繼續(xù)關(guān)注氧療
本文由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 許靜 整理；急診醫(yī)學(xué)資訊專業(yè)校對組 審校；火鳳凰翻譯組出品；來源：World J Emerg Surg，Published Online: July 10,2017；WSES：世界急診外科學(xué)會
第一部分：WSES指南推薦意見
1：膿毒癥控制原則
聲明1：
對于持續(xù)腹腔膿毒癥患者，早期識別是有效治療的關(guān)鍵步驟。
對其給予合適的靜脈液體復(fù)蘇是非常重要的。應(yīng)根據(jù)患者臨床反應(yīng)對初始復(fù)蘇進行滴定，而不僅僅是依據(jù)事先確定的方案進行治療。使用血管加壓藥物有助于液體復(fù)蘇，尤其是當(dāng)單獨液體復(fù)蘇失敗時（推薦1A）。
2：診斷
聲明2：
需按逐步遞增（從臨床和實驗室檢查，到影像學(xué)檢查）的思路并結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的資源進行診斷（推薦1B）。
3： 感染源控制
聲明3：
闌尾切除術(shù)仍然是急性闌尾的炎治療方式。抗菌素治療對于單純性急性闌尾炎是一種安全的治療方法。但長期來說，因為復(fù)發(fā)率高，并且可能需要反復(fù)使用CT對單純闌尾炎進行診斷，因而此時療效稍遜（推薦1A）。
聲明4：
開腹與腹腔鏡闌尾切除術(shù)對于急性闌尾炎的治療都是可行的（推薦1A）。
聲明5：
闌尾周圍膿腫患者可以在影像指導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺引流。如果無條件則建議手術(shù)治療（推薦1B）。
聲明6：
對于保守治療患者，在初始進行非手術(shù)治療后的復(fù)雜性闌尾炎并不需要后期行闌尾切除術(shù)，但是如果癥狀反復(fù)，則需要進行手術(shù)治療（推薦2B）。
聲明7：
闌尾切除術(shù)中，常規(guī)行腹腔沖洗并不能預(yù)防腹腔內(nèi)膿腫形成，可避免進行該操作（推薦2B）。
聲明8：
CT發(fā)現(xiàn)的單純性ALCD（急性左半結(jié)腸憩室炎）且無明顯合并癥或膿毒癥征象時，可不使用抗菌藥物。臨床中，患者需要進行監(jiān)測以評估炎癥過程有無解決（推薦1A）。
聲明9：
憩室小膿腫可僅（基于患者臨床情況）使用抗菌藥物治療（推薦1C）。
聲明10：
較大直徑的膿腫應(yīng)該通過經(jīng)皮穿刺引流處理，并給予靜脈抗菌藥物治療（推薦1C）。
聲明11：
經(jīng)皮膿腫穿刺引流如不可行或無條件開展，大膿腫需在一開始就僅（基于患者臨床情況）給予抗菌藥物治療。但是，細致的臨床監(jiān)測是必須的（推薦1C）。
聲明12：
針對彌漫性腹膜炎的重癥患者，Hartmann手術(shù)仍然是十分有用的。但是對于臨床穩(wěn)定的患者，可以一期進行切除吻合術(shù)（推薦1B）。
聲明13：
腹腔鏡下腹腔灌洗和引流不考慮作為彌漫性腹膜炎患者治療的選擇（推薦1A）。
聲明14：
針對結(jié)腸腫瘤穿孔的治療，既要穩(wěn)定腹膜炎的緊急狀況，又要滿足后期腫瘤干預(yù)的技術(shù)目的（推薦1B）。
聲明15：
由結(jié)腸鏡穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎，需要立即接受外科干預(yù)，通常為一期修補手術(shù)或切除術(shù)（推薦1B）。
聲明16：
對有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來說，由結(jié)腸鏡檢查所致結(jié)腸穿孔，早期腹腔鏡手術(shù)是安全有效的（推薦2B）。
聲明17：
外科手術(shù)是消化性潰瘍穿孔的治療選擇（推薦1A）。
聲明18：
單純閉合（用或不用補片）是一種安全有效的處理小潰瘍穿孔（＜2cm）的方法（推薦1A）。
聲明19：
對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生而言，腹腔鏡修補潰瘍穿孔是一種安全有效的手術(shù)（推薦1A）。
聲明20：
外科手術(shù)是治療小的腸穿孔的治療選擇（推薦1B）。
聲明21：
針對小的穿孔，推薦進行一期修復(fù)（推薦1B）。
聲明22：
對于腹腔結(jié)核穿孔，切除感染部位并進行吻合是治療的選擇，而不是進行一期縫合（推薦1C）。
聲明23：
早期膽囊切除術(shù)對于急性膽囊炎是安全的，與延期膽囊切除術(shù)相比，其恢復(fù)時間和住院時間更短（推薦1A）。
聲明24：
腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于急性膽囊炎而言是安全有效的（推薦1A）。
在充足的資源和完善的技術(shù)條件下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于急性膽囊炎的患者是首選治療。但某些危險因素也可能會導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除的風(fēng)險。
聲明25：
膽囊造口術(shù)對于急性膽囊炎的危重患者，和/或伴有多種并發(fā)癥，不適合手術(shù)的患者是安全有效的（推薦1B）。
聲明26：
對于膽囊穿孔的早期診斷和立即外科干預(yù)可以降低發(fā)病率和病死率（推薦1C）。
聲明27：
ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）對于中重度急性膽管炎的患者是進行膽管減壓的治療選擇（推薦1A）。
聲明28：
對ERCP失敗的患者可使用PTBD（經(jīng)皮膽管引流）進行治療（推薦1B）。
聲明29：
開放引流術(shù)僅適用于那些經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮穿刺引流存在禁忌或者操作失敗的患者（推薦2C）。
聲明30：
基于患者的臨床情況，術(shù)后出現(xiàn)的局限性腹腔膿腫且無彌漫性腹膜炎體征時，膿腫大小和放射介入途徑、抗菌藥物、和/或經(jīng)皮穿刺引流都是需要考慮的（推薦2C）。
聲明31：
術(shù)后腹膜炎診斷確立后應(yīng)及時進行手術(shù)部位感染源的控制。感染源無效控制與死亡率顯著升高相關(guān)（推薦1C）。
聲明32：
對抗菌藥物反應(yīng)差的輸卵管卵巢膿腫的患者需要外科引流（推薦1C）。
聲明33：
推薦對于HVI（空腔臟器損傷）患者進行早期手術(shù)干預(yù)（推薦1C）。
聲明34：
所有的小腸損傷患者均應(yīng)考慮進行修復(fù)和吻合。多發(fā)損傷或具有合并癥的全層結(jié)腸損傷者需要考慮完全改道（推薦1C）。
聲明35：
對于嚴重腹膜炎的患者，建議按需行二次手術(shù)治療，因為這樣可減少醫(yī)療支出，并且防止進一步手術(shù)的需要（推薦2A）。
聲明36：
對于伴有生理紊亂的持續(xù)膿毒癥患者，開腹治療可能是一個可行的選擇，這樣可以有助于后續(xù)的探查，控制腹腔容積，并且預(yù)防腹腔間隔室綜合征（推薦1C）。
聲明37：
開放腹腔的患者，其首要的治療目標是負壓治療的輔助下盡快閉合腹腔，以防出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，例如瘺、切口疝等（推薦1B）。
4：抗菌藥物治療
聲明38：
在針對感染的經(jīng)驗性治療的臨床決策過程中，掌握當(dāng)?shù)乜咕幬锬退幥闆r是一個必不可少的組成部分（推薦1C）。
聲明39：
對于一個給定的感染，若要預(yù)測其致病菌和潛在耐藥類型，應(yīng)先確定其是社區(qū)獲得性感染還是醫(yī)院獲得性感染。
對于社區(qū)獲得性腹腔感染，應(yīng)優(yōu)先選擇窄譜抗菌藥物。但若存在產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌感染風(fēng)險時，應(yīng)對其實施覆蓋。對于醫(yī)院獲得性腹腔感染的患者，則需要優(yōu)先考慮更廣譜的抗菌藥物治療（推薦1B）。
聲明40：
危重癥腹腔感染患者應(yīng)盡快使用抗菌藥物治療。
在這些患者中，為了確保及時有效的給予抗菌藥物，臨床醫(yī)生應(yīng)該始終考慮病理生理狀態(tài)以及所使用的抗菌藥物的藥代動力學(xué)性質(zhì)（推薦1B）。
聲明41：
對于單純性腹腔感染的患者，如單純性闌尾炎和單純性膽囊炎，感染源在手術(shù)時已得到明確治療，因此術(shù)后抗菌藥物治療是不必要的（推薦1A）。
聲明42：
對于復(fù)雜性腹腔感染的患者，經(jīng)過充分感染源控制的處理后，一般推薦短期抗菌藥物治療（3-5天）（推薦1A）。
聲明43：
抗菌藥物治療超過5-7天但仍有持續(xù)腹膜炎體征或全身感染性疾病（持續(xù)感染），則必須進行診斷性評估（推薦1C）。
聲明44：
針對腹腔感染患者的經(jīng)驗性抗菌藥物方案的選擇，應(yīng)該依據(jù)患者的臨床情況，耐藥菌感染的個人患者風(fēng)險及當(dāng)?shù)啬退幜餍胁W(xué)（推薦1C）。
聲明45：
對于醫(yī)院或社區(qū)獲得性腹腔感染，如有耐藥病原體感染風(fēng)險或是在危重癥患者，術(shù)中即應(yīng)始終進行微生物培養(yǎng)。如果初始選擇的抗菌藥物抗菌譜太窄，則允許擴大抗菌藥物治療方案；如果經(jīng)驗性治療方案太廣，則允許實施降階梯治療。
臨床如發(fā)現(xiàn)微生物感染，應(yīng)始終開展藥物敏感性試驗（AST），并報告以指導(dǎo)抗菌藥物治療（推薦1C）。
聲明46：
了解抗菌藥物膽汁中分泌的機制可能有助于設(shè)計膽道相關(guān)腹腔感染患者的最佳治療方案（推薦1C）。
聲明47：
對于醫(yī)院獲得性腹腔感染的患者，推薦針對念珠菌屬的經(jīng)驗性抗真菌治療，特別是近期有腹部手術(shù)史或有吻合口瘺的患者（推薦1C）。
第二部分：抗菌藥物治療方案
1：社區(qū)獲得性腹腔感染的非重癥患者的經(jīng)驗性抗菌藥物治療（腎功能正常）
1、一般方案：
阿莫西林/克拉維酸 1.2-2.2g q6h
或頭孢曲松 2g q24h+甲硝唑 500mg q6h
或頭孢噻肟 2g q8h+甲硝唑 500mg q6h
2、如對β-內(nèi)酰胺類過敏：
環(huán)丙沙星 400mg q8h +甲硝唑 500mg q6h
或莫西沙星 400mg q24h
3、如存在社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBL腸桿菌感染風(fēng)險：
厄他培南 1g q24h
或替加環(huán)素 100mg（首劑），然后50mg q12h
2：社區(qū)獲得性腹腔感染的重癥患者的經(jīng)驗性抗菌藥物治療（腎功能正常）
1、一般方案：
哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h
或頭孢吡肟 2g q8h+甲硝唑 500mg q6h
2、如存在社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBL腸桿菌感染風(fēng)險：
美羅培南 1g q8h
或多利培南 500mg q8h
或亞胺培南/西司他丁 1g q8h
3、在有腸球菌感染高風(fēng)險的患者（包括免疫功能不全以及近期有抗生素暴露的患者），如未給予哌拉西林他唑巴坦或者亞胺培南西司他丁，則建議：
氨芐青霉素 2g q6h
3：醫(yī)療相關(guān)性腹腔感染的非重癥患者的經(jīng)驗性抗菌藥物治療（腎功能正常）
1、一般方案：
哌拉西林他唑巴坦 4.5g q6h
2、如存在MDROs感染高風(fēng)險（包括近期抗生素暴露；居住于療養(yǎng)院或者有留置血管內(nèi)管路進行長期治療；或術(shù)后IAI）：
美羅培南 1g q8h+氨芐青霉素 2g q6h
或多利培南 500mg q8h+氨芐青霉素 2g q6h
或亞胺培南/西司他丁 1g q8h
3、減少碳青霉烯使用方案：
哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h+替加環(huán)素 100mg （首劑），然后50mgq12h
4、如同時存在侵襲性念珠菌感染高風(fēng)險，則聯(lián)合：
氟康唑 800mg LD（負荷劑量），然后400mg q24h
5、對β內(nèi)酰胺類過敏者，可考慮聯(lián)合：
阿米卡星15-20mg/kg，q24h
4：醫(yī)療相關(guān)性腹腔感染的重癥患者的經(jīng)驗性抗菌藥物治療（腎功能正常）
1、一般方案：
美羅培南 1g q8h
或多利培南 500mg q8h
或亞胺培南/西司他丁 1g q8h
2、減少碳青霉烯使用方案：
Ceftolozane /他唑巴坦1.5g q8h+甲硝唑 500mg q6h
頭孢他啶/阿維巴坦 2.5g q8h+ 甲硝唑 500mg q6+萬古霉素 25-30mg/kg（負荷劑量），然后15-20mg/kg q8h
或替考拉寧 12mg/kg q12h（3次負荷劑量），然后12mg/kg q24h
3、若存在感染耐萬古霉素藥腸球菌（VRE）風(fēng)險，包括之前有腸球菌感染或定植；免疫不全患者；長期ICU住院患者；或近期萬古霉素暴露患者：
利奈唑胺 600mg q12h
或達托霉素 6mg/kg q24h
4、患者存在侵襲性念珠菌感染高風(fēng)險時，則聯(lián)合棘白菌素類：
卡泊芬凈（70mg 負荷劑量，然后50mg qd）
阿尼芬凈（200mg 負荷劑量，后100mg qd）
米卡芬凈（100mg qd）
或兩性霉素B脂質(zhì)體 3mg/kg q24h
5、如懷疑或證實感染MDR（非產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶）銅綠假單胞菌，考慮聯(lián)合：
Ceftolozane /他唑巴坦
6、如懷疑或證實感染產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌，考慮聯(lián)合：
頭孢他啶/阿維巴坦
7、如有β內(nèi)酰胺類過敏史，考慮聯(lián)合：
阿米卡星15-20mg/kg，q24h
本文完
