肥厚型心肌病（HCM）是編碼心肌肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白基因突變所致的常染色體顯性遺傳疾病，通常以不對稱的左和/或右心室肥厚、心室容積變小、左心室充盈受阻和舒張期順應(yīng)性下降為特征，具有明顯的遺傳性和臨床特異性[1]。其心電圖多存在異常，表現(xiàn)為左心室高電壓、異常Q波、ST段抬高或壓低、巨大倒置T波等特點(diǎn)[2-3]。心電圖是一種簡單有效經(jīng)濟(jì)的無創(chuàng)性方法，隨著心臟磁共振等影像學(xué)技術(shù)的普遍采用，肥厚部位與心電圖的相關(guān)性研究越來越精準(zhǔn)。本研究通過嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出單純的HCM患者，精確分析HCM不同肥厚部位的心電圖特征，初步探討不同類型的HCM心電圖診斷流程。
收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年9月至2017年9月住院期間診斷為HCM患者272例，經(jīng)嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)后69例納入研究，男36例、女33例，平均年齡（60.70±10.48）歲。69例患者均行超聲心動圖和心血管雙源CT檢查雙重確診，其中7例同時行心臟磁共振檢查，三者診斷符合才納入研究中。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會制定的HCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：成人中任何影像學(xué)證實（超聲心動圖、心臟磁共振、心血管雙源CT）的在1個或多個左心室心肌節(jié)段的室壁厚度≥15 mm（或其一級親屬的室壁厚度≥13 mm），且排除引發(fā)心肌肥厚的其他原因。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟器械植入者［起搏器、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步治療除顫器（CRT-D）等］、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（心血管雙源CT提示冠狀動脈至少1支主要分支管腔直徑狹窄>50%）、高血壓、主動脈瓣狹窄、運(yùn)動員心肌肥厚、心肌淀粉樣變、室間隔心肌切除術(shù)、室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)、射頻消融術(shù)、先天性心臟病及其他疾病繼發(fā)心肌肥厚。本研究共收集272例患者，按順序排除無超聲心動圖或心血管雙源CT或心臟磁共振45例、心電圖資料不全47例、植入起搏器或ICD/CRT-D 15例、行射頻消融術(shù)或化學(xué)消融術(shù)或室間隔切除術(shù)17例、高血壓和/或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病79例，最終共納入69例HCM患者（圖1）。所有患者簽署知情同意書，該研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。
注：ICD=植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器根據(jù)肥厚部位分為心尖肥厚組與非心尖肥厚組。其中心尖肥厚組分為Ⅰ組（單純心尖型，僅心尖肥厚）和Ⅱ組（心尖混合型，心尖合并室間隔或其他部位肥），非心尖肥厚組分為Ⅲ組（單純室間隔型，僅室間隔肥厚）和Ⅳ組（室間隔混合型，室間隔合并除心尖外肥厚）。包括患者年齡、性別、體重、臨床癥狀和體征、既往史、HCM家族史、左心室流出道梗阻、是否應(yīng)用β受體阻滯劑、心電圖、心血管雙源CT、心臟磁共振等結(jié)果。患者于安靜仰臥位行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，通過馬奎特心電圖通用系統(tǒng)（marquette universal system of electrocardiography，MUSE）進(jìn)行心電圖數(shù)據(jù)分析，由2名經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行校正。包括心率、QRS時限、校正的QT間期（QTc間期）、所有12導(dǎo)聯(lián)P波、S波振幅；Q波、R波、T波時限和振幅；ST段抬高或壓低的振幅。QTc間期是按心率校正的QT間期公式，QTc間期延長為男性>450 ms、女性>470 ms。病理性Q波定義為相鄰2個導(dǎo)聯(lián)Q波振幅>0.3 mV或>同一導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/4，除外aVR導(dǎo)聯(lián)。QRS切跡（Notched QRS波）包括R′波、S波切跡、R波切跡、多個R′波、QRS波碎裂等，且排除束支傳導(dǎo)阻滯[5-6]。T波倒置為相鄰2個導(dǎo)聯(lián)T波振幅>0.1 mV，除外aVR導(dǎo)聯(lián)。T波倒置的振幅>1.0 mV為巨大倒置T波。Sokolow電壓指數(shù)為RV5+SV1，男性RV5+SV1>4.0 mV、女性RV5+SV1>3.5 mV為左心室高電壓。
采用中文版SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以Mean±SD表示，采用單因素方差分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。69例HCM患者臨床基本資料（年齡、性別、體重、臨床癥狀和體征、既往史、HCM家族史、左心室流出道梗阻、是否應(yīng)用β受體阻滯劑）4組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
心率，Ⅲ組平均心率最快。Ⅰ組平均心率為（66.1±7.6）次/min，Ⅱ組平均心率為（68.1±7.9）次/min，Ⅲ組平均心率為（81.1±19.0）次/min，Ⅳ組平均心率為（70.5±16.2）次/min。平均心率Ⅲ組較Ⅱ、Ⅳ組快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
QRS波電軸，多在正常范圍（-30°~+90°）。QRS波電軸平均值為Ⅰ組31.7°、Ⅱ組38.2°、Ⅲ組35.7°、Ⅳ組24.9°。QRS波電軸異常比例為Ⅰ組1例（11.1%）、Ⅱ組2例（11.1%）、Ⅲ組3例（21.4%）、Ⅳ組4例（14.3%）。4組間QRS波電軸異常比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
病理性Q波（深而不寬），Ⅳ組病理性Q波最常見，多見于V5、V6導(dǎo)聯(lián)（38.5%），Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)（30.8%）和Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)（46.2%）。Ⅰ組未見病理性Q波。左心室高電壓，Ⅱ組Sokolow電壓指數(shù)最大，左心室高電壓發(fā)生率最高（72.2%）。QRS波切跡，Ⅰ組未見QRS波切跡（表2）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組均可見QRS波切跡，常見于Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)（圖2）。R波振幅，Ⅱ組R波振幅最大，主要表現(xiàn)在V3~V6導(dǎo)聯(lián)，以V4導(dǎo)聯(lián)為軸心（表2）。Ⅱ組R波時限最寬。
圖2 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組患者中QRS波切跡在12導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的比例QTc間期，Ⅲ組平均QTc間期最長，易出現(xiàn)QTc間期延長（表3）。
T波，倒置的T波或巨大倒置T波更容易出現(xiàn)在心尖肥厚組，包括Ⅰ組和Ⅱ組，主要分布在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)（33.3%和66.7%）和V3~V6導(dǎo)聯(lián)（73.3%和86.7%），以V4導(dǎo)聯(lián)為軸心。Ⅲ、Ⅳ組在V3~V6導(dǎo)聯(lián)T波低平（表3）。
HCM是一種編碼心肌肌小節(jié)基因發(fā)生突變的常染色體顯性遺傳疾病，臨床表現(xiàn)并不特異，部分患者早期并無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。心電圖往往在HCM患者的早期就已經(jīng)出現(xiàn)異常，是懷疑HCM的患者初診時最基本和最直接的手段，特別是對有HCM先證者的直系親屬的初步檢查和大規(guī)模的臨床篩查起到重要作用[7]。心電圖對于AHCM的早期識別和診斷意義明確，臨床上被廣泛采納應(yīng)用，但是對其他類型的HCM的診斷價值尚不明確。本文通過超聲心動圖、心血管雙源CT和心臟磁共振3種影像學(xué)手段綜合評估各節(jié)段心室壁厚度、心室形態(tài)學(xué)等特征，精準(zhǔn)分析和研究HCM不同肥厚部位的心電圖特征，初步探討不同類型的HCM心電圖診斷流程（圖3）。圖3 不同類型的肥厚型心肌病心電圖診斷流程
不管是單純心尖型還是心尖混合型，只要有AHCM，心電圖上常出現(xiàn)倒置的T波，這種心電圖現(xiàn)象已經(jīng)廣為人知，倒置的T波多分布在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)和V3~V6導(dǎo)聯(lián)，以TV4為軸心[8]。本研究中心尖肥厚型心肌病（AHCM）的平均年齡較低、心電圖多有巨大倒置T波（GNT）和左心室高電壓，這與劉璇等[9]關(guān)于心尖肥厚型心肌病與典型肥厚型心肌病比較的結(jié)果一致。倒置T波形成的機(jī)制尚未闡明，目前考慮與以下幾方面原因相關(guān)[10]：一是心尖部心肌細(xì)胞異常肥厚且排列紊亂，心內(nèi)膜面至心外膜面的動作電位時限明顯延長，心肌復(fù)極化順序反轉(zhuǎn)形成倒置T波；二是心室肌壁間小冠狀動脈管壁增厚和管腔狹窄導(dǎo)致冠狀動脈在舒張時儲備受損，肥厚的室壁導(dǎo)致心室充盈壓增高，這些因素引起心尖部心內(nèi)膜缺血、缺氧參與倒置T波形成。心尖混合型除了巨大倒置T波，還易出現(xiàn)左心室高電壓、QRS波切跡，多分布在Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，而AHCM卻未發(fā)現(xiàn)QRS波切跡。許多研究發(fā)現(xiàn)QRS波切跡與心肌纖維化或瘢痕改變密切相關(guān)，可出現(xiàn)在冠心病、急性心肌梗死等缺血性心肌病中，也可出現(xiàn)在擴(kuò)張型心肌病、HCM等非缺血性心肌病中[11-12]。心肌纖維化及瘢痕可引起局部心肌除極電活動異常和除極方向的改變，面向局部纖維化或瘢痕的心肌組織上記錄到多相R波或S波切跡，從而在心電圖上表現(xiàn)為QRS波切跡。QRS波切跡與HCM的心肌細(xì)胞肥大、排序紊亂、纖維化導(dǎo)致心室內(nèi)電活動不同步有關(guān)，可以作為HCM的心肌纖維化標(biāo)志[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)AHCM的心電圖如果出現(xiàn)QRS波切跡，其為心尖混合型可能性大。QRS波切跡可以作為心尖混合型與單純心尖型相區(qū)分的心電圖鑒別要點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)單純室間隔型的QTc間期平均值為4組中最長，且單純室間隔型中部分患者存在QTc間期延長，QTc間期延長可能提示為室間隔肥厚型心肌病。HCM患者中部分存在QTc間期的延長，不同肥厚部位的心肌肥厚程度、心肌纖維化、梗阻等可能影響QTc間期的長短。QTc間期延長是遺傳性長QT綜合征、藥物誘發(fā)的QT間期延長等潛在的致心律失常因子[15-17]。HCM患者中可能共存遺傳突變的長QT綜合征基因，這將導(dǎo)致QT間期更容易延長和繼發(fā)心律失常及心臟性猝死。Gray等[18]研究表明QTc間期延長是HCM患者是否植入ICD的臨床預(yù)測因子。由于單純室間隔肥厚的HCM患者出現(xiàn)QTc間期延長的比例高，這類患者可能需要更加積極QTc間期的日程監(jiān)測，規(guī)避其他可能引起QTc間期延長的繼發(fā)因素，預(yù)防猝死發(fā)生。室間隔混合型易在左胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而不寬的病理性Q波，多分布在Ⅰ、aVL、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)和V5、V6導(dǎo)聯(lián)，且V3~V6導(dǎo)聯(lián)T波通常低平。本研究中室間隔混合型病理性Q波最為常見，而心尖肥厚型等其他類型不易出現(xiàn)病理性Q波。病理性Q波的產(chǎn)生可能與透壁心肌纖維化減少局部電活動以及室間隔或游離壁的非對稱性肥厚改變初始QRS波向量的方向有關(guān)[19]。目前研究表明，20%~50%HCM的患者在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深且窄的病理性Q波，伴相同導(dǎo)聯(lián)的直立T波[20-21]。因心室除極先從室間隔中1/3處開始，而AHCM的肥厚部位多在心室壁下1/3處，故AHCM的病理性Q波很少見。病理性Q波常于心肌梗死出現(xiàn)，當(dāng)心電圖出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)病理性Q波但患者無確切心肌梗死病史時，需考慮室間隔混合型HCM的可能。應(yīng)積極行相關(guān)檢查以鑒別，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療。本研究提示HCM出現(xiàn)單純左胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置可能提示AHCM；合并有左心室高電壓和下壁導(dǎo)聯(lián)的QRS波切跡，可能提示心尖混合型。如果沒有上述特征，QTc延長可能提示單純室間隔型；如果合并左胸前導(dǎo)聯(lián)、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)或者下壁導(dǎo)聯(lián)深而不寬的病理性Q波，可能提示室間隔混合型。不同肥厚部位HCM的心電圖各有特征，是預(yù)測HCM類型的有力手段，對于臨床建立不同類型的HCM心電圖診斷流程有很大的幫助。本研究存在一定局限性。首先，樣本量偏小，單中心研究，可能存在選擇偏倚。其次，一些特殊肥厚類型HCM的患者可能重疊存在于4組之間，不易被分組[22]。第三，部分HCM患者的心電圖在病程發(fā)展中存在演變。本研究旨在通過單中心小樣本研究初步探討不同類型的HCM心電圖診斷流程，以后還需多中心更大樣本的研究詳細(xì)制定心電圖的診斷策略。中英文摘要、參考文獻(xiàn) 略
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