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小編寄語
提到膽囊，總想到結石，相信是大多數人的第一反應。膽石癥，作為一個肝膽外科的熱門詞匯，過去講過很多LC手術的相關操作，卻沒提過取石術，小編覺得有必要湊個熱鬧也來講講，無論老鳥還是菜鳥，望都來捧個場~
下期預告：膽總管切開取石+T管引流
——Naruto
一段關于膽囊去留的話題
今天我們來講講“膽囊合并肝外膽管結石手術的微創選擇方式”
為啥不先講純粹膽囊結石的微創手術呢？
因為膽囊結石的話就做LC手術啊，我們只有必要討論一些復雜的情況~
我看你是切吧切吧切上癮了吧，當下保膽取石很火
你真是冤枉我了，不是我不知道，而是目前仍然不推薦針對膽囊結石采取保膽取石的方式。
好吧，你解釋一下
學術上對保膽取石的爭議商討一直沒有停過，近些年在國內業界仍然沒有止息這樣的討論，而在歐美并不認同這樣的做法，雖然這個理論最早是歐美那邊提出來的。主要原因是因為保膽后的“結石的高復發率及膽囊癌變等并發癥”可以說一直是難以解決的難題。另外雖然LC手術將膽囊切除，但膽總管在膽囊被切除后可代償性擴張，在一定程度上可部分代償膽囊功能，所以所謂的LC后遺癥并沒有那么嚴重，對比保膽手術的結石復發（20-40%）和膽囊癌變的兇險性，切除膽囊仍然是目前最穩妥的治療方式。
微創手術方式的選擇
第一類：LC聯合腹腔鏡膽總管探查、取石術，其中包括：①LC術中膽道鏡經膽囊管取石；②腹腔鏡膽總管切開、取石、T管引流術；③腹腔鏡膽總管切開、取石、一期縫合術。
第二類：LC聯合十二指腸鏡括約肌切開取石術，其中包括：①LC術前聯合ERCP/EST取石；②LC術后聯合ERCP/EST取石；③LC術中聯合ERCP/EST取石。
各類微創手術的優缺點
第一類
①LC術中膽道鏡經膽囊管取石
優點：創傷較小，不需切開膽總管
缺點：費時，受膽囊管解剖結構和結石大小限制，殘石率高
②腹腔鏡膽總管切開、取石、T管引流術
優點：有效清除結石，微創程度高
缺點：對膽總管遠端嵌頓結石易失敗，并且對術者縫合打結技術要求較高，術后T管留置需1個月以上
③腹腔鏡膽總管切開、取石、一期縫合術。
優點：相對于②的優點可以避免置留T管引流
缺點：對膽總管遠端嵌頓結石易失敗，并且對術者縫合打結技術要求較高，另外有一定程度增加膽瘺的風險
第二類
①LC術前聯合ERCP/EST取石
LC術前常規應用ERCP，若查明患者無肝外膽管結石，則會給患者帶來不必要的痛苦和增加醫療費用負擔；若對LC前有膽總管結石高危因素的患者應用ERCP，仍會導致約50%的并無膽總管結石的患者承擔了ERCP的風險和醫療費用。即使ERCP發現肝外膽管結石，EST取石成功，若LC失敗仍可能轉開腹。
②LC術后聯合ERCP/EST取石
即使ERCP技術高的單位，仍然不能保證EST取石一定成功，仍然約10%的患者術后可能再次膽道手術
③LC術中聯合ERCP/EST取石
雖然可以一次性面對兩個臨床問題，但由于受麻醉和體位的限制，技術操作是三者中最高的，并且手術時間也是最長。完成EST后，由于腸胃擴張的影響，可能增加后續LC實行的困難。
另外EST一定程度上破壞了乳頭括約肌功能，增加了十二指腸液反流的機會。
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一些建議
說了這么多我都快迷惘了，這么多種方案，真是讓人不知所措啊，有沒有什么建議呢？
還是有些建議的，請看下面
針對第一類有以下建議
①對膽囊管擴大、膽總管結石5-8mm，結石數目少于3個，首選此類手術
②對無黃疸、無急性膽管炎發作、術中肝外單管解剖清楚、膽管增寬（但總管內徑＞8mm）的膽管結石（尤其結石直徑＞20mm）的患者，特別是年輕的患者，建議選此類手術。
針對第二類有以下建議
①對于一般情況好、年齡大，有黃疸或伴急性膽管炎發作，或既往有急性膽管炎反復發作的術中診斷的膽管結石（直徑＜20mm）的患者，尤其肝外膽管不增寬的膽管結石，或膽總管下端結石嵌頓（常有黃疸、發熱），或肝外膽管因反復炎癥導致解剖不清的患者，建議此手術
②若一般情況差，年齡大，術前已確診合并有肝外膽管結石適合EST取石的患者，建議此手術
③一般情況，對LC術前或術中發現的肝外膽管結石應在LC術前或術中聯合應用微創技術處理，原則上不在LC術后處理；術后EST取石原則上應用于LC術后肝外膽管殘石的處理。
=== End ===
本期就到這里，我們下期再見！
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