來源：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院
據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告我國(guó)心血管疾病死亡占居民疾病構(gòu)成的40%以上，心血管疾病的防治任務(wù)艱巨。血栓性疾病是心血管疾病三大死亡原因，即急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性卒中、深靜脈血栓及肺栓塞。三者均為相應(yīng)部位形成或栓塞所致，分別為：冠狀動(dòng)脈血栓，美國(guó)每年有200萬急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)病；中國(guó)冠心病患病率約為1.02%，約為1300余萬，因冠心病死亡2017年我國(guó)因冠心病置入冠脈支架70余萬病例；頸動(dòng)脈-顱內(nèi)動(dòng)脈血栓及腦栓塞：缺血性中風(fēng)發(fā)病后約1/5死亡，我國(guó)每年因?yàn)槿毖阅X卒中死亡50余萬，各種缺血性腦腦卒中約1/5為房顫腦栓塞；深靜脈血栓及肺栓塞：美國(guó)每年有50萬人因?yàn)樯铎o脈血栓及肺栓塞住院，其中25萬人死于肺栓塞；歐洲每年50萬人死于肺栓塞；我國(guó)人口是歐洲的兩倍，美國(guó)的四倍，深靜脈血栓及肺栓塞所致的死亡巨大。
國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)為紀(jì)念Virchow十九世紀(jì)首次提出“血栓形成”這一概念的偉大貢獻(xiàn)，根據(jù)其誕辰日期將每年的10月13日設(shè)立為世界血栓日。Virchow (1821-1902)，可以認(rèn)為是十九世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)家，是現(xiàn)代病理學(xué)之父。在他24歲時(shí)提出血管栓塞的概念，血栓形成這個(gè)單詞也是他創(chuàng)造的，其血栓形成三角的理論影響至今。按照血栓形成部位分為：動(dòng)脈血栓、靜脈血栓、心內(nèi)血栓。血栓形成是全球三大致死性心血管疾?。盒募」Ｋ?、腦卒中和靜脈血栓栓塞癥的共同發(fā)病機(jī)制。隨著人口老年化，心血管疾病發(fā)病率逐年增高，心內(nèi)血栓形成致腦栓塞、冠脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈栓塞等致死性危害引起人們關(guān)注。心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、心肌病及心肌梗死后室壁瘤形成是導(dǎo)致心內(nèi)血栓形成的重要病因，其中心房顫動(dòng)是心內(nèi)血栓致死性疾病的主要病因。近年來心房顫動(dòng)因其高發(fā)病率、低知曉及控制率、高致死致殘率，引起公眾重視。
心房顫動(dòng)，是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病中也可發(fā)生。房顫的發(fā)病率隨著年齡的增加而逐漸增高，60歲以后增加顯著，80歲以上人群中，房顫的發(fā)病率可能接近30%[1]。房顫患者的首要危害是易于發(fā)生腦栓塞（心源性腦卒中）及其他體循環(huán)栓塞，瓣膜性房顫患者發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)約是正常人的17倍，非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5倍以上[2]。1/5左右的腦梗塞患者實(shí)際是房顫所致的腦栓塞[3]，且這種心源性的腦栓塞常常比一般的腦梗塞病情更重，一半左右的腦栓塞患者發(fā)生死亡、昏迷或嚴(yán)重殘疾，即使存活亦難以自理生活。房顫腦栓塞常瞬間發(fā)生，令人猝不及防，又極具破壞力，對(duì)患者健康造成致命打擊，對(duì)患病家庭帶來嚴(yán)重打擊，也是社會(huì)和醫(yī)療的沉重負(fù)擔(dān)。
房顫的危害
我國(guó)房顫的流行病學(xué)資料顯示，中國(guó)房顫的患病率為0.77%，男性患病率（0.9%）高于女性（0.7%），估計(jì)全國(guó)房顫患者在1000萬以上，房顫是21世紀(jì)不得不面對(duì)的“流行病”[4]。從流行病學(xué)的角度來看，房顫主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的老年人。診斷房顫僅僅靠心電圖是不夠的，特別是陣發(fā)性房顫易被漏診，需要進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。
房顫除可誘發(fā)或加重心力衰竭等外，還可以引起腦卒中及全身各部位的體循環(huán)栓塞，可使總死亡率和心血管死亡率增加2倍[5]。與健康對(duì)照組比較，房顫患者生活質(zhì)量及生活質(zhì)量評(píng)分顯著下降。房顫持續(xù)48h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。
房顫的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心源性腦卒中，占房顫血栓栓塞并發(fā)癥的80%。房顫導(dǎo)致的腦卒中比動(dòng)脈硬化性腦卒中更嚴(yán)重，死亡率更高，住院時(shí)間更長(zhǎng)，遺留的肢體功能障礙更嚴(yán)重。房顫所致心源性卒中，即造成腦血管堵塞的“兇手”是由心臟脫落的栓子，在栓子脫落以前，腦血管沒有形成有效側(cè)支的條件；在栓子脫落引起血管堵塞時(shí)，已沒有充足的時(shí)間。這是房顫卒中癥狀較重，預(yù)后較差的原因。
其次房顫致腸系膜上動(dòng)脈栓塞因其發(fā)病率低，癥狀不典型，常常被誤診，臨床上房顫合并不明原因的腹痛，一般治療好不見好轉(zhuǎn)，需警惕腸系膜上動(dòng)脈栓塞可能，需完善檢查及時(shí)明確診斷。房顫造成冠脈血栓導(dǎo)致心肌梗死也是致死性心血管并發(fā)癥。房顫造成的其他體循環(huán)栓塞亦可造成輕重不一的危害。房顫造成冠脈栓塞亦可造成致死性危害。房顫尚可造成其他體循環(huán)部位栓塞。
房顫與卒中的親密關(guān)系
房顫之所以導(dǎo)致卒中的核心機(jī)制是一種血栓栓塞性疾病。血栓的形成與房顫時(shí)心房喪失了節(jié)律性機(jī)械收縮致左心耳血流速度減慢、血液淤滯有關(guān)。栓子脫落后直接進(jìn)入頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系統(tǒng)，造成腦卒中。房顫患者發(fā)生腦栓塞的危險(xiǎn)是非房顫患者的5倍左右，老年房顫患者栓塞發(fā)生率較高，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5％，而80～89歲者則升高到23.5％[4]。以往發(fā)生過腦卒中或伴有高血壓、糖尿病、心力衰竭的患者比沒有這些危險(xiǎn)因素的患者更容易發(fā)生房顫腦栓塞。
圖1 房顫導(dǎo)致腦卒中示意圖[5]
如何預(yù)防房顫患者發(fā)生血栓栓塞
我國(guó)房顫管理與卒中預(yù)防面臨的主要問題之一是公眾認(rèn)知率和抗凝治療率非常低，Guo等[6]的一項(xiàng)研究顯示，在老年房顫患者中，抗凝治療率為14％。
口服抗凝藥是目前預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥最有效的方法，可減少至少60%的房顫患者發(fā)生腦栓塞[7]。房顫抗凝治療前應(yīng)評(píng)估血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，尤其是老年患者。使用口服維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）華法令或新型口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC），例如利伐沙班，達(dá)比加群等進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的最有效的治療方案。金屬人工瓣膜及瓣膜性房顫患者需要使用華法令抗凝，非瓣膜性房顫患者可使用華法令或NOAC抗凝。華法令價(jià)格低廉但需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能以調(diào)整用藥劑量，因其用藥安全窗較窄，過量容易造成嚴(yán)重出血，劑量不足效果又有限，且華法令的使用劑量個(gè)體差異較大并與多種藥物和食物有相互作用。利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班、依度沙班等NOAC安全性高，使用方便，不用監(jiān)測(cè)，但花費(fèi)較高。綜合考慮其效果及安全性，對(duì)非瓣膜性房顫患者，NOAC比傳統(tǒng)VKA華法令臨床凈獲益更顯著。
總結(jié)：發(fā)現(xiàn)房顫后到正規(guī)醫(yī)院就診，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律規(guī)范治療，與房顫相關(guān)的腦栓塞事件就會(huì)大幅度減少。
參考文獻(xiàn)
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2.Krahn AD. Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. AM J MED 1995;98:476-484.
3.劉曉惠. 心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的抗凝治療. 中國(guó)循環(huán)雜志 1996:441-444.
4.黃從新. 心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議—2018 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 2018年第３２卷第４期.
5.盧旺盛.（2017年3月23日）.為何房顫總是與卒中糾纏不休？.http://www.sohu.com/a/129868861_266605.
6.Members ATF. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). EUR HEART J 2012;28:2451-2496.
7.華偉. 老年心房顫動(dòng)患者的抗凝管理. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2017;36:248-250.
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