溫膽湯最早出自唐代孫思邈《備急千金要方》,由半夏、枳實、陳皮、竹茹、甘草、生姜組成,宋代陳無擇在《三因極一病證方論》內又加入茯苓、大棗,而減生姜之量。全方具有清膽和胃、理氣化痰之功,主治膽胃不和、痰熱內擾引起的虛煩不眠,驚悸不寧,嘔吐呃逆,癲癇等病癥。筆者根據小兒脾常不足、肝常有余的生理特點,在辨證基礎上,以溫膽湯化裁治療小兒疑難雜證,常獲良效。茲舉案例如下。
1 典型病例 遺尿案例
患兒,男,12 歲,2004 年 8 月 3 日初診。3 年前患兒受驚嚇后出現遺尿,每周 2～3 次,眠中夢多,面色萎黃,胃納不佳,小便短黃,舌尖紅,苔薄白,脈細。此為心膽不和之遺尿,治宜清膽寧神。方選溫膽湯加味：枳實 9 g,竹茹 9 g,陳皮 6 g,法半夏 6 g,茯苓 12 g,甘草 6 g,生姜 2 片,益智仁 12 g,石菖蒲 9 g,炙遠志 6 g,丹參 9 g。每日 1 劑,水煎服。服 7 劑后,遺尿每周偶有 1 次,睡眠質量改善,面色轉潤,胃納增。守方繼服 5 劑,諸癥漸除。
按：該患兒因受驚嚇而致病,驚嚇與心有關,心主神明,“心者,君主之官,神明出焉”。《素問·靈蘭秘典論篇》說：“膽者,中正之官,決斷出焉。”膽主決斷與心主神明密切相關,二者相輔相成,相互為用,故以溫膽湯清膽寧神,伍以益智仁固精縮尿；石菖蒲、遠志祛痰開竅、寧心安神；因本病病程長,“久病多瘀”,故加丹參以活血化瘀,兼能養血安神。藥證相符,而收桴鼓之效。
咳嗽
患兒,女,4 歲,因“咳嗽 10 余日”于 2006 年 6 月 8 日初診。發病以來,咳嗽,咯痰不爽,痰色黃且黏稠,夜間咳重,夜眠欠安,胃納不佳,口臭,大便干,小便調,口唇紅,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。證屬痰熱咳嗽。以溫膽湯加減：炒黃芩6 g,京半夏6 g,陳皮 6 g,茯苓 9 g,枳實 6 g,竹茹 9 g,桔梗 9 g,蛤殼 9 g,膽南星 4 g,神曲 9 g,甘草 4 g。3 劑,水煎服,每日 1 劑。
二診：服上方后咳嗽明顯減少,痰易咯出,大便通暢,舌淡紅,苔薄黃。前方去膽南星、蛤殼,加炙枇杷葉 9 g、魚腥草 9 g,繼服 2 劑后咳嗽消失,諸癥皆平。
按：小兒脾常不足,飲食不節,易生痰濕；肝常有余,易化火傷津成痰。痰熱互結,阻于氣道,肺失清肅,故咳嗽、痰黃黏稠。治以清熱化痰。溫膽湯中二陳湯健脾化痰；黃芩味苦,性寒,入肺、膽經,長于清肺瀉肝膽之火；桔梗開宣肺氣；伍用竹茹、枳實、膽南星、蛤殼以清熱化痰、理氣寬胸。痰消熱解,肺氣得以宣降,則咳嗽漸愈。
1.3 夜驚案例
患兒,女,2 歲,2007 年 4 月 9 日初診。家長訴其半月前因受驚嚇,出現入睡困難,眠中欠安,喉中有痰,易驚醒,醒后哭鬧,呈驚恐狀,精神疲倦,面色萎黃,納少,肌肉松軟,舌淡紅,苔黃膩,指紋淡紫,隱于風關。證屬痰熱內擾,心神失養。
以溫膽湯加味：茯苓 6 g,陳皮 6 g,法半夏 4 g,竹茹 9 g,枳殼6 g,浮小麥 9 g,薺菜花 6 g,燈心草 6 g,鉤藤 6 g,甘草 4 g。
3 劑,水煎,少量頻服,每日 1 劑。
二診：家長訴服藥 2 劑后睡眠明顯改善,眠中偶有驚惕,再服 1 劑后即能安靜入睡,喉中無痰聲,精神狀態好轉,納增,但面色仍欠潤。原方去燈心草、鉤藤,加蘭花參 6 g、雞內金4 g以健脾助運,善后調理。
按：小兒雖心常有余,但神氣怯弱,驚則氣亂；患兒脾虛氣弱,從而聚濕生痰,痰郁化熱,擾亂心神,導致夜驚。故以溫膽湯加浮小麥化痰和胃、寧心安神；薺菜花具有清熱除濕、平肝除煩之功,常用于小兒夜臥不安、煩躁、性怪等癥；鉤藤配伍燈心草是針對小兒心肝有余之生理特點,功能平肝清心安神。全方組方藥味清淡,小兒易于接受,捷效。
1.4 抽動癥案例
患兒,男,13 歲,2009 年 10 月 10 日初診。近 4 月來患兒常有面部肌肉抽動、清嗓、眨眼、吸鼻,注意力不能集中,緊張時癥狀加重,郁郁寡歡,夜眠欠安,夢多,納少,二便尚調。曾在某西醫院診為“多發性抽動癥”,但家長不愿服西藥,求助于中醫。查：面色萎黃,神疲,舌尖紅,苔白膩,脈弦。證屬脾虛肝旺,風動痰擾；治以健脾平肝、熄風化痰。以溫膽湯加味：茯苓 12 g,陳皮 6 g,枳實 9 g,法半夏 6 g,竹茹 12 g,全蝎 4 g,僵蠶 9 g,山豆根 6 g,浙貝母 6 g,黃連 4 g,石菖蒲 9 g,山土瓜 9 g,炙甘草 6 g。7 劑,水煎服,每日 1 劑。
二診：面部抽動、清嗓、眨眼等減輕,精神情緒改善,胃納增。原方去全蝎、山豆根、黃連,加蘭花參 12 g、牡蠣 20 g、浮小麥 20 g、小棗 9 g,調理 1 月諸癥告平,隨訪半年未見復發。
按：本例患兒肝郁氣結,脾胃不健,肝氣橫逆犯脾,脾失健運則聚濕成痰；肝疏泄失常,肝風內動而致本病。以溫膽湯為主健脾化痰；山土瓜功能健脾利濕、清肝利膽；全蝎、僵蠶祛 風平肝；山豆根、浙貝母祛痰利咽；其舌尖紅為心經有熱之象,故加黃連、石菖蒲清心化痰安神。全方配伍,使脾健痰化,肝氣條達,癥狀得到改善。復診則去有毒之全蝎,味苦之黃連、山豆根,加用蘭花參、浮小麥、小棗、牡蠣以健脾養心平肝,以標本兼治,終獲良效。
2 小結
溫膽湯乃經典名方,組方精煉,以立意深、易變通為其獨到之處。方中以半夏為君,燥濕化痰、降逆和胃。以竹茹為臣,清熱化痰、除煩止嘔；枳實行氣消痰,使痰隨氣下。佐以陳皮運脾理氣、燥濕化痰；茯苓健脾滲濕,脾運得健則斷生痰之源,且有寧心安神之效。使以甘草、生姜、大棗益脾和胃而協調諸藥。綜合全方,化痰而不過燥,除熱而不過寒,使痰熱得化,膽熱得清,胃氣和降。方名溫膽者,羅東逸謂之“和即溫也,溫之者,實涼之也”。本方應用范疇較廣,只要病機不離“痰熱”二字,證屬膽胃不和,痰熱內擾,均可在本方基礎上加減運用。
