說到腫瘤的免疫治療，患者最常問的問題是:
1)免疫治療適合哪些腫瘤，
2)免疫治療是單用還是聯合使用，
3)免疫治療國產和進口如何選擇，
4)免疫治療什么時候用最合適，復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科邱立新
5)PD-1/PD-L1的用藥時間，
6)PD1/PD-L1是否會耐藥?
7)如何預測免疫治療的療效?
8)腦轉移患者能不能用PD-1/PD-L1?
9)使用PD1/PD-L1期間能否服用中藥?
10)免疫治療的副作用該如何處理。今日邱醫生給大家揭開免疫治療的神秘面紗。
免疫治療適合哪些腫瘤?
很多患者把免疫治療PD-1/PD-L1單抗藥物當作是神藥，不管什么類型的腫瘤，化療、靶向等相繼耐藥后，都想嘗試免疫治療。還有一些患者，拒絕化療，直接要求使用免疫治療。目前免疫治療主要的適應證包括:
無基因突變的肺癌
宮頸癌
肝細胞癌
晚期腎細胞癌
伴有MSI-H或dMMR的轉移性結直腸癌(mCRC)
皮膚鱗狀細胞癌
7.膀胱癌和尿路上皮癌。
8.霍奇金淋巴瘤。
9.頭頸部鱗癌。
10.惡性黑色素瘤。
11.胃和胃-食管結合部癌。
免疫治療是單用還是聯合使用?
目前免疫治療使用的最多、研究最廣泛的是，以來舉例:腫瘤組織學檢測PD-L1表達大于50%的患者，可以單用PD-1單抗治療。如果PD-L1表達小于50%的患者，建議免疫治療聯合化療的方案。
目前對于晚期非小細胞而言，只要沒有EGFR，ALK，ROS1等驅動基因突變，就可以使用免疫治療PD-1抗體K藥+化療。
而我們知道晚期小細胞的國內及國外指南已經明確規定一線治療首選PD-L1單抗阿特珠單抗+化療(不管PDL1表達、TMB、TIL及MSI)。
總結一下，只要是晚期患者，只要檢測有無EGFR、ALK、ROS-1等驅動基因。
如果上述驅動基因突變陽性，首選相應的靶向藥。
如果上述驅動基因突變全陰性，首選PD-1/PD-L1單抗+化療。
免疫治療國產和進口如何選擇?
我們都知道進口的PD-1有一系列的研究數據，包括k藥有KEYNOTE系列臨床研究，O藥有Checkmate系列臨床研究。對于療效的評價以及副作用的描述等方面都是比較詳細的。國產的PD-1作為后起之秀，實力也是不容小覷的，有信迪利單抗ORIENT-1研究臨床數據。國產的PD-1信迪利單抗的研究成果于今年初成為了世界頂級醫學期刊《柳葉刀》的子刊《柳葉刀·血液學》2019年第一期的封面文章(Cover story)，也是受到了國際學術界的高度認可。國產的PD-1相較于進口的PD-1價格要便宜，療效無差異，最終選擇誰，你說了算。
免疫治療什么時候用最合適
免疫治療越早用越好，絕不是沒藥可以治療時候的備用藥。因為免疫治療是通過激活人體的免疫細胞而達到殺傷腫瘤的目的。所以一定要在基礎免疫狀態好的時候用，因為這時患者體內存在足夠的免疫細胞。一旦到了終末期，患者的免疫系統已經受到嚴重損傷，再用就是亡羊補牢。
引用上海市上海市肺科醫院周彩存教授的原句
“假如一個病人第一個周期打了化療，第二個周期這個病人問能否用免疫治療聯合化療，我覺得用上去也合適，沒有錯;但是我不主張免疫治療用在最后，這時，患者的PS評分已經很差了，基礎免疫功能也很差了，白細胞升不上來了，再用免疫治療，可能也不能帶來多好的效果。”
引用中山大學附屬腫瘤醫院張力教授的原句
“免疫治療往前推肯定是毫無疑問，甚至我們現在已經用于三期或者手術后病人的輔助治療。病人狀況越好，免疫功能越強，免疫治療的效果越好。免疫治療是重啟人體自身的免疫功能，如果這個病人已經躺在床上了，本身的免疫功能已經很弱了，重啟免疫系統功能的機會也就比較小了。”
PD-1/PD-L1的用藥時間
很多患者在剛開始使用PD-1/PD-L1抑制劑時，不知道藥物的起效時間，使
用1個療程后，就會問醫生是否有效，對于這樣“著急”的患者，我們很為難，因為PD-1/PD-L1抑制劑起效的時間通常在3個月左右，因此建議患者每8~10周復查一次腫瘤部位的CT或MRI，判斷腫瘤大小情況、對比過往情況，從而判斷治療效果。
有些患者在治療的頭幾個月腫瘤變大，以為病情進展，放棄PD1/PDL1治療，很可惜。其中部分為假性進展(是指在治療過程中復查發現腫瘤增大，隨后再復查發現腫瘤縮小)。那么對于假性進展的患者采取以下方式鑒別:
(1)如果患者癥狀明顯緩解、腫瘤標志物下降、PET-CT上SUV攝取減少，即使CT提示腫瘤增大，考慮為假性進展;
(2)對可疑的病灶進行穿刺活檢。如果活檢出來全是癌細胞，考慮是真進展;如果是大量浸潤的淋巴細胞、免疫細胞，高度懷疑是假進展;
(3)暫時不處理，繼續用藥2~3療程后再復查一次。
對于使用PD-1/PD-L1抑制劑有效的患者，需要使用多長時間呢，畢竟價格偏高長期使用經濟承受不了。總結國內外的臨床試驗結果，一般來說不超過兩年。總結如下:
(1)對于鞏固治療的患者，建議用1年后停藥;
(2)對于用藥滿6個月后腫瘤完全消失的患者，建議再用2~3個療程后停藥(總用藥時間不超過2年);
(3)對于腫瘤未完全消失，但用藥時間滿2年的患者，需停藥并尋找其他治療方案。
同時對于使用PD-1/PD-L1抑制劑有效但因副作用較大而不得不停藥的患者，PD-1/PD-L1抑制劑治療的有效率以及生存期似乎并不打折扣。PD-1/PD-L1抑制劑療效可以維持一年左右，這類患者并不需要過于可惜。
PD1/PD-L1是否會耐藥?
從2006年PD-1抗體在歐美啟動臨床試驗起，已有15%-20%的患者出現了耐藥。但克服耐藥的關鍵，主要是兩點:(1)PD-1/PD-L1藥物可以通過對耐藥部位，進行重新穿刺活檢，找到耐藥的原因，根據原因治療。比如，有的病人是由于TIM-3、LAG-3或IDO代償性高表達;那么選擇，PD-1抑制劑聯合TIM-3抑制劑、LAG-3抗體、IDO抑制劑，就是最好的治療方案。(2)，對于不能明確耐藥原因的患者，聯合治療就是一個不錯的選擇，比如說聯合放療、外科治療、化療、細胞治療、CTLA-4治療等等。
7、如何預測免疫治療的療效?
學術界廣泛認可的對PD-1抗體、PD-L1抗體敏感的人群主要有如下的特點:
(1)PD-L1表達高，PD-L1表達＞1%即可用，PD-L1表達＞50%療效更好;
(2)腫瘤基因突變負荷TMB高，TMB＞20/Mb療效好;
(3)腫瘤組織中有大量免疫細胞浸潤，也就是所謂的TIL高;
(4)微衛星高度不穩定即MSI-H;
(5)患者腫瘤大小較小、年齡較輕、身體一般情況較好等
8、腦轉移患者能不能用PD-1/PD-L1?
目前關于腦轉移患者能否使用PD1/PD-L1抗體仍不明確。ASCO2017年會上，有醫生展示了腦轉移患者可以考慮使用免疫治療的臨床數據，但是相關數據畢竟偏少。如果患者存在腦轉移的情況，目前臨床上還是建議先通過局部放療控制后再考慮使用免疫治療。
9、使用PD1/PD-L1期間能否服用中藥?
中藥的問題不僅在免疫治療中存在。在化療、放療及靶向治療中，仍有很多患者追問，是否可以用中藥。目前給出一個明確的答案，因為中藥沒有參加臨床試驗，沒有使用依據，所以不推薦使用。
10、免疫治療的副作用該如何處理?
