一、心肌缺血與冠脈微血管病變
傳統觀點認為冠心病心絞痛的病因源于心外膜冠脈的阻塞性病變，直到近20年才認識到冠脈微血管功能障礙同樣是造成心肌缺血的重要原因。發表在Nat.Rev.Cardiol. (2015)的文獻指出[1]：未來冠心病治療新的突破點之一將取決于我們對于冠脈微血管病變的理解和干預。
2013ESC指南強調SCAD具有多種發病機制[2]：1.固定的或動態的心外膜冠狀動脈狹窄 2.微血管功能障礙 3.局灶性或彌漫性心外膜冠脈痙攣 4.以上機制可能重疊，并可隨著時間的遷移而改變。
2013ESC新發布的SCAD指南在關注大血管病變的基礎上， 首次強調了小血管和微血管病變在冠心病發病機制中的作用。
冠狀動脈微血管功能障礙（microvascular coronary dysfunction，MCD）指冠狀動脈小血管（<100～200 μm）受到一種或多種不良因素影響而出現的微血管病變；其主要臨床表現為微血管性心絞痛、心臟X綜合征等。
冠脈微血管病變遠不僅包括心臟X綜合征，涉及的患者人群十分廣泛。冠脈微血管病變包括：1. 心臟X綜合征及冠心病合并高血壓等：許多典型的心絞痛患者，常規冠狀動脈造影完全正常或無明顯狹窄；部分典型的心絞痛患者，有缺血的客觀證據，冠脈造影狹窄＜50％。2. PCI術后無復流/慢血流：PCI術后仍存在心肌缺血。PCI術無復流/慢復流是微血管受損或功能病變所致，影響心肌灌注和心功能恢復。3.女性冠心病： WISE研究[3]證實，絕大部分女性有缺血性心臟病癥狀但冠狀動脈無狹窄或＜50％狹窄，女性冠心病多為冠狀動脈小血管或微血管病變，不易行PCI手術治療。4.急性心肌梗死后：心梗后患者冠脈微血管病變的發生率為53％，冠脈微血管病變易導致心肌損傷和心室重構。5.冠心病合并糖尿病：糖尿病患者的冠脈病變多為彌漫性多支血管病變、小血管及遠端血管病變，預后差。
納入60歲后男性、女性生存資料研究[4]結果顯示：相對于無胸悶癥狀人群，有癥狀但冠脈正常的患者心源性死亡率仍逐年增高，提示有冠脈微循環障礙存在可能。PCI手術后有大約有60％以上患者合并CFR降低，其預后差于無CFR降低的患者。
G. Niccoli et al發表在European Heart Journal (2015)的文獻[5]報告： 采用Kaplan–Meier生存曲線分析，隨訪100個月通過TIMI血流評估、心肌灌注呈色分級、心肌聲學造影、磁共振等技術，分析累計不良事件發生率和非事件生存率，結果顯示相對于無冠脈微循環障礙組，存在冠脈微循環障礙患者生存率顯著下降。
近年歐洲和我國學者對于冠脈微循環功能障礙分型都給予了高度關注和討論。2014歐洲學者冠脈微循環功能障礙分型[6]
二、冠脈慢血流與無復流
冠狀動脈慢血流現象（Coronary slow flow phenomenon，CSFP）是對疑診有冠心病的胸痛患者行選擇性冠狀動脈造影過程中，發現患者心外膜下大冠狀動脈未見狹窄或無明顯狹窄（狹窄程度<40％），而遠端冠脈血流灌注延遲的一種特殊現象。CAG（coronary angiography,CAG）檢查中5-15％的患者有慢血流現象發生，CSFP患者胸痛頻發，甚至可出現心肌梗死、猝死；我們認為CSFP應該是冠脈微血管病變的一種。迄今為止尚無法將CSFP劃分到穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、變異型心絞痛、心臟X綜合征等任何一種心絞痛類型中，有學者建議將這類人群歸入一類新的冠脈綜合征，稱之為冠脈慢血流綜合癥[7]。
冠脈血流速度異常分為兩種：其一為CSFP，屬于原發性CSFP,目前發病機制尚不明確，為本研究對象；另一類冠脈血流緩慢原因明確，屬于繼發性，主要包括PCI（percutaneous coronary intervention，PCI）相關性、冠狀動脈痙攣、微小血栓栓塞等。
既往的研究對于CSFP是否存在缺血沒有一致的結論。朱娜等研究[8]發現：冠脈慢血流患者一氧化氮(NO)和內皮素1( ET-1)濃度的在靜息和藥物負荷后有顯著變化：靜息時CSFP組血漿ET-1濃度較對照組高，但無統計學意義,藥物負荷后CSFP組血漿ET-1濃度明顯升高；靜息時CSFP組患者血清NO濃度低于對照組，藥物負荷后CSFP組患者血清NO濃度明顯下降,對照組的血清NO濃度明顯升高。提示 CSFP患者存在內皮功能明顯異常。王勝煌等研究[9]發現：心肌聲學造影是評價CSFP患者心肌灌注非常有價值的方法，CSFP患者在負荷狀態下存在心肌灌注異常。
目前對于CSFP的發病機制還不清楚，比較認可的 CSFP病理機制包括：1.內皮和血管舒縮功能障礙（微循環功能異常\微血管痙攣）；
2.炎性反應；3.血小板的影響；4.動脈粥樣硬化；5.胰島素抵抗 ；6.同型半胱氨酸水平。
CSFP的臨床表現與特點：
1.中年居多、常見體型肥胖、合并OSAS（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）、吸煙；2.臨床主要表現為反復胸痛 、胸部不適或不典型心絞痛，通常癥狀持續時間較長，反復發作；3.胸痛發作后服NTG類藥物緩解不明顯；4．預后相對良好，但慢性頻發的胸部不適和/或心絞痛嚴重降低患者的生活質量；5.亦可表現為高血壓、典型心絞痛、心肌梗死及猝死等；6.心電圖或者負荷心電圖（1/3）可有心肌缺血；7.核素顯像有心肌灌注缺損；8.心肌聲學造影發現有心肌灌注明顯延遲；9.冠狀動脈造影顯示冠脈血管無狹窄病變,但血流速度明顯減慢，心肌灌注明顯延遲；10.常規心絞痛治療藥物效果不明顯。
冠脈無復流
成功的再灌注治療后可發生無復流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流。主要是指部分患者在PCI成功（心外膜冠脈主支再通）后心肌并未獲得滿意的灌注，是一種急性冠脈微血功能障礙（CMD）。
冠脈無復流的臨床影響
1.短期影響
⑴PCI后心梗及心臟損傷標志物升高的主要原因；⑵表現為胸痛，心電圖變化，房室傳導阻滯，低血壓；⑶急性心梗發生率32％，死亡率15％。
2.長期影響
⑴影響左室重構及心臟功能恢復；⑵心臟死亡、充血性心力衰竭、惡性心律失常、EF降低等均顯著增加。
2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI沒有給出證據級別推薦，但提出盡管沒有一致作用，預防和治療無復流策略包括:⑴GP IIb/IIIa受體拮抗劑；⑵血管擴張劑；⑶各種代謝通路抑制劑（尼可地爾）。
雖然指南推薦許多藥物可以用于預防和治療無復流，但是療效有限，如何尋找一種有效的治療方法和藥物是臨床努力的方向。
三、冠脈慢血流的治療探索
由于CSFP不是單一因素所致疾病，發病機制復雜，目前缺乏足夠的了解．因此CSFP的治療還沒有定論。因為CSFP與冠狀動脈微血管舒張功能障礙有關，所以目前治療的藥物集中于改善冠狀動脈的微血管舒張功能。
Sadamatsu等[10]冠脈內注射尼可地爾治療冠脈慢血流CSFP患者觀察即刻效果，結果發現用藥前后TIMI血流比較差異顯著，慢血流得到改善，且療效優于硝酸異山梨酯。常快樂等[11]觀察了尼可地爾、阿托伐他汀及阿司匹林聯合治療對CSFP的療效及血漿脂聯素（ANP）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）影響。研究結果發現CSFP患者胸痛的改善率為82％，ANP水平較前明顯升高，hs-CRP水平較前明顯減低，前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。
張玉靜等[12]給慢血流冠脈內注射雙密達莫和丹參酮ⅡA磺酸鈉，發現二者聯合應用CSFP患者冠脈血流增加，對心率、血壓和心電影響小，治療效果滿意
冠脈慢血流中醫藥研究進展
季儉等[13]對慢血流冠脈內注射小劑量丹參多酚酸，運用TIMI血流分級分析顯示，慢血流冠脈血流明顯增加，但未達到正常水平。
王勝煌等[14]應用麝香保心丸聯合他汀改善冠脈慢血流研究結果顯示：麝香保心丸可明顯緩解CSFP患者胸痛或心絞痛，使無癥狀性心肌缺血發作及室性心律失常減少，有助于提高他汀類藥物治療CSFP的療效。
董鵬等[15]通心絡膠囊聯合基礎治療觀察CSFP患者冠脈血流變化、心電圖心肌缺血改變以及心絞痛癥狀緩解情況。試驗組患者冠脈血流改善明顯，心電圖心肌缺血改善優于對照組，心絞痛發作次數、間隔頻率、嚴重程度明顯好于對照組
四、麝香通心滴丸治療冠脈慢血流研究
徐朝等[16]應用麝香通心滴丸治療冠脈慢血流，采用校正TIMI血流計幀法通過觀察CSFP的即刻血流速度改善；治療3-6月后應用運動平板試驗和西雅圖心絞痛量表評估CSFP患者近期胸痛改善情況。
研究結果顯示：
1.麝香通心滴丸顯著改善冠脈慢血流患者即刻血流速度，血流計幀結果改善達到20％左右。
表1 CSFP患者舌下含服麝香通心滴丸治療前后CTFC值比較
研究結論：1.麝香通心滴丸舌下含服能快速改善冠脈血流，改善心肌微循環2. 麝香通心滴丸對冠脈慢血流患者心絞痛改善與生活質量改善顯著3. 麝香通心滴丸治療冠脈慢血流的研究為中成藥治療冠心病和冠脈慢血流提供了循證依據。
楊志霞等[17]研究發現丹參通過增加血液中NO濃度，降低ET分泌從而改善血管舒縮效應，具有保護損傷的血管內皮細胞、擴張血管增加血管內徑、改善冠脈微小循環，能夠提高血液中雌激素水平含量，顯著增加血液中NO濃度，改善心肌缺血區域的側枝循環建立和局部血液供應等功能。徐朝等[16]認為麝香通心滴丸舌下含服能夠快速顯著改善CSFP患者的血流速度，可能與麝香通心滴丸能夠促進心肌缺血區域的冠脈微循環開放增加和改善局部血液供應有關，從而最終改善CSFP患者心肌灌注與心肌缺血。
五、冠脈微血管病變防治展望
CSFP是冠脈微血管病變的一種，已經證明有心肌缺血存在；應用麝香通心滴丸治療CSFP患者有顯著療效,胸痛癥狀顯著改善。麝香通心滴丸治療冠脈慢血流的研究，是中醫藥神奇療效看的見、可重復的一個典范。麝香通心滴丸治療冠脈慢血流的研究為PCI術后冠脈無復流的防治帶來了希望。中醫藥在心肌缺血與心肌再灌注治療中的獨特療效，為心肌缺血治療帶來了新的曙光。
