隨著社會的發(fā)展，人們的生活方式在持續(xù)的變化，老齡化人口也在不斷的增加，使得國人糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升趨勢。據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人糖尿病發(fā)病率約為11.6%，其中90%以上為2型糖尿?。═2DM）。
據(jù)不完全統(tǒng)計，T2DM患者中，至少一半以上合并患有冠心病等動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）。與此同時，ASCVD也日益成為T2DM患者致死或致殘的主要原因。對于T2DM患者，如何加強(qiáng)血糖、血壓、血脂異常及肥胖等多重心血管危險因素的綜合管理，最大限度的降低心血管事件和死亡風(fēng)險，已成為臨床醫(yī)療不許面臨的新的課題。
近日，中國內(nèi)分泌相關(guān)專家小組推出的《2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應(yīng)用專家共識》，對于指導(dǎo)醫(yī)生對T2DM合并ASCVD患者進(jìn)行規(guī)范化管理，明確降糖原則及血糖控制目標(biāo)，促進(jìn)常用降糖藥物的合理使用，具有重要意義。
共識建議：對于T2DM合并ASCVD患者，選擇降糖藥物時，除考慮降糖效果，還應(yīng)特別注意心血管安全性問題；對于血糖控制不佳的患者，在二甲雙胍等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先選擇具有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物（如利拉魯肽或恩格列凈）。
1T2DM患者中ASCVD危險因素的綜合管理
T2DM患者除了血糖高之外，往往合并高血壓、血脂異常、肥胖等多重心血管危險因素。因此，對于T2DM（特別是合并ASCVD）患者，在控制血糖的同時，實施生活方式干預(yù)、降壓、調(diào)脂、抗血小板治療、減重等綜合管理策略，以達(dá)到最大程度的降低心血管事件和死亡風(fēng)險。
生活方式干預(yù)
對于所有T2DM合并ASCVD患者，生活方式干預(yù)應(yīng)作為綜合管理策略的基礎(chǔ)性措施。生活方式干預(yù)包括健康教育、戒煙限酒、限鹽、合理飲食、規(guī)律運動、注意保持心理平衡等。
降壓治療
T2DM患者合并高血壓，可使ASCVD發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險顯著增加。研究顯示，控制血壓可顯著降低ASCVD發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險，而降壓治療的心血管獲益主要源自血壓控制本身。對于大多數(shù)T2DM合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)為﹤140/80mmHg；對于年輕、無并發(fā)癥、無合并白蛋白尿或糖尿病腎?。–KD）患者，收縮壓應(yīng)控制在﹤130mmHg。選擇降壓藥物時，應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性、依從性、對代謝的影響等因素。大多數(shù)患者需要至少兩種不同作用機(jī)制的降壓藥物的聯(lián)合治療。
調(diào)脂治療
T2DM患者通常合并多項血脂異常，并與ASCVD發(fā)生風(fēng)險增高相關(guān)。T2DM合并ASCVD患者屬于極高危人群，藥物應(yīng)首選他汀類藥物。經(jīng)他汀類治療后，如非HDL—C仍不能達(dá)到目標(biāo)值，可在他汀類基礎(chǔ)上加用貝特類、高純度魚油制劑。對于嚴(yán)重高TG血癥（空腹TG﹥5.7mmol/L）患者，應(yīng)首先考慮使用貝特類、高純度魚油制劑或煙酸類藥物治療，以預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。
抗血小板治療
T2DM患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生心血管事件的重要原因之一。在ASCVD或伴有心血管高危因素的患者中，阿司匹林可有效預(yù)防卒中、心肌梗死等心腦血管事件。對于T2DM合并ASCVD患者，應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為二級預(yù)防措施，最佳劑量為75—150mg/d；對于阿司匹林過敏或不耐受的患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。對于急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，可使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療1年。
體重管理
超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰島素抵抗（IR），使ASCVD發(fā)生風(fēng)險顯著增加。不同降糖藥對體重和內(nèi)臟脂肪的影響存在差異，胰島素、磺脲類藥物（SUs）及噻唑烷二酮類（TZDs）可導(dǎo)致體重增加；二甲雙胍可減輕體重，對內(nèi)臟脂肪的影響尚不明確；胰升糖素樣肽1（GLP—1）受體激動劑和鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT—2）抑制劑既可減輕體重，又可減少內(nèi)臟脂肪。因此，對于合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的T2DM患者，應(yīng)優(yōu)先考慮使用兼具減輕體重和減少內(nèi)臟脂肪的降糖藥物。
血糖管理
糖尿病是ASCVD的獨立危險因素，不同類型的高血糖狀態(tài)，包括空腹血糖（FGP）、餐后血糖（PPg）以及HbA1c的升高，均是ASCVD的危險因素。因此，血糖管理是T2DM合并ASCVD患者綜合管理策略中的重要組成部分。
對于大多數(shù)患者，HbA1c目標(biāo)應(yīng)控制在﹤7.0%。
對于年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素的患者，HbA1c目標(biāo)應(yīng)控制在﹤7.5%或﹤8.0%。
對于慢性疾病終末期患者，如紐約心臟學(xué)會（NYHA）心功能Ⅲ—Ⅳ級、終末期腎病、中重度認(rèn)知功能障礙等，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至﹤8.5%。
2T2DM合并ASCVD患者的降糖藥物治療
具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物：目前，明確具有心血管獲益的降糖藥物包括二甲雙胍、恩格列凈及利拉魯肽。
具有心血管效應(yīng)為中性證據(jù)的降糖藥物：羅格列酮、吡格列酮、甘精胰島素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀及利司那肽的心血管效應(yīng)為中性，既不增加也不降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險。
其他降糖藥物
小 結(jié)
降糖治療的目標(biāo)不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病并發(fā)癥（特別是心血管事件）、降低死亡風(fēng)險，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。生活方式干預(yù)是T2DM患者降糖治療的基礎(chǔ)性措施，應(yīng)貫穿于降糖治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。對于合并ASCVD的T2DM患者，尤應(yīng)注意心血管安全性問題，并且優(yōu)先考慮選擇具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物。
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