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“邊讀書,邊臨證”有感之四——解表法治療里證(賴海標)

中醫治病之法有“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法,汗法是八法之一。八法中的“汗”法是廣義的,相當于現今的“解表法”。“解表法”中又有多種形式,如發汗(狹義)、宣肺、散風、解肌、透邪等。無論風寒風熱表證均須解表。風寒表證,須用辛溫解表法,是真正意義上的發汗,如《傷寒論》中的麻黃湯桂枝湯;風熱表證,亦須解表,但不是真正意義上的發汗,而是采取宣肺透邪的方法,如溫病初起病在衛分的辛涼解表劑如銀翹散桑菊飲之類。

解表法除治療表證以外,在治療里證方面也常建殊功。分述如下:

1.解表以治內飲:

小青龍湯證。小青龍湯治療“傷寒表不解,心下有水氣”之外寒內飲證,“傷寒表不解”是因,“心下有水氣”是果,也是主要病變之所在。因此治療上用干姜細辛半夏等溫陽化飲之外,用麻黃桂枝、芍藥解表也很重要。

2.解表以治里熱:

大青龍湯證。《傷寒論》38條:“太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。”大青龍湯證為風寒束表,衛陽被遏,里熱內熾所致。其中“不汗出”是因,里熱所致的“煩躁”是果。因此治療以發汗解表,兼清郁熱為主。方中用麻黃桂枝生姜辛溫解表以散風寒,能使內熱隨表解而外泄。表不解,陽遏不除,里熱就難于消解。

3.解表以利尿:

《名醫類案》記載朱丹溪一病案:“一人小便不通,醫用利藥益甚,脈右寸頗弦滑。此積痰在肺,肺為上焦,膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞,如滴水之器,必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之,病如失。”清·張志聰亦云:“如小便不利者,用麻黃、杏子配八正散,內加二味,其應如響。蓋外竅通而內竅通,上竅通而下竅即利矣。”京城名醫趙紹琴教授最擅以宣肺展氣法治療下焦諸病。曾治一尿潴留患者,僅用蘇葉、防風杏仁三味,服之即愈,此與前張氏用藥相同。又如上世紀80年代初,有友人僑居美國,其妻產后尿潴留,住院治療數周不見效,遂電話求治于趙老。趙老囑用蘇葉適量,輕煎代茶,飲不拘時。患者依法飲服,數日即愈。

4.解表以平喘:

如麻杏甘石湯證。《傷寒論》63條:“發汗后,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”162條:“下后,不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。”麻杏甘石湯證可以說是太陽陽明合病,因外邪未解,邪從陽化熱,里熱漸熾而邪熱犯肺,肺失宣降而喘。用石膏清泄里熱之時,用麻黃宣肺解表引邪外出。表不解則肺氣失宣,肺難肅降;表不解則里熱不除,邪無去路。故表解肺氣可宣,里熱可泄。

5.解表以通腑:

防風通圣散證。防風通圣散金元四大家之首劉河間名方,為表里雙解劑,具有解表攻里、發汗解表、疏風退熱之功效,主治表里俱實證。方中用防風麻黃荊芥薄荷等藥解表,表氣一開,則助力大黃芒硝等通腑泄熱蕩滌之藥,清泄體內食積濕熱、瘀毒等病邪。黃煌教授擅用防風通圣散,用之治療體質較壯,表里俱實之人,如頭面部癤腫、急性結膜炎肥胖癥、習慣性便秘痔瘡等,屬風熱壅盛,表里俱實者,臨床療效卓著。

6.解表以散結:

麻黃號稱解表圣藥,可溫通陽氣、破癥散結。《神農本草經》載麻黃“破癥堅積聚”。清·徐靈胎的《神農本草經百種錄》認為麻黃“能深入積痰凝血中,凡藥力不到之處,此能無微不利也”。清·王洪緒《外科全生集》中的名方——陽和湯,“治流痰及一切陰疽”,方中的麻黃即起“破癥堅積聚”之作用。陽和湯,采用麻黃熟地鹿角膠肉桂、白芥子干姜炭、甘草相配伍, 治療陰疽、痰核、流注結塊等證, 王氏認為陰疽是氣血兩虛、 毒痰凝結而致。治之大法, 用大劑熟地鹿角膠峻補氣血,但非麻黃不能開腠理,非肉桂炮姜不能解其寒凝,此三味雖酷暑不可缺也。麻黃辛微苦,性溫,在陽和湯中起溫陽通經散結的作用。腠理一開,寒凝一解,氣血乃行,毒亦隨之消矣。

現錄當代著名中醫學家趙守真解表以通腑的醫案與大家分享:

《治驗回憶錄》失表壞證:

農民謝荊生,年二十五歲。先病感冒未解,尋又大便不利多日,但腹不痛不脹。諸醫偏聽主訴之言,皆斤斤于里證是務,頻用大小承氣湯大黃用之半斤,芒硝達乎四兩,且有投備急丸者。愈下而愈不通,病則日加劇矣。病家懼,因征及余。診脈浮而略弦,問答不亂,聲音正常。據云:口苦脅痛,多日未食,最苦者兩便不通耳。細詢左右,則謂:“患者日有寒熱,寒時欲加被,熱則呼去之,兩月來未曾一見汗。頭身時痛,常聞呻吟,是外邪尚未盡耶?”吾聞之恍然有悟。是病始由外感未解而便閉,屢下未行。乃因正氣足以驅邪,邪不內陷,尚有外出之勢,故下愈頻而氣愈閉,便愈不通,此由邪正之相持也。如醫者果能縝密審辨,不難見病知源。從其腹不脹不痛,即知內無燥結,況發熱惡寒之表證始終存在,豈可舍表以言里。假使因誤下而表邪內陷,仍不免于結胸,或釀成其它之變證,為害曷可勝言。幸其人體力健,抗力強,茍免如此。今當依據現有病情,猶以發汗解表為急,表去則里未有不和者。證見脈弦口苦,胸脅滿脹。病屬少陽,當用柴胡和解;頭身疼痛,寒熱無汗,病屬太陽,又宜防、桂解表。因擬柴胡桂枝湯防風。服后溫復汗出,病證顯然減輕。再劑兩便通行,是即外疏通內暢遂之義。遂爾進食起行,略事培補,日漸復元。

傷寒論》用約三分之一的篇幅詳述太陽病,共178條,遠遠多于其他五經病的論述,其用意不僅為太陽表證論治,亦為六經立法也。

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