導(dǎo)語(yǔ)
11月26日，《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》1于中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十四次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS 2020）期間重磅發(fā)布。新版指南在糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、藥物治療等多方面進(jìn)行了較多更新。其中，對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管風(fēng)險(xiǎn)、合并心衰的2型糖尿病患者，指南顯著強(qiáng)調(diào)了創(chuàng)新藥物鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑的作用。
我國(guó)是糖尿病大國(guó)，然而在2型糖尿病防治方面，我國(guó)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)不僅僅限于龐大的患病人數(shù)，同時(shí)還在于2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的管理，特別是心血管疾病。SGLT2抑制劑的出現(xiàn)打破了既往降糖治療未能帶來(lái)心血管獲益的僵局，為2型糖尿病及其相關(guān)心血管并發(fā)癥管理開(kāi)啟了新的篇章。而早在2019年，SGLT2抑制劑恩格列凈便經(jīng)過(guò)醫(yī)保談判被納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，進(jìn)一步拓展了該類藥物在更廣泛范患者中的應(yīng)用，為更好的糖尿病管理帶來(lái)了新的契機(jī)。
以下且從幾項(xiàng)關(guān)鍵研究數(shù)據(jù)，探究SGLT2抑制劑恩格列凈的臨床價(jià)值，也從側(cè)面印證SGLT2抑制劑能夠得到新版指南重磅推薦的原因所在。
糖尿病患病率不斷攀升SGLT2抑制劑受到各大指南青睞
新版指南指出，我國(guó)糖尿病患病率目前仍在持續(xù)增長(zhǎng)。滕衛(wèi)平教授團(tuán)隊(duì)最新發(fā)表的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，按照世界衛(wèi)生組織（WHO標(biāo)準(zhǔn)），我國(guó)的糖尿病患病率已高達(dá)11.2%2。我國(guó)成人糖尿病防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。
在高血糖用藥方面，新版指南進(jìn)一步擴(kuò)展了SGLT2抑制劑的臨床使用范圍，并提前了其應(yīng)用時(shí)機(jī)。其中，對(duì)于合并ASCVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑（A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于合并慢性腎臟病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑（A級(jí)證據(jù)）。
在臨床路徑方面指南建議，經(jīng)過(guò)生活方式+二甲雙胍干預(yù)之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA1c已經(jīng)達(dá)標(biāo)，也建議使用具有明確心血管獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT2抑制劑。
圖1 新版指南更新要點(diǎn)
實(shí)際上，在2019年底更新的《2020美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南》就已對(duì)SGLT2抑制劑給予了充分肯定，將其適用范圍擴(kuò)展至ASCVD高危患者，對(duì)于合并心腎疾病或高危患者，其使用條件不再受HbA1c是否達(dá)標(biāo)限制，并強(qiáng)調(diào)了起始聯(lián)合的重要性。而追根溯源來(lái)看，SGLT2抑制劑之所以能夠得到各大指南的青睞，得益于諸如EMPA-REG OUTCOME研究在內(nèi)的多項(xiàng)重磅臨床研究的結(jié)果。
恩格列凈安全有效降糖帶來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)降低等多方獲益
SGLT2抑制劑作為一類創(chuàng)新口服降糖藥物，具有不依賴胰島素的獨(dú)特降糖機(jī)制，主要通過(guò)減少腎小管對(duì)尿葡萄糖的重吸收而降低血糖，在此基礎(chǔ)上，這一類藥物還能減輕體重，減低血壓。
2013年發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示3，與安慰劑相比，SGLT2抑制劑恩格列凈10 mg可進(jìn)一步降低HbA1c0.74%。對(duì)于高基線HbA1c水平的患者，恩格列凈單藥治療的HbA1c降幅達(dá)1.45%。在血壓方面，初始血壓≥130/80mmHg的患者，恩格列凈治療24周，收縮壓相比安慰劑組平均降低4.6mmHg，并且使得更多的患者血壓達(dá)標(biāo)。除此外，恩格列凈在減重降脂方面也積累了數(shù)據(jù)，如單藥治療較安慰劑降低體重2 kg、減少腰圍達(dá)1.6 cm等。
2015年，EMPA-REG OUTCOME研究重磅公布4，SGLT2抑制劑恩格列凈也因此成為全球首個(gè)經(jīng)心血管結(jié)局研究證實(shí)具有心血管獲益的口服降糖藥。EMPA-REG OUTCOME研究證實(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，恩格列凈可顯著降低2型糖尿病合并CVD患者的主要心血管不良事件（3P-MACE，即心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14%，同時(shí)顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)38%、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)35%、腎病新發(fā)或惡化風(fēng)險(xiǎn)39%。此外，《循環(huán)》雜志發(fā)表的一項(xiàng)基于保險(xiǎn)精算法的分析還顯示，在不同年齡階段，恩格列凈可較安慰劑延長(zhǎng)2型糖尿病患者的預(yù)期壽命1~4.5年。
圖2 EMPA-REG OUTCOME研究主要結(jié)果
在安全性方面，全球超過(guò)700萬(wàn)人的用藥經(jīng)驗(yàn)表明，恩格列凈具有良好的長(zhǎng)期安全性，包括低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，腎臟安全性好，不增加尿路/生殖器感染及骨折、下肢截肢、糖尿病酮癥酸中毒和血容量不足等風(fēng)險(xiǎn)。
臨床優(yōu)勢(shì)明顯恩格列凈獲指南、權(quán)威獎(jiǎng)項(xiàng)及醫(yī)保認(rèn)可
作為在我國(guó)上市的SGLT-2抑制劑之一，恩格列凈基于確證的臨床價(jià)值，得到了全球80多部指南與共識(shí)的推薦。除了在2020ADA指南中受到關(guān)注外，在2019年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與EASD聯(lián)合發(fā)布的《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》5中，SGLT2抑制劑已成為2型糖尿病合并CVD或高危/極高危患者的一線降糖治療選擇，同時(shí)該指南在SGLT2抑制劑中唯一推薦恩格列凈以降低糖尿病合并CVD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。
圖3 2019年ESC/EASD指南更新
恩格列凈的臨床價(jià)值在臨床實(shí)踐中也得到了認(rèn)可，自2017年起，恩格列凈即成為全球處方量最多的SGLT2抑制劑。值得特別提到的是，2018年，恩格列凈還得到了制藥研究與創(chuàng)新領(lǐng)域的諾貝爾獎(jiǎng)——國(guó)際蓋倫獎(jiǎng)的垂青，榮獲了“國(guó)際蓋倫獎(jiǎng)”-最佳藥品獎(jiǎng)。
圖4 恩格列凈榮獲“國(guó)際蓋倫獎(jiǎng)”-最佳藥品獎(jiǎng)
在2019年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄談判中，恩格列凈以“全球最低價(jià)格”成功進(jìn)入我國(guó)醫(yī)保藥品目錄，日治療費(fèi)用低于4.3元，進(jìn)一步惠及我國(guó)廣大的2型糖尿病患者。
小結(jié)
我國(guó)2型糖尿病的優(yōu)化管理迫在眉睫，新版指南的發(fā)布必將為指導(dǎo)臨床工作、優(yōu)化糖尿病診療策略、促進(jìn)糖尿病防治與管理起到積極推動(dòng)作用。恩格列凈等創(chuàng)新藥物的研發(fā)為臨床更好地管理患者，降低其心血管風(fēng)險(xiǎn)提供了利器。
基于恩格列凈在2型糖尿病管理中突出的臨床價(jià)值，我國(guó)醫(yī)保藥品目錄已將其納入，如果緊接著能將其納入國(guó)家基本藥品目錄，無(wú)疑將以更廣的可及性，讓基層醫(yī)生手中握有更強(qiáng)的“武器”，讓廣大基層患者也享受到這一創(chuàng)新藥物帶來(lái)的紅利。期待其能夠早日進(jìn)入國(guó)家基本藥品目錄，惠及更多患者。
參考文獻(xiàn)：
1、《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020版）》
2、BMJ 2020,369: m997
3、Lancet Diabetes Endocrinol 2013,1(3):208
4、N Engl Med 2015, 373(22):2117
5、Francesco,et al.European Heart Journal (2019) 00, 1-69
審批號(hào)：MPR-CN-101034
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