運用經(jīng)方治療肺癌頑咳三案 張霆
（武警浙江省總隊杭州醫(yī)院，浙江 杭州 310051）（P：1634 《遼寧中醫(yī)雜志》2007年第34卷第11期）
摘要：使用經(jīng)方治療肺癌頑咳取得較好效果，并舉甘草干姜湯，麻黃附子細(xì)辛湯，小青龍湯3驗案。
關(guān)鍵詞：肺癌；咳嗽；經(jīng)方；中醫(yī)藥治療
中圖分類號：R734、2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1000-1719(2007)11-1634-02
肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，以咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)。其中臨床常見咳嗽纏綿難愈，不僅影響患者生活質(zhì)量，且阻礙進(jìn)一步治療。目前療效仍不滿意。經(jīng)方是指《傷寒論》、《金匱要略》之方劑而言，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，義理精深。被稱為醫(yī)方之祖，歷經(jīng)千百年的實踐驗證確有良效。筆者在臨床實踐中應(yīng)用經(jīng)方治療肺癌頑咳，取得較好效果，現(xiàn)舉3驗案如下，以為引玉之磚。
1 甘草干姜湯案
趙某，女，68歲。2006年4月15日初診。2個月前吐大量痰涎，稀白色，夜間不能平臥，影響睡眠。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為慢性支氣管炎，服抗生素及清肺化痰之劑治療2個月余，咳嗽仍時輕時劇，始終未斷，且腰痛半月余。由家人送至某醫(yī)院經(jīng)纖維支氣管鏡檢示：左上葉舌段開口黏膜紋理縱行走向，表面不光滑，鏡下見2.5cm×2.9cm大小腫塊。診為左中央型肺癌（Ⅲ期，腺癌)；胸片示：胸2椎體壓縮性改變。后經(jīng)2輪化療，其間因患有高血壓、冠心病、腦梗塞病，靜滴肌氨肽苷、阿魏酸鈉、燈盞花素等藥。患者癥情稍好轉(zhuǎn)，惟日夜咳嗽，未能緩解。1周前癥狀加重，不間斷地咳吐稀白痰，痰培養(yǎng)示美洲愛文菌(純培養(yǎng))，并靜滴依諾沙星3天，給予糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松霧霧化吸入，效不佳，改用羅紅霉素、頭孢他啶靜滴仍未效。查體雙肺聞及濕性羅音，端坐位，雙下肢水腫，氣喘不能平臥，肝腎功能正常，藥敏實驗對青霉素類、頭孢類、四環(huán)素、卡那霉素、喹諾酮類及妥布霉素等皆耐藥，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。
刻下：不間斷咳吐大量稀白痰，氣喘不能平臥，汗出，夜不能寐，咽中如有物阻，胸悶、頭暈、尿頻、雙下肢水腫，雙側(cè)肢體困重?zé)o力，右手拇指及左手麻木，舌淡苔白滑，脈沉弱。用甘草干姜湯加味，處方：炮姜6g、炙甘草9g；防己9g、黃芪18g、白術(shù)15g；茯苓18g、桂枝6g。2劑。服藥后痰量增多，并自覺胃脘灼熱，第2天痰量漸減，胃脘灼熱減輕。復(fù)診：2劑后痰量明顯減少，且能平臥，水腫減輕，但仍咽中如有物阻、胸悶，上方加姜半夏12g、厚樸9g，此方服7劑，已不吐痰涎，能平臥，夜寐可，其他諸證減輕。
按：古無肺癌之名，其因多為正氣虛損，陰陽失調(diào)，六淫之邪乘虛而入，邪滯于肺。導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺氣郁阻，宣降失司，氣機不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈。經(jīng)曰：“卒中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積成矣。”于是痰氣毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。
該患以肺氣痿弱不振，多唾涎沫為主要癥狀。《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)……。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。甘草干姜湯為此而設(shè)。癌瘤在肺，耗傷氣血，上焦陽虛，肺中虛冷，不能化氣，氣虛不能攝津，則頻吐涎沫。肺虛不能固表則汗出。津不上承則頭暈。上焦虛冷不能制約下焦，出現(xiàn)尿頻，雙下肢水腫。水濕內(nèi)停氣道不利，納氣失司則咽中如有物阻，胸悶，喘不能臥。不間斷吐痰涎則夜不能寐。雙側(cè)肢體困重、手指麻木為痰瘀阻滯，經(jīng)絡(luò)不通所致。辨證為陽虛失攝，風(fēng)濕阻絡(luò)。故用甘草干姜湯以溫肺益氣攝津。風(fēng)濕、脈浮、身重、汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之，意在固表祛風(fēng)除濕。而加茯苓、桂枝取其振奮陽氣，健脾利濕之效。用藥后痰量更多為正氣轉(zhuǎn)復(fù)祛邪之故，而胃骯灼熱為陰盛格陽，正邪相爭所致。因藥證合拍故諸癥減輕，二診加半夏厚樸，乃取半夏厚樸湯治療痰凝氣滯的梅核氣之意。
2 麻黃附子細(xì)辛湯案
許某，男，81歲。2005年11月因咳嗽、胸痛、痰中帶血、發(fā)熱1個月，住某醫(yī)院，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肺門部團(tuán)塊影，診為肺癌，急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院查治，診為肺癌并行手術(shù)治療。開胸手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)肺癌組織已侵犯肺門縱膈及主動脈旁淋巴結(jié)粘連，無法切除，僅作活檢而關(guān)胸。病理報告：肺鱗癌。傷口愈合后，化療4次，患者咳嗽等癥狀不僅沒有得到控制，且因化療副作用，引起神疲頭昏，嘔惡納差，自覺病情有增無減。
2006年1月22日就診，刻下喘咳氣促，黃涎痰，面色潮紅，下肢浮腫，胸脅脹滿，心悸，舌質(zhì)紅紫，苔少欠津，脈弦略數(shù)。余初以為，痰熱壅肺為標(biāo)，腎陽虛衰，氣化無權(quán)為本，標(biāo)本各異，清化痰熱與溫腎化氣如何使用，實難取舍。轉(zhuǎn)念深思，舌苔雖絳少津，但舌體肥，脈弦中見沉，癥見下肢浮腫、心悸、尿短少，伴心煩，欲吐不吐等，此乃腎陽不足，腎為胃之關(guān)，氣化無權(quán)，而致水氣上凌于心，津氣不能上承。雖有痰熱之象，證屬本虛標(biāo)實，其本仍在腎陽虛損。古云：寒極則死，陽回則生。故治當(dāng)溫運。待水氣得化，諸癥除矣。投以麻黃附子細(xì)辛湯少佐清疏之品。處方：麻黃6g，附子6g，細(xì)辛3g，茯苓15g，澤瀉12g，淡竹葉12g，仙鶴草18g，4劑后諸癥減退，舌質(zhì)由紅絳轉(zhuǎn)為淡紫，苔光潤有津，脈弦數(shù)轉(zhuǎn)為沉弦，后以固本平喘之劑收功，調(diào)理而安。
按：肺癌患者以老年為多，不少兼有肺氣腫、肺心病、心衰等癥，此類屬上實下虛者多，故臨床可寒熱互見，似非典型麻黃附子細(xì)辛湯證。本方為《傷寒論》(趙本第301條)少陰兼太陽表證的兩感證而設(shè)之表里同治方。臨床運用相當(dāng)廣泛，對痰飲病證有溫化之效，尤以久之咳喘，腎陽虛衰，氣化失司，水泛為痰，癥見咳喘引痛、氣短背寒、喘息不得臥、浮腫、心下悸、胸脅支滿等虛寒癥，以及屢用它藥治療效果不佳者，用此方多驗。蓋老年肺癌多多陽氣式微，氣化失司，臨床兼有痰熱或傷陰之象。仍應(yīng)治其本，以振奮腎陽為主，振奮虛憊之陽氣。于年老體虛咳喘痰飲久發(fā)不愈者，尤為相宜。方中麻黃引經(jīng)利肺定喘，附子益火溫腎。配細(xì)辛直入少陰，強心利尿。細(xì)辛溫化痰飲，止咳平喘。本例用此方，亦合溫藥各之之旨。必需指出的是：脈數(shù)、心率過速者，切忌此方，或慎用此方。本案例由于辨證入扣，故納藥切底，獲桴鼓之效。
3 小青龍湯案
朱某，男，52歲。患者2004年5月始起咽喉作癢作嗆，隨之咳嗽頻作，日漸加劇。伴胸悶氣促，甚則如窒息狀，痰咯白黏，入夜難以平臥。2005年6月起出現(xiàn)干咳少痰，胸悶，午后發(fā)熱，周身乏力，曾投用大量抗生素、激素、支氣管解痙劑及噴霧劑等治療，效果不明顯。經(jīng)某結(jié)防所胸片查示：右下肺球形病灶。轉(zhuǎn)院查治，作痰涂片發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，又行支氣管鏡檢并取活檢，病理報為肺小細(xì)胞癌。患者不同意手術(shù)治療，行3次化療及胸部放射治療，病情示見好轉(zhuǎn)，且反復(fù)性咳嗽喘促，且越發(fā)越甚。
2006年6月21日突咳喘劇作，醫(yī)始投射干麻黃湯未效。遷延數(shù)日后，延他醫(yī)，初服紅參，繼服高麗參，后服人參精，歷時10余日，病情逐日加重，邀余診治。刻下觀其形面如染，咳喘抬肩，端坐如鐘，既不偏，又不能仰。神志尚清，語言斷續(xù)，但吐字清晰。咳嗽傾頻，時作干嘔，痰涎較盛，量多、色白清稀。頭面汗出如珠。其證確有垂危之勢。但其脈四至，沉弦且緊，至數(shù)均勻和緩，似非絕證。遂投小青龍湯加減，處方：麻黃6g，桂枝9g，白芍12g，炙甘草6g，干姜6g，大棗15g，細(xì)辛3g，半夏9g，五味子12g，杏仁9g。上方服用，果然捷效，當(dāng)晚喘咳嗽減半。2劑后呼吸平緩，汗出頓止，能平臥，并進(jìn)飲食。時隔數(shù)日，咳喘雖轉(zhuǎn)愈，但見下半身浮腫。繼續(xù)投以牡蠣澤瀉散。《傷寒論》經(jīng)云：“大病之后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”。服3劑后腫消退。由于喘息日久，導(dǎo)致筋脈攣縮，加之汗出津傷，筋脈失養(yǎng)，病后兩手掌及手指彎曲呈弓狀，調(diào)理數(shù)月后逐漸恢復(fù)。
按：患者癌瘤襲肺雖久，但素體健壯，且精與神俱存。雖氣短難言，但聲音清晰，語言斷續(xù)乃呼吸急促所致。雖汗自出，但僅見于面部，由口急而迫液外出，外氣皮不固也。雖有惡寒，但四肢不甚冷，非真陽虛衰，應(yīng)視為表證惡寒。頻頻咳嗽、干嘔，不得臥，為水飲內(nèi)停之疚。水停心下，胃氣上逆則干嘔。外寒內(nèi)飲，壅塞于肺，致肺氣失宣，肅降失常，痰氣交阻而喘息咳嗽。其脈沉弦且緊，弦主痰飲，緊主寒，為痰飲之常脈。
《傷寒論》經(jīng)文云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳；或渴，或利；或咳，或小便不利，少腹?jié)M或喘者，小青龍湯主之”。脈證相參甚相合。蓋小青龍湯解表散寒，溫肺化飲，為散寒逐飲之常用方劑。方內(nèi)既有麻黃之發(fā)汗平喘，又有五味子、白芍之收斂，一開一合致散而肺氣不傷。《傷寒論》原為表實無汗而兼內(nèi)飲者設(shè)，可常用于微見汗出者佳。方內(nèi)有五味子、白芍之酸斂作用，若見無汗而喘者肺氣閉寒，五味子不可輕投。微汗出者肺氣已開，酸收之品適宜。今患者頭面部汗出淋滴，故減輕麻黃用量，加重五味子用量，以防發(fā)散太過之弊。加杏仁、桂枝以加速瀉肺利水而平喘。加大棗平和諸藥保護(hù)胃氣。可見肺癌之咳不外虛實兩端，然而虛實二證青白分明，顯而易辨，常錯綜復(fù)雜，臨證當(dāng)機圓法活，方可收效。
