慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的復雜臨床綜合征，是各種心臟疾病終末階段的臨床表現，屬中醫學驚悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲等范疇。其一旦形成，多為反復發作且逐漸加重，是嚴重影響人類健康的主要問題之一。因此防治心力衰竭正在成為我國心血管病領域的重要問題。近幾年來，隨著中醫藥工作者的不懈努力，中醫藥治療心力衰竭已取得了豐碩的成果。在增強療效，緩解癥狀，改善患者的生活質量，延長壽命，避免不良反應等方面顯示了較大的優勢。現就中醫藥辯證治療CHF的概況綜述如下。
1 病因病機
中醫心衰之病名首見于宋·趙佶編《圣濟總錄·心臟門》，根據慢性心力衰竭的臨床表現，可將其歸屬為中醫“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等病證范疇。近年來，中醫對心力衰竭病因病機的認識趨于一致，但仍然各有側重。大多數研究認為本病以心之陽氣虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內停、痰濁不化為標，屬本虛標實， 虛實夾雜之證。郭維琴認為，氣虛血瘀、陽虛水泛是CHF最主要病機。心氣虛、心陽虛是病理基礎，血脈瘀滯為中心環節[1]。黃春林教授[2]認為慢性心衰的病因病機主要為心氣虛衰日久殃及肺、脾、腎諸臟而致水、濕、痰、瘀滋生互結而成,屬本虛標實之證. 宋耀鴻[3]認為心衰的基本病機為陰陽兩虛、心脈瘀滯。充血性心力衰竭發病多為各種原發病直接或間接損傷心體(陰)，進而影響“心主血”的功能，病理發展始則多因心氣虛弱，氣不運血；心陰虧耗，陰虛血澀，表現為氣陰兩虛，心營不暢，進而氣虛陽衰，或陰損及陽，而致“陰陽兩虛、心脈瘀滯”，成為心衰的病理生理基礎，且尤以心陽(氣)虧虛，心臟鼓動減弱，營運無力為其病理變化的主要方面。毛春燕[4]提出慢性心力衰竭的病機可以用“虛”、“瘀”、“邪”三字來概括，心、肺、脾、腎虛衰是本，濕濁瘀血內停為標，外邪引動是為誘因。鄧鐵濤教授[5]強調，“五臟皆致心衰，非獨心也”。五臟六腑息息相關，肺、脾、肝、腎的功能失調均可影響于心而發生心力衰竭。然五臟之中，心屬火，脾屬土，心脾母子關系，故在心力衰竭的病理演變中，心、脾功能失調是導致痰瘀病理產物的重要因素。馬中夫等[6]經過長期臨床實踐，融合了中西醫對心力衰竭的病機和臨床的各階段表現，規范出下列模式：左心衰即心虛證，病機為心氣虛，左心排血不足，致使血行不暢，宗氣運轉不利；右心衰即心肺氣虛證，病機為心氣虛，運血不利，體循環不暢；全心衰即心陽暴脫綜合征，病機為心陽衰竭，導致氣血津液、水液逆亂，而出現“四脫二瘀綜合征”。 顧寧[7]認為心衰病位以心為主,還與腎,脾,肺有關.基本病機是本虛標實.本虛為氣血陰陽虧虛,以心陽虛為甚; 標實為痰濁瘀血水飲,以瘀血水飲尤為突出.心之陽 氣虧虛,鼓動無力,血行滯緩,血脈瘀阻,從而出現心衰.心之陽氣虧虛,則見氣短,喘咳倚息,勞動則甚,重 者張口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脈沉細.陽損及陰,氣 陰兩虛,兼口干心煩,舌嫩紅少苔.陽虛水腫,則水腫 以下肢為甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖苔白,脈沉細,甚 則氣促咳唾,胸脅脹痛,肋間飽滿,形成懸飲.陽虛血 瘀,則心悸氣促,胸中隱痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗, 頸部及舌下青筋顯露,脅下痞塊,舌質紫暗,脈沉細澀. 水腫形成主要與肺,脾,腎三臟有關,所謂其標在肺,其 本在腎,其制在脾.就心衰而言,水飲停積的根本原因 在于心陽不足.另外,水飲亦與血瘀有關,所謂"血不 利則為水".
2 中醫藥辨證論治
2.1證型研究
目前對CHF的辨證分型大多采用《中藥新藥臨床研究指導原則》。楊培君等[8]將心力衰竭分5型治療：①心氣陰虛證以炙甘草湯合生脈散；②氣虛血瘀證以保元湯合桃紅四物湯加減；③心腎陽虛證以附子湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子；④陽虛脫水證以血府逐瘀湯、真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；⑤心陽虛脫證以四逆加人參湯加味。謝樂[9]將77例心力衰竭患者分為3型： ①氣陰兩虛型，治以炙甘草湯合血府逐瘀湯；②陽虛血瘀型，治以真武湯合血府逐瘀湯；③風痰阻滯型，治以瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減。連林芳[10]治療心衰分為4型：心肺虧虛、痰濁壅阻型：治宜遵“急則治其標”的原則，先燥濕化痰，方予二陳湯、三子養親湯加減；心脾兩虧、氣血不足型：方用歸脾湯或人參養榮湯加減；心腎陽虛、飲邪上泛型：治宜溫補心腎，化氣行水，方用真武湯加減；心肝同病、濕瘀互結型：常見于久患心病，方用四逆散、桃紅四物湯合苓桂術甘湯加減。張元[11]在臨床中用生脈散，桂甘龍牡湯加減治療心悸氣短型心衰，以益其虛損，補其不足；用葶藶大棗瀉肺湯加減治療心咳喘滿型心衰，以瀉肺逐飲，補益心肺；用真武湯、桂枝茯苓丸治療心水腫脹型心衰，以溫陽利水、活血化瘀；用參附龍牡湯、獨參湯或四逆散治療心脫肺絕型心衰，以益氣回陽固脫。梁德任[12]在肺心病心衰的治療過程中辨證處方，不強調分型。辨標實證有痰熱壅肺、寒飲犯肺、心脈瘀阻、痰濁擾心等證，辨本虛證有陽虛水犯、水泛陽損及陰、陽虛欲脫等證，選藥均用傳統成方，并配合西藥。梁氏認為分型方法似較局限，分型太簡則不易說明問題，分型太多又常會流于形式而難以掌握，且分型論治，不易發揮中醫辨證論治的靈活性。
苗陽 段文慧 韓偉鋒 邱保國[15]認為心力衰竭基本病機是陽虛為本,病位在心,五臟相關,本虛標實;本虛即為陽氣虛衰,臟腑功能失調,標實為瘀血、水飲內停。辨病辨證相結合,認為心氣脫癥與現代左心衰竭相似,心水癥與右心衰竭相吻合;強調溫陽益氣,活血利水為根本治法;臨證用藥又靈活運用,辨證論治
2.2治法研究
姜麗紅[16]心氣虛貫穿于心衰的全過程，因此補益心氣是心衰治療的主要大法心居胸中，為宗氣所聚，心氣虧虛，使氣不生津，津隨氣耗，出現陰虛；或心氣虧乏，不能固護，營陰不能內守；或氣(陽)虛日久，陽損及陰，出現氣陰兩虛。養陰貫徹始終慢性心衰病人，陽虛是其病機關鍵，喘促，浮腫是其主要的臨床表現，溫陽是本證的主要治法。孫伯青［17］用益氣活血法治療CHF 63例，隨機分為觀察組和對照組，2組一般治療相同。觀察組加用中藥湯藥(由黨參、麥門冬、丹參、葶藶子等組成)口服，黃芪注射液足三里穴位注射，15日為1個療程。結果：觀察組顯效率 71.43%，有效率21.47%，總有效率92.90%；治療前后左室射血分數(LVEF)分別為（0.32±0.04）與(0.48±0.07)(P<0.001)；左室短軸縮短率［FS(%)］分別為(19.29±2.23)%與(27.10±4.10)%(P<0.001)；左室舒張期E點至室間隔距離(EPSS)分別為(15.89±4.25)mm與(7.64±3.57)mm(P<0.001)；E峰A峰比值(E/A)分別為（0.89±0.24）與（1.38±0.32）(P<0.01)；心力衰竭各指標積分均明顯降低(均P<0.05)。各指標與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。 益氣養陰法用于心力衰竭早期氣陰兩虛證，以生脈散、參麥注射液為代表方。郭興化等［18］用參麥注射液治療充血性心力衰竭62例。結果：總有效率96.9%。治療后心功能明顯改善。
曾繁儒 [10] 采用益氣養陰法治療糖尿病并充血性心力衰竭33例,取得良好療效, 鄭軍［19］以溫陽利水法治療慢性心力衰竭48例。藥用：制附子、白術、茯苓、桂枝、黨參、澤瀉、丹參、桑白皮、益母草、澤蘭、炙甘草。喘咳較重者加葶藶子、蘇子。結果：總有效率95.8%。翟理黃［20］認為濕為陰邪，其性重濁，“水曰潤下”， 重，指水濕之邪多侵襲人體的下部，心力衰竭患者的 水腫，多位于人體的下部或下垂部位如雙下肢，特別是足踝部，長期臥床者，腰骶部水腫明顯；心力衰竭患者常反復發作，心功能不全一旦發生，很難逆轉，更不易徹底治愈，“所有這些都因濕邪為患”，中醫治療心力衰竭的過程，就是治濕的過程。在臨床中辨證運用解表祛濕法、健脾祛濕法、化瘀祛濕法、溫腎祛濕法，療效滿意馮海靈[21]用溫陽利水治療心力衰竭，60例患者治療組顯效15例,有效12例,無效3例,總有效率92.0%;對照組顯效10例,有效11例,無效9例,總有效率68.0%,兩組比較,差異有顯著性意義(P<0.05),治療組療效優于對照組. 組方中附子、黃芪益氣溫陽,澤瀉、茯苓等利水消腫,益母草活血祛瘀,葶藶子瀉肺平喘,臨床用于慢性心衰證屬心陽虛患者,療效滿意.
2.3專方專藥研究
郭林選[22]通過探討中藥針劑治療慢性心衰的臨床療效，觀察200例慢性心衰患者，治療組100例應用中藥生脈40毫升和丹紅20毫升稀釋后靜滴,14天為一療程;而對照組則采用西藥抗心衰常規治療.結果:治療組效果明顯優于單純西藥對照組,副作用少,病人易于耐受,心衰緩解率高、復發率低、生活質量提高、生命周期延長.結論:益氣養陰、活血化瘀針劑合用,能夠改變心衰之后的神經內分泌紊亂及心肌重構,從而達到改善心功能的目的. 龔乃鵑[23]觀察補陽還五湯加味對慢性心力衰竭的治療作用對照組(30例)進行西醫標準治療,治療組(30例)在西醫標準基礎上同時加服補陽還五湯加味.在治療前后對心功能狀況進行定.結果治療組在改善癥狀及提高心功能方面明顯優于對照組,其差異具有顯著性意義.結論：補陽還五湯加味聯合西藥治療慢性心力衰竭較單獨西醫常規治療療效明顯.鐘樂等[24]觀察強心通脈顆粒治療氣虛血瘀型慢性心衰的臨床療效方法 60例慢性心衰患者隨機分為兩組,一組為對照組30例,采用西醫常規治療;另一組為治療組30例,采用西醫常規治療加用強心通脈顆粒.觀察兩組患者的總體療效、心功能等變化.結果 治療組與對照組總有效率分別為86.7%與63.3%,兩組比較有顯著性差異(P＜0.01);心功能變化,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05).結論 強心通脈顆粒治療的慢性心衰患者心功能及癥狀改善明顯,療效確切,值得推廣.李紅[25]觀察參附注射液合瓜蔞皮注射液治療慢性心力衰竭療效.方法:將60例心功能為II、III、Ⅳ級的患者隨機分為治療組與對照組,對照組根據心力衰竭常規治療給藥,治療組在對照組的基礎上,根據中醫辯證加用參附注射液合瓜蔞皮注射液.結果:治療組在心功能分級、采色超聲動圖、生活質量等方面均優于對照組(P<0.05).結論:參附注射液合瓜蔞皮注射液治療心力衰竭有較好的療效.
汪濤 [26]觀察參麥注射液治療慢性心力衰竭的療效60例患者隨機分為治療組和對照組,對照組給予常規治療,治療組在常規治療基礎上加用參麥注射液,治療14 d,治療前后進行BNP和心臟彩超檢測.結果:兩組患者治療后BNP均下降( P<0.05)、LVEF均升高( P<0.05),但治療組改善的程度優于對照組( P<0.05).
王東海 董波[27]觀察益氣強心飲對慢性心力衰竭患者的臨床療效.[共選取56例,均在持原有西藥治療基礎上,其中中藥治療組29例給予益氣強心飲口服,8周后進行療效評價.結果中藥治療組在改善慢性心衰中醫證候、心功能等方面明顯優于對照組(P<0.05)
江秋玉 陳躍飛 白小娟[28] 將患者60例隨機分為治療組與對照組,均予西醫常規治療,治療組加服自擬心衰合劑;兩組均以2周為1療程.結果 CHF患者AngⅡ、NE與疾病嚴重程度密切相關,治療后兩組均較治療前顯著下降,組間比較無顯著差異.結論 自擬心衰合劑對CHF時神經體液因子過度激活有一定的干預作用.
黃永斌 趙斌 楊近仁[29]觀察參附、丹紅注射液聯用治療充血性心力衰竭的療效。選取96例充血性心力衰竭患者,隨機分為治療組42例,對照組54例。對照組采用強心、利尿、擴血管等常規抗心衰治療;治療組在常規抗心衰治療的基礎上,加用參附、丹紅注射液靜脈滴注,按心功能(NYHA)改善情況,判斷療效。結果:治療1個療程后,心功能改善(NYHA)治療組為100%,對照組為84%。1年后隨訪,治療組心功能良好,復發率12%,無死亡病例;對照組:復發率為65%,死亡6例。結論:在常規抗心衰治療充血性心力衰竭的同時,加用參附、丹紅注射液,可迅速改善心功能,提高救治成功率,遠期療效較好。
結語
近年來中醫藥治療CHF研究取得了豐碩成果，且報道較多，尤其是在控制癥狀、改善心功能、降低病死率等方面，療效顯著。然而，目前中醫對心力衰竭的研究缺乏統一的辨證標準以及客觀、系統、有效的臨床療效評價指標，而使研究結果難于推廣。其次，對中醫藥治療本病的機理研究仍處于較低水平，還需加強中醫對心衰治療標準化、客觀化、規范化的研究。因此，今后我們努力的方向是大規模、多中心、隨機、對照的臨床研究，運用循證醫學理論，真正促進中醫學發展。
