高血壓以及高血壓所帶來的合并癥是我國政府和國民永久的痛。為什么這樣說呢？因為我國成人高血壓發病率接近30%，高血壓總人數約2.7億；而我國的降壓藥品種幾乎與國外發達國家同步，有些甚至比這些國家更高端一些。但我國高血壓的治療控制達標率僅為27.4%，明顯的低于西方發達國家，這不能不說是一個悲哀。據2015年中國城市居民主要疾病死亡率及死因構成的調查研究顯示，高血壓引起的心、腦血管疾病僅次于腫瘤，高列死亡率的第二、三位，此一結論與我國政府的醫療投入以及廣大醫務工作者的辛勤勞動是相違背的。
我國高血壓控制率較低的原因雖然是多方面的，但與民眾對高血壓的危害性認識不足，以及專業醫療行業對高血壓管理及治療理念的把握干預措施落實不到位有著密切的關系。
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2017年11月13日美國心臟病協會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協會（American Heart Association,AHC）等11個醫學學術團體公布了對已經沿用了14年的美國高血壓指南的更新。ACC與AHA共同頒布美國新版高血壓指南將高血壓的診斷及治療理念推向一個新的高度。新指南主要有以下幾個方面值得重點關注：
1.新的高血壓定義為：BP≥130/80mmHg，而不是140/90mmHg
2.近十多年來，世界各地對高血壓值的定義及診斷標準上上下下變化多次，其主要原因是不斷有新的高血壓研究大數據結果出臺，使臨床對高血壓及高血壓相關臟器損害的認識逐步深刻和全面，降壓治療的理念也從簡單地控制血壓上升到有效降壓及保護機體重要靶器官（心、腦、腎）免受損害這樣一個新的高度。從保持臟器損害層面上看，腎臟病專業的臨床大夫對高血壓的認識更為深刻，他們一直堅持認為腎病患者的血壓應控制在130/80mmHg這個水平，如果合并中等量以上蛋白尿的患者則應將血壓控制得更低，保持在120/75mmHg以下，只有這樣才能有效降低腎小球灌注壓、減輕蛋白尿及保護腎功能。
腎臟病專業人員之所以如此強調腎病患者必須嚴格控制血壓，是因為他們早已從腎臟這個窗口（尿微量白蛋白和尿蛋白量的變化、B超下腎臟皮質的厚度、腎小管缺血性損害指標以及腎活檢標本的各項檢查中）多角度地觀察到高血壓的程度及持續時間與腎臟及其它靶器官損害之間的相互影響，因而較其它專業的人員對控制血壓對靶器官保護的認知度更早，理解更為深刻。
ACC/AHA新頒布的高血壓分類如下（診室血壓）：
· 正常血壓：收縮壓＜120mmHg，且舒張壓＜80 mmHg
·血壓升高: 收縮壓120-129mmHg，且舒張壓＜80 mmHg
·高血壓1期:收縮壓130-139 mmHg，或舒張壓80-89 mmHg
· 高血壓2期：收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg
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降壓治療宜早不宜晚
過去對高血壓患者啟動降壓治療程序的建議是：≥60歲的老年患者，當血壓≥150/90mmHg時，藥物干預并將血壓降至此值以下。年齡＜60歲者和（或）糖尿病和慢性腎病患者，干預時機為血壓≥140/90mmHg 。指南下調降壓目標值，啟動藥物治療的時機大大提前。這是因為血壓水平為130-139/80-89 mm Hg時心血管并發癥風險已經較血壓正常人群倍增，因此這部分人群有必要了解其風險增加和降低血壓的需求。盡早采用非藥物治療和藥物治療等手段來降低血壓，有助于有效預防高血壓并發癥，使患者獲益更多。
降壓治療新目標：目標值管理更為嚴格
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降壓治療的關鍵是血壓達標
指南推薦，對于確診高血壓、已有心血管疾病或10年ASCVD事件風險≥10%的成人患者，降壓目標為＜130/80 mm Hg；對確診高血壓而無CVD風險升高額外標志的患者，將血壓降至＜130/80 mm Hg也是合理的。穩定性缺血性心臟病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎臟病、腎移植術后以及非急性期卒中患者的降壓靶目標值均為＜130/80mmHg。對于≥65歲的老年患者，新指南對平均收縮壓（SBP）≥130 mm Hg、非制度化社區居住的非臥床患者，推薦SBP目標值＜130 mm Hg。
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降壓藥物選擇要率先考慮有效降壓和器官保護
指南推薦在初始降壓藥物治療中推薦的一線降壓藥物僅包括四類，即噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。對2級高血壓（即≥140/90 mm Hg）和平均血壓高于目標值20/10 mm Hg的患者，推薦初始聯合應用2種不同種類的一線降壓藥物，或自由聯合或固定復方制劑。對血壓目標值＜130/80 mm Hg的1級高血壓患者，起始使用單一降壓藥物是合理的，可進行劑量滴定以及序貫加用其他藥物來實現血壓目標。
從腎臟病角度考慮，糖尿病腎病、慢性腎臟病的患者普通存在大量蛋白尿及腎小球內高灌注壓現象，除了需將血壓目標值控制為＜130/80mmHg外，藥物首選ACEI或ARB，必要時聯合CCB或利尿劑或醛固酮拮抗劑，因為前者降低腎小球灌注壓及蛋白尿的效果更好。
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聯合用藥
指南提倡早期聯合用藥以提高降壓效能及患者依從性。適當的聯合用藥不僅可以減少藥物的副作用，還可以相互抵消藥物的某些不良反應。如利尿降壓藥可引起低血鉀，而轉化酶抑制劑可保鉀，二者合用可使血鉀保持穩定。又如β受體阻斷劑可減慢心率，而某些鈣拮抗劑如“地平”類可使心率加快，二者合用有助于心率穩定。合理的聯合用藥可協同加強對器官的保護。例如，轉化酶抑制劑與鈣拮抗劑合用，對心血管和腎臟有協同的、增強的保護作用等。
長期以來，有效降壓一直被認為是治療腎臟病、改善蛋白尿、保護殘余腎功能之重中之重的核心措施，腎臟病專業人員也從大量的臨床實踐中驗證到有效降壓對改善腎病癥狀的確切效果。冬季來臨，高血壓又將成為很多腎友面對的艱難問題，掌握高血壓的最新的理念，提高高血壓對人體傷害的認知程度，將有助于改變我國高血壓的治療現狀。
作者：俞雨生
編輯：小梁
