作者：徐硯通（天津中醫藥大學、天津國際生物醫藥聯合研究院）
編輯：春雪
摘要：方劑配伍作為中藥復方的組成原則，是解析中藥復方規律性的關鍵。
藥復方是中醫臨床藥物治療的主要手段，遵循中醫“理法方藥”理論確立，按照“君臣佐使”結構組成，形式上表現為藥物組合，內涵上反映了中醫藥理論。方劑配伍作為中藥復方的組成原則，是解析中藥復方內在規律的關鍵。本文立足中藥復方與生物機體相互作用過程，從中藥復方化學、藥物代謝動力學和藥物效應動力學 3方面探討方劑配伍的現代科學內涵，為理解方劑配伍增效/減毒作用機制和推動中藥復方現代科學研究提供參考。
1 方劑配伍的化學內涵
1.1 中藥復方化學成分研究是解析方劑配伍現代科學內涵的前提基礎
中藥復方化學成分研究是解析中藥復方與生物機體相互作用的前提基礎。中藥復方化學成分研究的常見方式包括單味藥研究和全方研究。單味藥作為復方組成單位，其化學成分研究是分析復方化學成分的基礎，至今對近千種單味中藥化學成分已進行了研究，典型代表如丹參、黃連和麻黃等，這為解析復方化學成分積累了豐富的基礎數據。中藥復方包含多味中藥，是臨床療效的直接載體，為了解析全方化學成分，不斷有新的研究方案提出，包括中成藥系統分析三元論設計、中藥復方有效部分研究、中藥組分配伍研究、中藥復方化學物質組學說和中藥復方藥效物質“組合篩選”學說等，盡管如此，現階段中藥復方化學成分研究依然是一項具有挑戰性的工作?？傮w而言，化學成分明確是解析方劑配伍工作的前提基礎，是考察中藥復方化學反應、藥物代謝和藥效機制的前提，但由于中藥復方化學成分高度復雜，全面分離和確定其中化學成分需要更多研究工作的積累。
1.2 中藥配伍引起的化學變化屬方劑配伍的化學內涵
中藥復方包含多味藥物，在煎煮過程中有可能發生反應，其中的變化類型可概括為：
?。?）量變，指配伍前后化學成分的數量發生改變，如配伍后有些化學成分溶出量增加或減少，包括藥效成分和毒性成分，如麻杏石甘湯研究證實配伍引起藥效成分麻黃堿、苦杏仁苷和甘草酸的溶出量改變，龍膽瀉肝湯配伍改變了毒性成分馬兜鈴酸 A 的溶出量。
?。?） 質變，指配伍后產生了新化學成分和/或有些成分消失，如桂枝湯配伍后產生了新成分去苯甲酰基芍藥苷元，來源于白芍中的芍藥苷水解去糖去苯甲酰基后的產物。這些研究證實，方劑配伍能夠改變復方化學成分，是方劑配伍實現增效/減毒作用的化學物質基礎，是方劑配伍化學內涵的體現。雖然依據理論推測，不是所有中藥復方在煎煮過程中都會發生化學反應，但中藥配伍引起的化學反應屬于中藥復方化學研究的特色內容，是揭示方劑配伍化學內涵的關鍵內容。現階段這方面研究工作尚不多見，有待進一步加強和發展。
1.3 研究難點分析
中藥復方包含多味中藥，其中化學成分種類多樣，在煎煮過程中可能發生的化學反應多變；基于現有化學分析技術，實現中藥復方全化學成分分析尚存在困難，因此難于確定方劑配伍后發生的化學成分改變。盡管如此，由于藥物發生化學反應受化合物自身特性和反應條件決定，可以采用化學反應規律對其中某些配伍藥物反應進行預測，如酸堿藥對配伍反應改變復方化學成分研究屬于這方面的探索范例?？傮w而言，為了解析方劑配伍引起的化學成分改變，一方面需要提高中藥化學成分認識，通過化合物的化學性質預測方劑配伍體系中可能存在的化學反應；另一方面大力發展化學分析技術，力圖全面反映中藥復方的化學成分改變。
2 方劑配伍的藥物代謝動力學內涵
2.1 方劑配伍能夠改變藥物的代謝動力學行為
藥物代謝動力學研究機體對藥物的處置過程。機體處置單個化合物有其自身規律性，但中藥配伍后眾多化合物同時進入機體會改變某些化合物的代謝行為，這是方劑配伍藥物代謝動力學內涵的體現。配伍常見形式包括中藥復方、藥對和單體成分，如復方活絡效靈丹加減方提取物和川芎提取物經ig給藥后，大鼠血漿洋川芎內酯 I 在復方內比單味藥的 AUC和 Cmax 顯著降低，CL 顯著增加，說明配伍降低了洋川芎內酯 I 的血藥濃度及達峰濃度且體內清除加快；藥對遠志配伍石菖蒲后，石菖蒲使遠志代謝產物3,4,5-三甲氧基肉桂酸在兔體內吸收加快，吸收量增大，達峰時間延長，消除減慢。在單體化合物研究中，芍藥苷、芍藥苷配伍甘草酸、芍藥苷配伍甘草次酸經大鼠ig 給藥后發現甘草酸能降低芍藥苷 Cmax 、tmax，降低芍藥苷 AUC；甘草次酸升高芍藥苷 Cmax 、tmax ，顯著升高芍藥苷AUC。這些研究證實了方劑配伍能夠影響化合物的代謝行為，雖然理論推測不是所有方劑配伍都存在藥物代謝動力學改變，但調節藥物代謝動力學過程是方劑配伍實現增效/減毒作用途徑之一。
2.2 方劑配伍改變藥物代謝動力學行為的作用機制研究
藥物代謝過程包括藥物吸收、分布、轉化和排泄，現有研究證實方劑配伍能夠影響藥物代謝過程各關鍵環節。以口服腸道吸收為例，金鈴子散配伍對方中代表性化學成分川楝素、延胡索甲素和乙素吸收存在影響，正交試驗發現在腸外翻模型上，川楝素、延胡索甲素和延胡索乙素達到最佳腸吸收時，川楝子和延胡索比例存在差別。在藥物分布過程中，P 糖蛋白（P-gp）能將外源性化合物外排至細胞外，改變藥物在局部組織的分布。研究證明芳香開竅藥物冰片、蘇合香、安息香和石菖蒲均可通過影響P-gp功能調節血腦屏障通透性，如冰片可以增加槲皮素在腦內的藥物濃度，與經典 P-gp 競爭性抑制劑維拉帕米作用相似。在藥物轉化過程中，配伍通過影響細胞色素P450（CYP450）活性或蛋白表達改變藥物的體內過程。如中藥十八反研究中，“諸參辛芍叛藜蘆”相反配伍機制研究發現苦參、丹參、人參、南沙參與藜蘆合用時對主要的藥物代謝酶 CYP3A 活性產生了抑制作用，可能會對藜蘆中生物堿類毒性成分代謝產生影響而致毒性增強，產生基于CYP3A 的藥物間相互作用的配伍禁忌。 在藥物排泄過程中，腎、肝膽和腸道的藥物轉運體發揮重要作用。研究發現半夏厚樸湯中半夏和厚樸均可提高腎臟有機陰離子轉運子 OAT1、OAT3 和有機陽離子轉運子OCT1、OCT2 的 mRNA 和蛋白表達，但半夏-厚樸藥對及全方則使之恢復至正常，全方的協同作用優于半夏-厚樸君臣配伍藥
對，且原方劑量組作用強于高劑量組。這些研究表明，方劑配伍可以通過調節機體的藥物代謝關鍵步驟來影響藥物代謝行為，方劑配伍的藥物代謝動力學內涵研究工作正在快速發展中。
2.3 研究難點分析
方劑配伍可以通過調節機體藥物代謝過程來影響復方療效和毒性反應。為了考察方劑配伍的藥物代謝動力學內涵，首先需要確定方劑配伍對復方化學成分間代謝行為是否存在影響，進而考察復方化學成分影響代謝過程的作用部位，在此基礎上確定方劑配伍影響藥物代謝的化學成分和作用機制；但由于中藥復方化學成分復雜，加之藥物代謝過程涉及多個環節，給中藥復方代謝過程分析帶來很大挑戰。為了解決此問題，需要逐步積累中藥化學成分單獨和配伍后的代謝行為特征，進而逐步揭示配伍對代謝行為的影響及其作用機制，目前這方面研究工作亟需進一步加強。
3 方劑配伍的藥物效應動力學內涵
3.1 基于方劑組成解析配伍結構對藥物效應動力學的影響
方劑組成規律是方劑配伍藥物效應動力學研究的重要內容，通過解析方劑組成藥物間關系，揭示方劑配伍結構對藥效的影響，通常采用拆方法結合藥效評價來研究方劑組成對藥效的影響。目前拆方研究指導思想包括中醫藥理論和數學方法 2 種。中醫藥理論指導拆方符合中藥復方的創立本意，拆方形式包括：
（1）單味藥，適合解析方劑配伍中諸藥關系，包括七情關系、君臣佐使關系等；
（2）藥對，作為配伍最小單位，藥對是研究中藥七情理論和臨床藥對的重要內容；
（3）藥物組，適用于藥味較多的復方分解，如半夏瀉心湯遵循辛開苦降理論拆方，六味地黃丸按照“三補三瀉”理論拆方；
?。?）撤藥分析，適用于考察單味藥與方中其余藥之間配伍關系，確定單味藥在全方中的作用。數學方法指導拆方研究是按照數學規律對復方組成藥物進行解析。常用方法包括：
?、僬辉O計法，以最小的實驗次數得出盡可能最佳的配伍關系和最佳應用劑量，并可分析主要藥物、次要藥物以及藥物之間的交互作用，如采用正交設計研究真武湯及其拆方對動物實驗性心力衰竭的治療作用。
?、诰鶆蛟O計法，適用于多因素、多水平實驗研究，如采用均勻設計法研究大承氣湯配伍規律。
?、壅?t 值法， 按正交設計原理及 F 值與t 值的關系，改進正交表形式，分析藥物之間的配伍關系。改進正交表有利于分析藥物之間的協同或拮抗作用，適用于研究較為復雜的中藥復方。
?、芫垲惙治龇?，通過對具有同類功效的中藥復方進行數理統計分析，建立多元回歸方程來揭示同類功效中藥復方的組方規律，探索其中同種藥物的配伍關系和用量規律。如采用聚類分析研究了肝豆靈驗方。
⑤基線等比增減設計方法適用于效應明確的中藥小復方配比優選，如丹參/三七配比藥效學比較研究。這些拆方研究從不同層面和方式探討了方劑組成藥物與藥效間關系，力求揭示方劑配伍在藥物組成方面的現代科學內涵，闡釋方劑配伍組成規律。
3.2 基于治療機制解析方劑配伍的藥物效應動力學作用途徑
方劑配伍治療機制是方劑配伍藥物效應動力學研究的核心內容，目前的共識是復方化學多成分作用于機體多靶點方式，但至今揭示方劑配伍分子作用機制的研究尚少見，復方黃黛片治療早幼粒性白血病機制研究屬于一個范例。方劑配伍治療機制研究進展緩慢的重要原因是中醫方劑配伍理論與現代實驗研究方案間缺乏有效結合，很多方劑配伍現代實驗研究只考慮了方劑的藥物組合形式，忽視了方劑配伍的中醫藥理論內涵，導致作為研究對象的方劑配伍和作為研究手段的現代實驗研究在指導思想上貌合神離，在研究工作中各行其是，難以揭示方劑配伍的治療機制。針對此現狀，本文采用中醫方劑配伍理論有機結合現代實驗研究設計思路，提出“疾病病理生理指導的藥物靶點組合”方法，探索方劑配伍治療機制研究新途徑。有別于傳統藥理學單靶點研究，靶點組合方法立足中醫整體觀，根據方劑適應證的現代醫學病理生理學特征，采用現代醫學藥物靶點組合方法，設計針對特定病-證-方的靶點組合方案， 用來闡明特定方劑配伍治療機制。
疾病病理生理指導的藥物靶點組合方法包括2 部分關鍵內容：
（1）將中醫證的內涵轉化為現代醫學病的內容。由于中西醫學理論體系存在差異，對于西醫病和中醫證間關系進行過很多理論探討，目前尚未達成統一觀點，本文采用“以病統證”觀點，將中醫方劑適應證納入現代醫學疾病體系進行實驗研究，如六味地黃丸治療中醫腎陰虧虛證，此證可以出現在現代醫學多種疾病發生發展過程中； 當六味地黃丸用于治療糖尿病腎陰虧虛證時， 靶點組合設計采用糖尿病病理生理學特征為綱，腎陰虧虛證作為糖尿病一種證型為目，以此來體現“以病統證”思路；當研究六味地黃丸用于治療現代醫學不同疾病的腎陰虧虛證時，由于不同疾病的病理生理學特征存在差異，因此會有不同靶點組合設計方案， 這些靶點組合設計方案中既包括疾病特異靶點來反映疾病特異性， 又包括公共靶點體現機體基礎功能的共通性。疾病病理生理指導的藥物靶點組合方法采用這種方式來溝通病-證關系以指導靶點組合設計。
?。?）將疾病的病理生理學特征轉化為相應的藥物靶點組合方案。在此轉化過程中，靶點組合設計思路突出“功能單元”特點，根據疾病病理生理改變影響范圍大小，靶點組合設計方案可以靈活地在機體內不同水平展開：
?、偌毎δ軉卧?，細胞作為生命體基本功能單位，細胞內不同靶點偶聯著不同信號通路和/或代謝途徑。細胞水平的靶點組合方案可以組織特定功能的相關酶、離子通道和/或 GPCR 受體等靶點，實現對細胞特定行為的調節，如在癌癥治療中，針對癌細胞遷移行為可以設計調節癌細胞遷移的靶點組合方案；
②組織/器官功能單元，機體基本功能通過組織/器官協作實現，可以針對組織/器官基本功能單元構建靶點組合方案，如在心腦血管疾病治療中，血管收縮-舒張反應是一項基本功能，綜合考慮血管平滑肌-神經-體液調節因素，設計血管收縮-舒張功能單元的靶點組合方案；
?、蹤C體整體功能單元，生命個體整合了體內多系統功能，復雜功能通過整合基本功能單元實現，立足整體水平，通過綜合基本功能單元，可以設計體現整體觀的靶點組合方案。如抑郁癥表現為機體整體反應，其病理生理改變主要涉及了中樞神經系統和神經內分泌系統?？挂钟糁委煹陌悬c組合設計，根據病情發展可以選擇中樞神經系統內靶點組合方案和/或下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸靶點間的組合方案。在實踐應用中，靶點組合方法可根據具體病情發展設計針對性強的特定治療方案， 充分體現治療思想的綜合性與靈活性相統一。誠然，靶點組合設計明顯簡化了疾病病理生理內容，存在以偏概全的可能，但靶點組合設計提高了研究方案的可操作性，可以實現對現代實驗研究的具體指導，為了盡量降低以偏概全的不足，在靶點設計方案中應盡可能全面地反映疾病病理生理內容。疾病病理生理指導的藥物靶點組合方法針對特定疾病的病理生理內容，設計相應的靶點組合方案，進而組織藥物進行治療，符合方劑配伍辨證治療疾病的本意，體現了中醫理論有機結合現代藥理學研究思路。
疾病病理生理指導的藥物靶點組合方法可以應用于 2 方面研究工作：
?、俳馕鲋兴帍头?，根據臨床有效復方適應證，按照現代醫學病理生理學認識設計解析復方治療機制的靶點組合方案；
?、趧摿⑿滦蛷头?，根據疾病病理生理學特征指導藥物靶點組合設計，根據靶點組合設計方案發展和創立新型復方藥物。
3.3 研究難點分析
雖然采用生物活性指導的化學追蹤分離方法能夠發現中藥復方中的生物活性成分，采用現代藥理學研究方法能夠確定生物活性成分的作用靶點和機制，但靶點組合方案能夠更好地體現疾病病理生理機制的豐富內涵，這種綜合性研究既需要理論上的巧妙設計又需要大量實驗工作支持，屬于研究難點之一；此外，由于中西醫學理論體系存在差異，在進行病-證轉化時需要充分考慮復方適應證轉換為現代醫學疾病的內涵和特征，屬于研究難點之二； 由于疾病病理生理學內容是靶點組合的依據，直接影響靶點組合設計方案的品質，因此需要全面考察疾病的病理生理學內容，屬于研究難點之三。
4 結語
立足中藥復方與生物機體相互作用過程考察，方劑配伍具有多重現代科學內涵，其中化學內涵反映了方劑配伍后化學成分間的相互作用，藥物代謝動力學內涵反映了方劑配伍調節機體對藥物處置過程及其作用機制，藥物效應動力學內涵反映了方劑組成對藥效的影響及配伍的治療機制，提示中藥復方現代研究需要綜合考慮方劑配伍的多重現代科學內涵，系統揭示中藥復方內在規律性，從而推動中藥復方現代研究發展。
摘自：《中草藥》，2015年2月第4期
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