幾天前，筆者接到社區服務中心轄區家庭醫生簽約居民張阿姨的電話，“大夫快過來，我老伴胸口疼，我怕他心梗啊，你們快點來吧”。 于是我們帶著心電機和阿司匹林腸溶片火速趕了過去，阿姨家里的比較近，我們十分鐘就到了。看見我們阿姨很高興，說她老伴的癥狀已經緩解了，我們擔心大爺的病情，還是給他做了心電圖，結果顯示心肌缺血。 結合心電圖、病史，我們考慮大爺是心絞痛犯了，阿姨給他含了速效救心丸就緩解了。這短暫的十幾分鐘，我們感到很漫長，趙大爺是個冠心病患者，患病20年了，這幾天天氣變化，陰雨綿綿，我們很擔心趙大爺突發急性心肌梗死。 通過這個病例，我們覺得能夠對急性心肌梗死及時做出診斷十分重要，本文結合臨床工作總結一些關于急性心肌梗死診斷的知識與大家分享。 哪些因素可以導致急性心肌梗死發作？ 急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。 患者多發生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死。 另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發急性心肌梗死，常見的誘因如下。 1.過勞 過重的體力勞動，尤其是負重登樓，過度體育活動，連續緊張勞累等，都可使心臟負擔加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌缺血。劇烈體力負荷也可誘發斑塊破裂，導致急性心肌梗死。 2.激動 由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發。 3.暴飲暴食 不少心肌梗死病例發生于暴飲暴食之后。患者進食大量含高脂肪、高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導致血液黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗死。 4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能誘發急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，4月和11月是本病的高峰期，變化多端的氣候可能導致心臟血管痙攣，這也是冬季和春季急性心肌梗死發病較高的原因之一。 5.便秘 便秘在老年人當中十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。 6.吸煙、大量飲酒 吸煙和大量飲酒可通過誘發冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發急性心肌梗死。 急性心肌梗死的臨床表現 約半數以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驅癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發作時間延長，或對硝酸甘油效果變差；或繼往無心絞痛者，突然出現長時間心絞痛。 典型的心肌梗死癥狀包括： 1.突然發作劇烈而持久的胸骨后或心前區壓榨性疼痛：發生的先兆是以新發生的心絞痛或原有心絞痛加重最為突出，休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。 除了胸骨外疼痛，部分患者疼痛位于上腹可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數患者表現頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診；表現為惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。 急性心肌梗死常會發生變異性疼痛，有些位置疼痛容易被忽略，疼痛的位置如圖1。
2.意識障礙：可見于高齡患者。
3.全身癥狀：難以形容的不適、發熱。
4.心律失常：見于75%～95%患者，發生在起病的1～2周內，以24小時內多見，前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死易發生心率減慢、房室傳導阻滯。
5.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內易發生，也可在發病數日后發生，表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀。
6.低血壓、休克：急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積＞40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓＜80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或意識淡漠，心率增快，尿量減少（＜20ml/h）。
如何確診急性心肌梗死？
1.本病診斷的主要標準
血清心肌標志物（肌鈣蛋白）升高，并至少伴有下列一項臨床指標：
（1）缺血癥狀；
（2）新發生的缺血性ECG改變或新發生的LBBB；
（3）ECG病理性Q波形成；
（4）影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發的局部室壁運動異常；
（5）冠狀動脈造影或尸檢證實冠脈內有血栓形成。
2.心電圖的動態變化
（1）超急性期：起病后數小時之內，無明異常/高尖T波；
（2）急性期：數小時后，ST段太高，弓背向上 ，與直立的T波連接，ST-T成單向曲線，R波降低，出現病理性Q波；
（3）亞急性期：數日至2周，ST段回到基線，T波平坦或倒置；
（4）陳舊期：數周或數月后，T波對稱倒置。
具體改變如圖2
心電圖的動態變化
急性期心電圖改變
急性期心電圖改變
3.其他輔助檢查
（1）WBC升高，血沉增快，C反應蛋白升高
（2）血清酶學升高
以上是一些關于急性心肌梗死簡單的診斷方法，希望能對大家的臨床工作有所幫助。
作者：長春市朝陽區紅旗第一社區衛生服務中心 孫瑩
