2021年中國(guó)TAVR臨床路徑在2020年專家共識(shí)的基礎(chǔ)上更新，歐美瓣膜病管理指南也相繼發(fā)布，TAVR在不同危險(xiǎn)分層患者中獲得替代外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Surgical aortic valve replacement，SAVR）的I類推薦，危險(xiǎn)分層逐漸被淡化，選擇TAVR還是SAVR，需要根據(jù)個(gè)體情況，由多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)和患者共同決策，我們更多地關(guān)注患者的年齡、人工瓣膜耐久性、解剖適應(yīng)程度和技術(shù)成熟度。對(duì)于無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄，新指南推薦更早期、更積極干預(yù)；既往指南僅推薦外科手術(shù)，而2021指南外科手術(shù)或TAVR均推薦。對(duì)手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)、老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者（≥75歲），也推薦TAVR術(shù)。年輕患者意味著需要更好的人工瓣膜耐久性，2021年發(fā)布的歐美瓣膜病管理指南推薦的最低年齡降低為65歲，當(dāng)然需要結(jié)合患者預(yù)期壽命、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和TAVR解剖適應(yīng)程度來(lái)選擇。一項(xiàng)8年的隨訪結(jié)果顯示TAVR瓣膜不劣于SAVR生物瓣膜，TAVR自膨脹瓣膜和TAVR球擴(kuò)瓣膜對(duì)比研究的5年隨訪結(jié)果顯示二者在生物瓣衰敗和嚴(yán)重瓣膜結(jié)構(gòu)損害發(fā)生率方面無(wú)顯著差別。但是，TAVR瓣膜缺乏超過(guò)10年的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。很大程度上，瓣膜耐久性決定著TAVR能用于多年輕的患者，而TAVR瓣膜的耐久性主要取決于三個(gè)方面。一是瓣膜設(shè)計(jì)與制作。TAVR瓣膜針對(duì)不同瓣葉材料（牛心包或豬心包），改進(jìn)處理方式，來(lái)達(dá)到延緩鈣化、增加耐久性的目的。此外，非生物材料的純聚合物心臟瓣膜也取得進(jìn)展，其中具有代表性的生物聚合物材料是LifePlolymer，較生物瓣膜更耐用，更好的抗血栓性能，可以通過(guò)外科或經(jīng)導(dǎo)管的方式植入，采用機(jī)械化生產(chǎn)，消除手工生產(chǎn)的不可控性，并降低生產(chǎn)成本。2019年美國(guó)食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了應(yīng)用LifePlolymer生物聚合物材料的Tira heart valves瓣膜平臺(tái)通過(guò)外科方式治療主動(dòng)脈瓣疾病進(jìn)行試驗(yàn)用器械豁免（Investigational device exemption，IDE）研究。另外還有應(yīng)用仿生材料的組織工程學(xué)瓣膜也在初期的探索階段。二是手術(shù)操作因素，包括TAVR瓣膜支架膨脹不全和瓣周漏。有研究表明，瓣膜支架膨脹不全導(dǎo)致瓣葉幾何應(yīng)力分布異常增高，從而加快瓣膜衰敗，而輕度以上的瓣周漏增加TAVR術(shù)后死亡率已被證實(shí)。因此，我們提倡高質(zhì)量地完成TAVR，在TAVR術(shù)中盡量減少或避免影響瓣膜耐久性的手術(shù)操作因素。三是術(shù)后抗栓策略。TAVR術(shù)后瓣膜相關(guān)亞臨床瓣葉血栓形成（subclinical leaflet thrombosis, SLT），在CT檢查時(shí)表現(xiàn)為低密度瓣葉增厚（hypo-attenuated leaflet thickening, HALT）和瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度下降（reduced leaflet motion, RLM），可最終導(dǎo)致跨瓣壓力階差增高，加快瓣膜衰敗，因此，TAVR術(shù)后需要進(jìn)行抗栓治療，但同時(shí)也要兼顧出血風(fēng)險(xiǎn)。從Popular-TAVI到GALILEO到ATLANTIS再到ENVISAGE-TAVI AF研究，為我們提示一個(gè)TAVR術(shù)后“簡(jiǎn)化抗栓”的思路，最終解讀還是要以個(gè)體化為最核心的解決方案。在這方面，針對(duì)中國(guó)人的數(shù)據(jù)缺乏。2021年中國(guó)各大瓣膜中心開始重視資源數(shù)據(jù)共享，多個(gè)多中心協(xié)作的瓣膜病課題和臨床研究啟動(dòng)，有望在將來(lái)獲得我們自己的臨床數(shù)據(jù)。二葉式主動(dòng)脈瓣（Bicuspidaorticvalve，BAV）和升主動(dòng)脈擴(kuò)張在中國(guó)，雖然總體BAV患病率與西方人群接近，但是，TAVR候選者中，BAV所占的比例卻較西方國(guó)家明顯高。中國(guó)術(shù)者在TAVR治療BAV病變方面的經(jīng)驗(yàn)是世界領(lǐng)先的，我們創(chuàng)新的小球囊擴(kuò)張策略、系列球囊擴(kuò)張方案等技術(shù)保證了手術(shù)成功率，并進(jìn)一步減少術(shù)后永久起搏器植入率。因此，由筆者團(tuán)隊(duì)起草，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì)領(lǐng)銜共同編寫的《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》早在2015年就已經(jīng)將BAV-AS列為相對(duì)適應(yīng)癥，此后，越來(lái)越多的中國(guó)證據(jù)推進(jìn)了BAV在2020年第二版共識(shí)中的更新（BAV適應(yīng)征：極高危者無(wú)年齡要求，其他患者≥70歲，由有經(jīng)驗(yàn)中心或團(tuán)隊(duì)完成）。2021年新發(fā)布的中國(guó)TAVR臨床路徑也延用了相關(guān)建議。
另一方面，40%的BAV患者合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張（升主動(dòng)脈直徑≥40mm），歐美瓣膜病管理指南推薦BAV病變合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張直徑≥45mm者同期行SAVR和升主動(dòng)脈修復(fù)（IIa類）。但是，需要注意到的是，我們并沒(méi)有BAV合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張患者行TAVR術(shù)后升主動(dòng)脈事件率會(huì)增加的直接證據(jù)。根據(jù)我國(guó)華西醫(yī)院陳茂教授團(tuán)隊(duì)1年的短期隨訪數(shù)據(jù)來(lái)看，無(wú)論是二葉瓣還是三葉瓣，TAVR術(shù)后升主動(dòng)脈擴(kuò)張較術(shù)前都沒(méi)有進(jìn)展。對(duì)于外科手術(shù)高危的患者，TAVR未嘗不是一個(gè)更好的選擇，當(dāng)然，TAVR術(shù)中需要警惕升主動(dòng)脈并發(fā)癥，術(shù)后升主動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)需要更長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)來(lái)明確。冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)和冠脈通路保留冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)往往成為患者無(wú)法接受TAVR手術(shù)的主要原因之一，也是TAVR術(shù)中的一大挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)外術(shù)者嘗試BASILICA和煙囪支架技術(shù)來(lái)解決這一難題，近兩年取得了不錯(cuò)的短期和中期隨訪結(jié)果。2021年，筆者團(tuán)隊(duì)成功完成了3例TAVR術(shù)中煙囪支架，患者隨訪至今效果良好。但是，這些技術(shù)仍然存在局限。BASILICA技術(shù)操作難度較高，術(shù)中循環(huán)崩潰和卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，也許循環(huán)輔助裝置和腦保護(hù)裝置有助于減少風(fēng)險(xiǎn)。煙囪支架技術(shù)實(shí)施后，幾乎不可能再實(shí)施冠脈介入，其遠(yuǎn)期冠脈事件發(fā)生率尚未可知，并且，對(duì)于竇小、瓣葉鈣化或增厚非常明顯者，煙囪支架也存在一定的失敗率。TAVR術(shù)后由于人工瓣架和自體瓣膜的阻擋，再次冠脈介入困難，為保留術(shù)后冠脈通路，術(shù)者們通過(guò)釋放瓣膜時(shí)適當(dāng)增加植入深度，使人工瓣膜竇部和自體瓣膜竇部對(duì)齊等方式來(lái)減少人工瓣膜“sealing”部分對(duì)冠脈通路的阻擋。從瓣膜設(shè)計(jì)的角度，減少人工瓣膜瓣環(huán)上方的金屬結(jié)構(gòu)成分有利于保留冠脈通路。目前臨床常用的兩類瓣膜在這方面，相較于自膨脹大支架瓣膜，短瓣架的球擴(kuò)式瓣膜似乎有優(yōu)勢(shì)，二者都在迭代產(chǎn)品中盡量增大瓣環(huán)上方瓣架的孔隙“cell”直徑來(lái)達(dá)到這一目的。主動(dòng)脈瓣返流（Aortic regurgitation，AR）基于筆者中心心超數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)，中國(guó)主動(dòng)脈瓣疾病患者中AR也更為常見(jiàn)，對(duì)于AR-TAVR，國(guó)內(nèi)外各大指南和專家共識(shí)均沒(méi)有做出明確推薦，只是提及在無(wú)法進(jìn)行SAVR時(shí)，對(duì)經(jīng)過(guò)解剖評(píng)估的重度AR患者可以考慮在成熟中心進(jìn)行嘗試。畢竟，在治療單純自體瓣膜重度AR的患者中，TAVR技術(shù)并不成熟，因瓣環(huán)和左室流出道擴(kuò)張、缺乏鈣化狹窄的瓣上錨定區(qū)域以及舒張期強(qiáng)大的血流沖擊力度，使得TAVR瓣膜錨定異常困難。相較于治療AS，TAVR在治療AR時(shí)有著更低的手術(shù)成功率、更高的瓣中瓣植入率、更多的瓣周漏和更高的30天死亡率。經(jīng)股動(dòng)脈TAVR瓣膜在AR患者中的整體手術(shù)成功率僅70%左右，其中具有可回收功能的二代瓣較一代瓣的成功率有明顯增加，可達(dá)80%左右，但都只能在嚴(yán)格篩選的解剖合適的患者中應(yīng)用，并且是“off-label”的使用。筆者團(tuán)隊(duì)在2021年完成經(jīng)股動(dòng)脈自膨脹瓣膜AR-TAVR共43例，單瓣手術(shù)成功率83.3%，其中1例轉(zhuǎn)外科，無(wú)死亡。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前通過(guò)CT測(cè)量主動(dòng)脈根部各平面數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估瓣膜錨定的可能性，術(shù)中釋放瓣膜起始稍低位，釋放過(guò)程快速起搏和控制呼吸，以及使用有可回收功能的瓣膜有助于提高手術(shù)成功率。擁有AR適應(yīng)征的TAVR瓣膜極少，主要包括JenaValve和J-Valve，此類瓣膜不再依靠瓣環(huán)及瓣上結(jié)構(gòu)定位，而是利用“定位件”來(lái)依據(jù)瓣膜定位，明顯減少了瓣膜移位，手術(shù)成功率提高到90%以上。
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