2017年3月15日，美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）發布了針對2014年瓣膜性心臟病（VHD）指南的更新版本。
下列患者在進行涉及牙齦組織、根尖周組織或穿透口腔黏膜的牙科操作時，預防性應用抗生素對抗感染性心內膜炎是合理的：
1. 人工瓣膜患者，包括經導管植入人工瓣膜和同種異體移植。
2. 人工材料修補心臟瓣膜的患者，例如瓣成形環和人工腱索。
3. 有IE病史的患者。
4. 未進行修補的紫紺型先天性心臟病或修補過的先天性心臟病患者，在修補裝置或鄰近部位出現殘余分流或瓣膜反流。
5. 由于瓣膜結構異常出現瓣膜反流的心臟移植患者。
1. 風濕性二尖瓣狹窄（MS）和房顫患者可用維生素K 拮抗劑（VKA）進行抗凝治療。
2. 房顫和CHA2DS2-VASc評分≥2的患者，伴有原發性主動脈瓣疾病、三尖瓣病變或二尖瓣反流（MR），可采用抗凝治療。
3. 對于房顫合并原發性主動脈瓣疾病、三尖瓣病變或MR，且CHA2DS2-VASc評分≥2的患者，口服直接抗凝藥（DOAC）可作為VKA的一種替代療法。
1. 考慮進行經導管主動脈瓣置換術（TAVR）或高危外科主動脈瓣置換術（AVR）的患者，推薦建立多學科心臟瓣膜團隊以提供最優治療方案，包括以下領域的專家：VHD、心臟影像、介入心臟病、心臟麻醉和心臟外科。
2. 有癥狀重度主動脈瓣狹窄（AS）（D期）和無癥狀重度AS（C期）的患者，滿足AVR指征，當手術風險低或中等時，推薦行手術AVR。
3. 有癥狀重度AS（D期）、有外科AVR高風險的患者，基于患者的具體手術風險和意愿，選擇外科AVR或TAVR治療。
4. 有癥狀重度AS（D期）、有外科AVR禁忌的患者，TAVR后生存時間預計超過12個月，推薦TAVR。
5. 有癥狀重度AS（D期）、手術風險中等的患者，TAVR是外科AVR的一種合理替代療法，基于患者的具體手術風險和意愿進行選擇。
6. 有癥狀重度AS患者，經皮主動脈瓣球囊擴張或許可考慮為外科AVR或TAVR的過渡治療。
7. 患者如果有合并癥會影響AS修復帶來的預期獲益，不推薦進行TAVR。
1. 有癥狀慢性原發性重度二尖瓣反流（MR）（D期）和LVEF > 30％的患者，推薦二尖瓣手術治療。
2. 無癥狀慢性原發性重度MR和左室功能不全（LVEF 30％-60％和/或左心室收縮末期內徑LVESD≥40mm，C2期）的患者，推薦二尖瓣手術治療。
3. 限于后瓣的慢性原發性重度MR患者，符合手術指征，推薦二尖瓣修復優于二尖瓣置換術（MVR）。
4. 慢性原發性重度MR患者，病變涉及前瓣或兩個瓣膜，符合手術指征，可以達到成功且持久的瓣膜修復時，推薦二尖瓣修復優于MVR。
5. 慢性原發性重度MR患者，因其他疾病進行心臟手術，可同時進行二尖瓣修復或MVR。
6. 無癥狀慢性原發性重度MR患者（C1期），左室功能保留（LVEF> 60％，LVESD <40 mm），當在優秀的心臟瓣膜中心進行手術時，成功且持久的瓣膜修復且無殘余MR的可能性大于95％、預期死亡率小于1％時，行二尖瓣修復是合理的。
7. 無癥狀慢性原發性重度MR患者（C1期），左室功能保留（LVEF> 60％，LVESD <40 mm），序列成像研究發現左室進行性增大或射血分數（EF）減少，行二尖瓣手術是合理的。
8. 無癥狀慢性原發性非風濕性重度MR患者（C1期），左室功能保留（LVEF> 60％，LVESD <40 mm），成功且持久的瓣膜修復可能性高，并伴新發房顫或靜息肺動脈高壓（肺動脈收縮壓>50mmHg）時，行二尖瓣修復是合理的。
9. 慢性原發性中度MR患者（B期），因其他疾病進行心臟手術，同時進行二尖瓣修復是合理的。
10. 有癥狀慢性原發性重度MR（D期）以及LVEF≤30％的患者，或許可考慮二尖瓣手術。
11. 癥狀嚴重（NYHA III-IV級）的慢性原發性重度MR患者（D期），瓣膜解剖結構適宜修復術且預期壽命較好，但由于嚴重合并癥存在手術禁忌，遵循指南導向的管理和治療（GDMT）心衰后仍然癥狀嚴重，或許可考慮經導管二尖瓣修復術。
12. 病變限于后瓣膜一半以內的單純重度原發性MR，不應采取MVR治療，除非已嘗試過二尖瓣修復但未成功。
1. 慢性繼發性重度MR患者（C、D期），進行冠脈搭橋術（CABG）或主動脈瓣置換術（AVR）時，行二尖瓣手術是合理的。
2. 癥狀嚴重（NYHA III-IV級）的慢性嚴重缺血性MR患者（D期），采用最優GDMT治療心衰后癥狀仍然持續，若考慮手術治療，選擇保留腱索的MVR優于瓣環縮小術。
3. 癥狀嚴重（NYHA III-IV級）的慢性繼發性重度MR患者（D期），采用最優GDMT治療心衰后癥狀仍然持續，或許可考慮二尖瓣修復或置換術。
4. 慢性中度缺血性MR患者（B期），進行CABG時，同時行二尖瓣修復的效果仍不確定。
1. 人工瓣膜的選擇是一個共同決策的過程，需要考慮多方面因素，包括患者意愿、抗凝治療指征和風險，以及再治療的潛在需求和風險。
2. 任何年齡的患者，若存在抗凝治療禁忌、不能合理管理抗凝過程或患者不希望抗凝治療，推薦生物瓣膜。
3. 50歲以下、沒有抗凝禁忌的患者，使用主動脈瓣或二尖瓣機械瓣膜是合理的。
4. 50-70歲的患者，基于患者自身因素和意愿，充分權衡利弊后，個體化選擇機械瓣膜或生物瓣膜。
5. 大于70歲的患者，使用生物瓣膜是合理的。
6. 對于有VKA抗凝禁忌或不想抗凝的年輕患者，由經驗豐富的外科醫生進行手術時，或許可以考慮自體肺動脈瓣置換主動脈瓣（Ross手術）。
1. 機械瓣膜患者，推薦VKA抗凝治療并監測INR。
2. 接受雙葉機械瓣或新一代單葉傾斜碟瓣AVR的患者，無血栓栓塞危險因素，推薦VKA抗凝治療，INR目標值為2.5。
3. 對于下列患者，可接受VKA抗凝治療，INR目標值為3.0：機械瓣AVR，且存在血栓栓塞事件危險因素（房顫，既往發生過血栓栓塞、左室功能障礙、高凝狀態）的患者；使用老一代機械瓣AVR（如籠球瓣）。
4. 機械瓣MVR患者，可進行VKA抗凝治療，INR目標值為3.0。
5. 機械瓣膜患者，除VKA抗凝治療外，推薦阿司匹林75-100 mg/日。
6. 生物主動脈瓣或二尖瓣的所有患者，阿司匹林75-100 mg/日是合理的。
7. 生物瓣MVR或AVR術后，出血風險小的患者，至少3個月和長達6個月的VKA抗凝治療（INR目標值為2.5）是合理的。
8. On-X機械瓣膜AVR患者，無血栓栓塞危險因素，INR目標值為1.5-2.0或許是合理的。
9. TAVR后且出血風險低的患者，至少3個月的VKA抗凝治療（INR目標值為2.5）可能是合理的。
10. TAVR后患者，除了終身服用阿司匹林75-100mg/日，術后最初6個月使用氯吡格雷75mg/日可能是合理的。
11. 機械瓣膜患者，不應選擇口服直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑來進行抗凝治療。
1. 機械瓣膜患者要進行小手術（如拔牙或白內障摘除術），當出血容易控制時，推薦持續VKA抗凝治療，維持INR值在治療范圍內。
2. 雙葉機械瓣AVR患者，無其他血栓栓塞危險因素，進行有創或外科手術時，雖INR低于治療范圍，推薦暫時中斷VKA 抗凝治療，無需橋接治療藥物。
3. 1)機械瓣AVR，存在血栓栓塞危險因素；2)使用老一代機械瓣AVR；3)機械瓣MVR患者，進行有創或外科手術時，術前INR低于治療范圍期間，權衡出血風險與血栓栓塞預防的收益，個體化選擇橋接抗凝治療是合理的。
4. 接受VKA治療的機械瓣膜患者，需要進行緊急非心臟手術或有創診治時，使用新鮮冷凍血漿或凝血酶原復合物是合理的。
1. 診斷和隨訪
懷疑機械瓣膜血栓的患者，可使用多峰性成像檢查緊急評估瓣膜功能、瓣葉運動、血栓的存在及程度。
2. 治療推薦
左側機械瓣膜血栓伴瓣膜阻塞癥狀的患者，推薦緊急治療：緩慢輸注低劑量纖維蛋白溶解治療或緊急手術治療。
1. 癥狀嚴重的人工瓣膜狹窄患者，可再次行瓣膜置換。
2. 疑似或確診生物瓣膜血栓的患者，血流動力學穩定，無抗凝禁忌，起始VKA抗凝治療是合理的。
3. 癥狀嚴重的生物主動脈瓣狹窄患者，心臟專家團隊判定為再手術風險高或禁忌，期望能改善血流動力學，選擇經導管“瓣中瓣”植入術是合理的。
1. 機械瓣膜、瓣膜或瓣周嚴重反流導致難治性溶血或心衰的可手術患者，推薦手術治療。
2. 生物瓣膜嚴重反流的無癥狀患者，若手術風險在可接受范圍，手術治療是合理的。
3. 人工瓣膜伴難治性溶血或NYHA III/IV級心衰的患者，有手術高風險、瓣膜解剖特性適合導管為基礎的治療，在有相關經驗的專家時，可選擇經皮介入修復瓣周反流。
4. 癥狀嚴重的生物主動脈瓣反流患者，心臟專家團隊判定為手術風險高或禁忌，期望能改善血流動力學，選擇經導管“瓣中瓣”植入術是合理的。
1. 手術治療時機應該由多學科心臟瓣膜團隊決定，包括心臟科、心胸外科和感染科專家。
2. 早期手術（抗生素全部療程完成前的最初住院期間）適用于瓣膜功能障礙導致出現心衰癥狀的IE患者。
3. 早期手術（抗生素全部療程結束前的最初住院期間）適用于金黃色葡萄球菌、真菌或其他高耐藥菌導致的左心IE患者。
4. 早期手術（抗生素全部療程結束前的最初住院期間）適用于IE合并心臟傳導阻滯、瓣環/主動脈膿腫、或破壞性瓣膜穿孔病變的患者。
5. IE患者的早期手術（抗生素全部療程結束前的最初住院期間）適用于有持續性感染證據的患者，表現為持續菌血癥或合適抗菌治療后發熱持續5-7天以上。
6. 人工瓣膜心內膜炎和復發感染（定義為經過一個完整抗生素療程且血培養陰性后菌血癥復發）的患者，無其他可識別的感染源侵入部位，推薦手術治療。
7. 確認為置入裝置或電極感染的IE患者，完全摘除起搏器和除顫器系統（包括所有電極和脈沖發生器）應作為早期治療計劃的一部分。
8. 金黃色葡萄球菌或真菌導致的瓣膜IE患者，既使無證據顯示置入裝置或電極感染，完全摘除起搏器和除顫器系統（包括所有電極和脈沖發生器）是合理的。
9. 由于瓣膜IE進行瓣膜手術的患者，完全摘除起搏器和除顫器系統（包括所有電極和脈沖發生器）是合理的。
10. IE患者接受合適的抗生素治療后仍有復發性栓塞和持續贅生物，早期手術（抗生素全部療程結束前的最初住院期間）是合理的。
11. 自體瓣心內膜炎患者，出現長度大于10mm的移動贅生物（有無栓塞表現的臨床證據），或許可以考慮早期手術（抗生素全部療程結束前的最初住院期間）。
12. 有手術指征的IE患者，發生過卒中，但沒有顱內出血或廣泛性神經系統損傷的證據，或許可考慮不推遲手術。
13. IE伴缺血性大卒中或顱內出血的患者，若患者血流動力學穩定，或許可考慮推遲瓣膜手術至少4周。
指南來源：Circulation. 2017 Mar 15. pii: CIR.0000000000000503. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503. [Epub ahead of print]
