心率增快是高血壓常見的一種臨床表型，2014年，一項高血壓患者的橫斷面調查顯示，我國高血壓患者的靜息平均心率為76.6次/min，單純高血壓患者中心率≥80次/min者占38.2%[1]。
近年來，高血壓伴心率增快患者的心率管理問題逐漸受到重視，國內外相關研究顯示，心率增快很可能是一項重要的心血管危險因素，可增加心血管事件和死亡風險，且損傷靶器官、影響高血壓密切相關的多種內分泌、腎臟和神經內科疾病。
1
高血壓患者心率干預的切點
歐洲高血壓學會專家組認為，根據現有的流行病學數據，高血壓患者和普通人群的心率干預切點為80 ~ 85次/min。我國專家共識建議將我國高血壓患者的心率干預切點定義為靜息心率> 80次/min。
不同人群心率控制靶點不同，高血壓合并射血分數降低的心力衰竭患者，在血壓能耐受的情況下，建議控制靜息心率＜70次/min；合并穩定型冠心病患者的靜息心率建議控制在55～60次/min；合并糖尿病的患者靜息心率維持在60～70次/min較為理想；合并慢性腎臟病、缺血性腦卒中的患者建議控制在80次/min以下。
2
高血壓患者心率管理的干預方法
高血壓患者首先應控制血壓達標，在降壓治療的同時注重心率管理。
首先應排查心率增快的誘因和原因，包括生理性、藥物性、心血管疾病或全身性疾病，治療相關原發疾病和糾正誘因。
對高血壓伴心率增快患者，需改善不良的生活方式，如久坐、高鹽飲食、吸煙、酗酒，大量飲用咖啡和濃茶會促進交感神經興奮而使心率增快。建議要有計劃、漸進性地增加體育鍛煉和有氧運動，控制體重。
3
高血壓合并心率增快的藥物治療
藥物治療首選兼有減慢心率和降低交感神經興奮性作用的抗高血壓藥物—β受體阻滯劑。β受體阻滯劑主要分為3類(表1)：
第1類，非選擇性β受體阻滯劑，代表藥物有普萘洛爾，因阻斷β2受體，不良反應多，且系短效藥，已很少用于高血壓的治療。
第2類，選擇性β1受體阻滯劑，國內主要代表藥物有美托洛爾、比索洛爾和阿替洛爾。既往臨床研究證實阿替洛爾心血管保護作用較弱，陽性證據支持率低，所以一般較少推薦使用。
第3類，同時作用于β和α1受體的阻滯劑，主要藥物有卡維地洛、阿羅洛爾和拉貝洛爾。
α/β受體阻滯劑適用于交感神經興奮型高血壓、合并糖脂代謝紊亂的高血壓、難治性高血壓，或者伴快速性心律失常、冠狀動脈性心臟病（冠心病）、慢性心力衰竭、交感神經活性增高和高動力狀態的高血壓患者。
表1 我國常用的兼具降壓和減慢心率作用的藥物
不能耐受β受體阻滯劑或非交感激活的心率增快患者可以考慮選用非二氫砒啶類CCB藥物，可減慢心率但不抑制交感活性。對于不能耐受β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB的高血壓伴心力衰竭或冠心病患者，可以考慮應用伊伐布雷定，可減慢心率，對血壓基本無影響。
4
總結
高血壓患者首先強調控制血壓達標，兼顧心率管理，心率干預切點定義為靜息心率> 80次/min。對高血壓合并不同疾病患者，應按照相應指南將心率控制至靶心率。
對于高血壓伴靜息心率增快的患者，應首先排查相關病因及誘因，進行有效生活方式干預，藥物治療優先推薦心臟高選擇性長效β1受體阻滯劑，對肥胖、血糖增高和血脂異常患者推薦使用β和α1受體阻滯劑(如阿羅洛爾、卡維地洛)。
此外，中華腎臟病學會的指南指出，阿羅洛爾等β和α1受體阻滯劑對CKD合并高血壓患者具有獨特的應用價值。高血壓患者心率管理流程如下圖：
主要參考文獻：
[1]孫寧玲，霍勇，黃峻. 中國高血壓患者心率現狀調查[J]. 中華高血壓雜志，2015，23(10):934-939.
[2] 施仲偉.中國高血壓患者心率管理多學科專家共識(2021年版)[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2021,13(04):38-48.
