地方（箭頭所指處），證實患者存在心肌缺血。
這到底怎么回事呢？
造影顯示冠狀動脈正常，怎么會有心肌缺血呢？
出乎意料？作為診斷冠心病“金標(biāo)準(zhǔn)”的造影竟然也有失手的時候？
其實一點也不奇怪，造影作為一種檢查手段，自身也存在不足之處。
看下面的圖，你馬上就能明白，原來，造影只能看到如下面左邊兩幅顯示的血管，實際上，還會繼續(xù)發(fā)出分支，分成很多越來越細的血管進入心肌，如最右邊的一幅圖，而這些小血管造影是無法顯示的。
其實，冠狀動脈像樹干一樣，不斷分叉，最終分成很細的血管進入心肌給心臟供血，冠脈造影只能看到整個冠狀動脈的5%，也就是直徑在500μm以上的血管，還有95%的血管屬于龐大的心肌內(nèi)微循環(huán)血管，但造影卻看不到，我們平時所做的冠狀動脈CT也無法看到這些血管。而心肌血流中80%都會參與心肌微循環(huán)，一旦心肌微循環(huán)出現(xiàn)障礙就會導(dǎo)致心肌灌注不足。
這就解釋了這名61歲的男性患者為何造影提示正常，卻存在心肌缺血的表現(xiàn)，原來是他的冠狀動脈微循環(huán)發(fā)生了異常，而心肌核素顯像發(fā)現(xiàn)了異常所在。
200年前，人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)心外膜冠狀動脈的阻塞性病變是導(dǎo)致心絞痛的原因；100年前人們發(fā)現(xiàn)突發(fā)血栓形成是造成心肌梗死的原因；可是直到近20年，我們才認(rèn)識到冠脈微血管功能障礙是造成心肌缺血的重要原因。2015年發(fā)表于《Nature Reviews Cardiology》的文章指出，未來冠心病治療的突破，取決于我們對于冠脈微血管病變的理解和干預(yù)。
1. 無創(chuàng)性方法
(1) 單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(SPECT)和正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(PET)
SPECT和PET是核醫(yī)學(xué)的兩種技術(shù)，常用高端SPECT設(shè)備，如D-SPECT進行檢測，應(yīng)用超高能準(zhǔn)直器進行99Tcm-MIBI和18F-FDG雙核素顯像（DISA）可以一次成像，同時得到心肌灌注和代謝情況的信息來判斷冠脈微循環(huán)和心肌代謝情況。PET顯像敏感性高，是目前非創(chuàng)傷性量化心肌灌注、評價心肌活力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其缺點是顯像劑獲得困難、價格昂貴、空間分辨率低、數(shù)量少等。
(2) 磁共振成像（MRI）
具有無放射性、空間分辨率高且檢測冠脈疾病的靈敏性和敏感性均較高的優(yōu)勢。MRI能使用首次通過心肌灌注成像來反映心肌微循環(huán)的狀態(tài)。缺點是冠脈迂曲、血管管徑細小及血管所處的位置等因素都會影響MRI的成像效果，裝有起搏器、心臟復(fù)律除顫器的患者也不能進行MRI檢查。
(3) 經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）與經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）
也可用于測定CFR，對微血管心絞痛的診斷有所幫助。缺點是冠脈左前降支血流探測的成功率較低，且僅能顯示左前降支（LAD）的近端血流，加之多普勒聲束與LAD血流的夾角較大，因而其臨床應(yīng)用受到限制。TEE與TTE相比探頭頻率更高、分辨率更高，不受胸壁及肺的干擾；缺點是屬于半創(chuàng)傷性。
(4) 多層螺旋CT（MDCT）
與MRI心肌首次通過心肌灌注成像相似，注入碘造影劑后經(jīng)MDCT掃描成像顯示微血管病變處（微血管阻塞或無復(fù)流現(xiàn)象）為低密度信號。缺點是輻射劑量較高，不能常規(guī)應(yīng)用來評估冠脈微血管功能。
(5) 心肌聲學(xué)造影（MCE）
觀察心肌灌注是通過周圍靜脈注射聲學(xué)造影劑，使其進入冠狀動脈循環(huán)，觀察心肌血流灌注的一項超聲新技術(shù)。MCE的特征是能顯示心肌毛細血管是否完整，雖然心肌無收縮活動，但如果超聲微泡能進入心肌梗死區(qū)則可證明有毛細血管，心肌微循環(huán)的存在。
2.有創(chuàng)性方法
既往導(dǎo)管室評估心肌灌注的影像學(xué)手段有TIMI 血流分級、TIMI 幀數(shù)、心肌BLUSH評分等，為半定量指標(biāo)；心肌血流儲備（CFR）是基于壓力或多普勒血流測定的功能學(xué)定量指標(biāo)。然而這些指標(biāo)反映的是心外膜動脈和微循環(huán)共同作用的結(jié)果。任何部位原因造成的血流緩慢均可表現(xiàn)為上述指標(biāo)值降低。IMR與上述指標(biāo)不同，只反映微循環(huán)阻力，不受心外膜血管影響。
隨著冠脈功能學(xué)研究的發(fā)展，微循環(huán)功能受到了比以往更多的重視。目前上海市第十人民醫(yī)院能夠開展 全面的冠狀動脈功能評估以及微循環(huán)障礙檢測 ，比如 D-SPECT，IMR等檢查，咨詢冠狀動脈微循環(huán)相關(guān)知識。
▲ 來源：戴能 上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科
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