作者：王濱帥1 鄧紹暉1 張帆1 姜亮2 歐陽漢強2 陸敏3 張樹棟1 馬潞林1
作者單位：
1北京大學第三醫院泌尿外科
2北京大學第三醫院骨科
3北京大學第三醫院病理科引用本刊：
王濱帥，鄧紹暉，張帆，等. 轉移性腎癌原發灶聯合轉移灶切除術的預后分析[J].中華泌尿外科雜志，2020，41（6）：430-433. DOI：10.3760/cma.j.cn112330-20200430-00337.
摘要
目的
探討轉移性腎癌原發灶聯合轉移灶切除術后的預后影響因素。
方法
回顧性分析北京大學第三醫院2011年6月至2019年12月收治的12例腎癌伴遠處轉移患者的臨床資料，男10例，女2例。平均年齡53.7（36～67）歲。平均體質指數（BMI）25.8（20.9～30.8）kg/m2。右腎腫瘤6例，左腎腫瘤6例。原發腫瘤平均直徑7.1（2.7～16.0）cm。肺轉移2例，肝轉移1例，骨轉移9例。12例均先后完成腎原發灶和轉移灶切除手術。原發灶切除術后出現轉移灶的中位時間為2.5（1～84）個月。
結果
本研究12例原發灶切除術后病理結果：腎透明細胞癌10例，腎乳頭狀細胞癌2型1例，腎集合管癌1例；轉移灶病理結果均與原發灶相同。原發灶切除術后行化療3例，放療6例，靶向藥物治療2例。12例中位隨訪時間34（2～96）個月，3例（25%）死亡。其中年齡（P=0.265）、性別（P=0.183）、BMI（P=0.152）、原發灶腫瘤大小（P=0.082）、是否行放化療和靶向治療（P=0.915）與總生存率之間無明顯相關性，原發灶切除術后轉移灶出現時間（P=0.046）與總生存率顯著相關。
結論
原發灶切除術后至轉移灶出現的時間是影響轉移性腎癌患者預后的危險因素。
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腎癌是泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，發病率為2%～3%，我國腎癌發病率逐年上升，在泌尿系惡性腫瘤中排第2位，病死率第3位[1]。約20%的腎癌患者在早期診斷時已發生轉移，約30%的患者在根治手術后仍出現復發或轉移[2]。轉移性腎癌患者的預后較差，2年生存率不足20%，平均生存時間約為1年[3]。轉移性腎癌患者接受手術治療可延長生存率，但轉移灶切除對此類患者預后的影響如何，目前相關文獻較少。本研究回顧性分析北京大學第三醫院2011年6月至2019年12月收治的12例腎癌伴遠處轉移患者的臨床隨訪資料，探討原發灶聯合轉移灶切除術對轉移性腎癌患者預后的影響。
對象與方法
一、一般資料
本研究12例，男10例，女2例。平均年齡53.7（36～67）歲。平均體質指數（body mass index，BMI）25.8（20.9～30.8）kg/m2。腫瘤位于右腎6例，左腎6例。腫瘤原發灶平均直徑7.1（2.7～16.0）cm。美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0分6例，1分5例，2分1例。合并肺轉移2例（左肺上葉、多發，右肺下葉、單發）；肝轉移1例（2個病灶）；骨轉移9例，其中股骨轉移1例（單發），C4轉移1例（單發），L3轉移1例（單發），C7（單發）和T1（單發）轉移1例，C3轉移2例（單發），T1轉移1例（單發），T2轉移1例（單發），T8轉移1例（單發）。
二、治療情況
本研究12例均行根治性腎切除術，其中開放手術4例，后腹腔鏡手術8例。原發灶切除術后隨訪發現轉移灶后，即行轉移灶切除術，包括：左肺腫物切除術2例（左肺上葉楔形切除術、右肺下葉背段切除術），肝部分切除術1例（開放肝部分切除術），頸椎腫物切除術4例（頸前路C4錐體切除+軟組織腫塊切除、后路C7～T2椎板切除+椎弓根內固定術、頸前路C3病灶錐體次全切+內固定術、經后路C3椎板切除術+螺釘內固定術），胸椎腫物切除術3例（后路C7～T1椎板切除+T1雙側附件切除、后路T2病灶切除術+椎弓根固定術、T8錐體及椎管內腫物切除術+椎弓根螺釘固定術），腰椎腫物切除術1例（后路L3病灶切除術+椎弓根固定術），左股骨腫物切除術1例（左股骨局部腫物刮除+股骨髓內釘固定術）。原發灶切除術后至轉移灶出現的中位時間為2.5（1～84）個月。原發灶術后行輔助放療6例，化療3例，靶向治療2例。
三、隨訪資料
原發灶術后對患者進行門診或電話隨訪?；颊唛T診復查接受常規實驗室檢查和影像學檢查。術后第1年每3個月隨訪1次，術后第2年每6個月隨訪1次。根據復查結果，如出現腫瘤遠處轉移，則給予相應治療。隨訪從腎癌原發灶術后開始，患者死亡或研究終點為結束。
四、統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件處理數據，計量資料采用Mean±SD表示。生存分析采用Cox生存分析。生存時間定義為原發灶切除術后至死亡時間或末次隨訪時間。以P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一、患者術后病理和隨訪結果
本研究12例原發灶術后病理診斷為腎透明細胞癌10例，腎乳頭狀細胞癌2型1例，腎集合管癌1例；轉移灶病理結果均與原發灶相同。原發灶術后中位隨訪時間34（2～96）個月，生存曲線見圖1，其中3例（16.7%）死亡，隨訪時間分別為20、64和96個月，其對應的轉移灶出現時間分別為1、30和84個月。
二、預后影響因素分析
Cox多因素回歸分析結果見表1，原發灶切除至轉移灶出現的時間是影響腎癌伴遠處轉移患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。
討論
腎癌是我國常見的泌尿系統腫瘤，其發生率占所有惡性腫瘤的2%～3%[4]。影響腎癌患者預后的最主要因素是腫瘤的侵襲和轉移，也是導致患者死亡的主要原因，20%～30%的患者在根治手術后仍會出現復發或轉移[5]。轉移性腎癌患者的預后較差，無遠處轉移的腎癌患者5年生存率可達90%，而遠處轉移患者生存率低于10%[6]。因此了解轉移性腎癌預后的影響因素至關重要。本研究通過觀察轉移性腎癌患者轉移灶手術的治療效果，探討原發灶聯合轉移灶切除對患者預后的影響。
盡管針對轉移性腎癌的新型靶向治療藥物和免疫治療藥物陸續出現，但減瘤性腎切除術仍然是重要的干預手段，在提高癌癥特異性生存率和總體生存率等方面都發揮著重要作用。研究結果顯示，與未切除或未完全切除轉移灶的腎癌患者相比，完整切除轉移灶的腎癌患者可獲得更好的生存率和癥狀控制[7]。轉移灶的切除取決于許多因素，如機體狀態、預后危險因素、無進展間隔時間、轉移性疾病負荷及相關部位的數量和位置[8]。其中，對于單發轉移灶和無進展時間長的患者行轉移灶切除可獲得良好的預后[7，9]。有研究結果顯示，系統治療配合轉移灶切除相比單用系統治療的患者可明顯提高生存率（46個月與31個月，P=0.009）[10]。
腎癌轉移最常見的部位包括肺、肝、骨和腦，本研究中轉移灶發生在肺、肝和骨，其中脊柱骨轉移的比例最高（66.7%），符合既往研究結果。肺是腎癌轉移最常見的部位?；仡櫺苑治鼋Y果顯示，單發或少發肺轉移腎癌患者的5年生存率為37%～54%[11-14]。較短的疾病無進展間隔、同步轉移、轉移灶體積大與較差的預后相關[11，15-16]。Staehle等[17]回顧性分析發現，腎癌肝轉移患者行轉移灶切除可獲得較高的總體生存率。一項針對孤立骨轉移灶腎癌患者的研究結果顯示，36例根治性腎切除術后行骨轉移灶切除患者的中位腫瘤特異性生存時間為130個月，其3、5、10年的腫瘤特異生存率分別為77.8%、69.1%和58.0%[18]。在另一項研究中，對骨轉移瘤切除和局部穩定化治療患者與無手術治療患者進行比較，接受手術治療患者5年癌癥特異性生存率明顯提高[19]。
轉移性腎癌患者接受減瘤性腎切除術后，部分腎癌轉移灶可自行消退，且切除腫瘤原發病灶和轉移灶后可緩解患者癥狀，有助于改善患者預后。對于根治性腎切除術后出現孤立轉移灶、腎癌伴孤立轉移灶、體能狀態良好的患者可行轉移灶切除術。關于腫瘤原發病灶與轉移灶是否同期切除，主要取決于患者身體條件。腎癌骨轉移是常見的遠處轉移，對于骨轉移灶，積極手術是恢復局部功能、控制病情的有效手段，但手術也會造成新的創傷風險。因此，對脊柱轉移的手術適應證、手術時機需進行嚴格把握。常用的評價系統為Tokuhashi評分系統，評分為12～15分者應行腫瘤切除，9～11分者應行姑息手術，≤8分者應行保守治療[20]。本研究結果與既往研究結果一致，我們建議對根治性腎切除術后的孤立性轉移瘤及腎癌伴發孤立性轉移、體能狀態良好的患者行轉移灶完全切除，骨轉移伴承重骨有骨折風險的患者行預防性內固定。
綜上所述，原發灶切除術后至轉移灶出現的時間間隔是影響轉移性腎癌患者預后的危險因素。
參考文獻（略）
