老年人，一般指的是60歲以上的人群。截止2016年底，我國老年人口已經(jīng)占到全國總?cè)丝诘?6.1%。隨著社會老齡化的不斷發(fā)展，老年人口增多，各方面的問題與日激增，其中醫(yī)療的需求顯得尤為突出。現(xiàn)實情況是，年齡的增長、生理功能的衰退，使得老年人更加容易罹患各種疾病，而用藥頻繁、合并用藥較為多見，使得用藥誤區(qū)也頗多。
由于機體器官和組織功能地衰退，老年人在用藥時藥動學(xué)必然會發(fā)生相應(yīng)地改變，而長時間用藥或聯(lián)合用藥也會使得老年人的用藥風(fēng)險陡增。另外，相較于年輕人，老年人的記憶力變差、理解力不足、視力減退、聽力下降，常常會出現(xiàn)藥物漏服、多服、重復(fù)服、錯服的現(xiàn)象。正是由于老年人的用藥依從性差，用藥風(fēng)險就會相應(yīng)增大，出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)也就不足為奇了，因此合理、安全用藥對于老年患者至關(guān)重要。
老年人的藥動學(xué)變化
事實上，對于老年人而言，大多數(shù)口服藥物的吸收速率及總吸收率與普通人相比并無明顯的差異，但由于胃腸功能的衰退，需主動轉(zhuǎn)運的一些藥物，如維生素、鐵劑、鈣劑、非甾體抗炎藥等的吸收確實會有所下降。另外，老年人的組織血流灌注減少、循環(huán)較差，皮下或肌肉注射給藥時，藥物的吸收一般不會很好且時常還不規(guī)律。
隨著年齡的加大，老年人的脂肪組織含量增高，機體體液總量有所下降，使得水溶性的藥物如乙酰水楊酸、對乙酰氨基酚、靈芝多糖、四環(huán)素等在體內(nèi)的血藥濃度增高，容易產(chǎn)生毒性；而脂溶性藥物如維生素A、安定、維拉帕米、氧氟沙星等的代謝變慢，作用時間延長，容易產(chǎn)生蓄積而導(dǎo)致藥物中毒。
老年人體內(nèi)的血漿蛋白總量減少，使需要與之結(jié)合的游離型藥物增多。該點變化對于血漿蛋白結(jié)合率高的藥物影響尤為明顯，如保泰松、華法林、地高辛等。若藥物的治療窗口狹窄，即所謂的“高危藥物”，老年人則更加容易爆發(fā)嚴重的不良反應(yīng)。
眾所周知，藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，老年人的肝臟體積變小，組織血流量減少，代謝與解毒的功能也隨之降低，會使藥物的代謝變慢，甚至?xí)霈F(xiàn)藥物性肝損的情況。
老年人的腎功能也會變差，藥物清除率逐漸降低，血流量變少，體內(nèi)的藥物濃度升高，容易引發(fā)各種不良反應(yīng)。總之，正是由于藥動學(xué)的諸多改變，使得老年人在用藥時更加需要謹慎。
老年人的用藥原則
2014年之后，我國“藥源性損害”的致死率已經(jīng)遠遠超過了車禍，甚至多了1倍有余，成為了社會的一種黑色“致命因素”。合理、安全用藥具有現(xiàn)實意義，在該點上，老年人尤甚。
老年人在用藥時，應(yīng)遵循的原則是：可用可不用時，盡量不用藥物；以達到臨床效果為前提，盡量減少藥物劑量，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)；考慮老年人的用藥特點，減少聯(lián)合使用藥物，以免出現(xiàn)藥物之間的相互作用和配伍禁忌。
老年人的用藥在給藥劑量上應(yīng)酌情減少，如抗菌藥物應(yīng)給予成人劑量的1/2～2/3，尤其是腎功能不佳的患者，其藥物排泄減慢，劑量更應(yīng)相應(yīng)減少。另外，老年人對某些藥物的敏感性可能會增加，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、洋地黃類藥物、耳毒性藥物等，從小劑量開始根據(jù)實際情況逐步調(diào)整給藥劑量是最為合適的方法。
在用藥時間點上，應(yīng)注意藥物的藥效與時辰的關(guān)系。飯前吃？飯中吃？飯后吃？不僅取決于藥物本身的藥理作用，還應(yīng)充分考慮食物對于藥物吸收的影響。此外，類似于哪些藥物需要忌酒、哪些藥物應(yīng)避免與西柚汁、牛奶、茶水等同服的問題，也應(yīng)當(dāng)注意，以免影響藥效。
對于老年人而言，個體化給藥至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)患者的疾病史、用藥史、過敏史、肝腎功能、心肺功能情況及基因遺傳等因素來綜合考慮，以確定合理的給藥方案。醫(yī)師、藥師、護士是老年人合理用藥的主導(dǎo)力量，應(yīng)做好用藥交代，尤其是有特殊用法的藥物，如阿侖膦酸鈉，空腹服藥且必需用大量的開水送服，服藥后半小時之內(nèi)應(yīng)保持直立，避免躺臥，以免對食道產(chǎn)生損傷。
老年人的慢病用藥
高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等慢性疾病，雖有“年輕化”的趨勢，但老年人發(fā)病仍舊較為多見。對于老年高血壓患者，切記：1.降壓不可操之過急，短期內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過原血壓值的25%，以免降壓過快而導(dǎo)致組織器官缺血，產(chǎn)生“灌注不良綜合征”，最終導(dǎo)致缺血性腦卒中。2.常規(guī)用藥時，忌服降壓作用過強、過快的藥物，一般以服用長效制劑（1天1次給藥）最為妥當(dāng)。3.老年人由于心臟功能衰退，應(yīng)避免單獨使用抑制心肌收縮和心臟傳導(dǎo)的降壓藥物，特別是同時患有心臟疾病的患者，更需謹慎。聯(lián)合使用兩種或兩種以上不同作用機制的降壓藥物是比較可靠的方法。4. 高血壓治療是一個長期的過程，老年患者切忌見好就收或私降藥物，應(yīng)堅持長期規(guī)律服藥，并定期監(jiān)測血壓。5.老年高血壓患者應(yīng)避免睡前服用降壓藥物，因為一般情況下血壓是夜間最低，這時候服藥容易誘發(fā)腦血栓、心絞痛、心肌梗死等心血管不良事件。提倡做個“24小時動態(tài)血壓監(jiān)測”，根據(jù)血壓的數(shù)值和分布情況選擇合適的藥物和合理的藥物服用時間點。
高血脂可能會引起冠心病、動脈粥樣硬化、胰腺炎等疾病。治療上應(yīng)當(dāng)遵循：1.老年高血脂患者經(jīng)非藥物治療無效后應(yīng)當(dāng)服用降血脂藥物。2.該類藥物，比如他汀類降脂藥，起效均需要一些時間，不宜操之過急。還需要注意與其它藥物之間的相互作用，如與紅霉素、克拉霉素、酮康唑等合用時可能會抑制他汀類藥物的代謝，從而增加發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險。3.在用藥時，應(yīng)注意個體化給藥，用藥初期需頻繁監(jiān)測肝腎功能，及時調(diào)整品種和劑量，如肝功能障礙者可選用普伐他汀，腎功能衰退者可選用阿托伐他汀。4.要注意食物對于降脂藥物吸收的影響，一般他汀類藥物應(yīng)避免與西柚汁同服，以免藥物濃度升高，在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積而增加肌損傷的風(fēng)險。5.注意藥物的服用時間點，一般他汀類藥物多在晚上服用為妥。另外，服藥的同時還應(yīng)當(dāng)避免高脂飲食。
老年糖尿病患者多見多飲、多食、多尿、體重減輕的情況，即“三多一少”，并發(fā)癥相當(dāng)嚴重，如視力受損、冠心病、蛋白尿、肢體麻木等。糖尿病的治療目的是控制血糖，阻止或延緩其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，且避免出現(xiàn)嚴重的低血糖反應(yīng)。因而：1.選用降糖藥物時一定要考慮其不良反應(yīng)。磺脲類降糖藥，如格列吡嗪、格列齊特的主要不良反應(yīng)為低血糖；雙胍類藥物，如二甲雙胍對于老年肝腎功能不全者應(yīng)慎用，消化道疾病患者、乳酸中毒患者、酗酒者應(yīng)禁用；α-葡萄糖苷酶抑制劑，如阿卡波糖、伏格列波糖等，對于急慢性腸脹氣者、酗酒者、嚴重肝腎功能不全者應(yīng)禁用；胰島素增敏劑，如羅格列酮，不適用于急慢性肝損傷患者，對于有心衰史、心臟病史尤其是缺血性心臟病的患者更加應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊。2.聯(lián)合使用其它藥物時應(yīng)慎重，如雙香豆素類藥物與
甲苯磺丁脲合用容易引發(fā)低血糖；加替沙星與降糖藥物合用時會導(dǎo)致血糖紊亂，且老年患者出現(xiàn)此嚴重不良反應(yīng)的概率更大。3.老年糖尿病患者合并有高血壓，應(yīng)避免使用噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪，以免使得血糖升高。
冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，臨床上又可分為心絞痛、心肌梗死、原發(fā)性心臟驟停等。謹記：1.對于伴有低血壓、心動過緩、肺心病、哮喘的老年患者，忌用心得安。2.長期用藥的老年患者，應(yīng)注意規(guī)律用藥，切忌無癥狀時就停藥，如確需減量也應(yīng)當(dāng)歷經(jīng)較長的時間，比如裝了支架的患者就應(yīng)該至少在1～2年內(nèi)服用抗血小板藥物氯吡格雷。3.冠心病聯(lián)合用藥治療時，應(yīng)當(dāng)考慮藥物的相互作用和用量，避免隨意加量或超劑量用藥。比如心絞痛患者發(fā)作時含服硝酸甘油，短時間內(nèi)一般不宜超過3次，如仍不能緩解就應(yīng)及時就醫(yī)。心梗發(fā)生時則應(yīng)及時嚼服300mg阿司匹林，搶救成功率可以提高20%左右。
罹患多種慢性疾病的老年患者，日用藥種類盡量不要超過5種；一般以口服給藥的方式為最佳，只有在重癥時，才選擇注射給藥、舌下含服、霧化吸入等方式；在給藥劑量上，應(yīng)從小劑量開始，一般初始使用成人劑量的1/3～1/2為妥，逐步、緩慢加量。
老年患者由于可能患有多種疾病而用藥種類多，用藥頻次亦多。用藥時，藥品的種類和數(shù)量要盡可能地精簡，選擇臨床效果好且不良反應(yīng)已知和可控的藥物為最佳；不要盲目聽信廣告、偏方，“特效藥”、“綠色藥”、“包治百病藥”、“無毒副作用藥”往往都是騙人的；服藥時，應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)囑，定期監(jiān)測指標(biāo)，出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時就醫(yī)；在用藥后，癥狀減輕或好轉(zhuǎn)，也不宜私降藥物，需在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下進行；同時服用多種藥物時，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)生或藥師，以免藥物之間產(chǎn)生相互作用而損害老年人的身體健康。
