【周氏臨證心得】曾治李某，女，34歲。初診日期：2001年11月3日，因長期思慮太過而致失眠多年，近半年來加重，曾服用多種中西藥物均無效。最近雖服強力安眠藥亦僅能勉強入睡4~5h，且眠而不酣，伴煩躁、焦慮，胸悶憋氣，經行量少不爽、大便時秘、納可、口干不重、苔淡黃膩、邊尖暗紅、脈細滑。證屬肝郁化火，痰熱內蘊，血瘀阻，陰不涵陽，心腎不交。
【組成】熟酸棗仁30g，梔子10g，牡丹皮10g，丹參10g，知母10g，夏枯草10g，法半夏10g，醋柴胡5g，炒延胡索15g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，制香附10g，百合12g，地黃12g，合歡皮15g，黃連5g，肉桂（后下）2g，煅龍牡（先煎）各25g。
【功用】理氣解郁，清熱化痰，調和陰陽。
【適應證】肝郁化火，痰熱內蘊，血府瘀阻，失眠。
二診（2001-11-10）：失眠略好轉，臨晚有困意，夜寐約5h，多夢早醒，時輕時重，脈細弦，苔黃，質暗紫。上方加麥冬10g，龍膽6g，珍珠母（先煎）30g。7劑。
三診（2001-11-17）：睡眠基本正常，夜半醒來1次，有夢不多，煩躁焦慮已平，苔薄黃，質暗紅，脈細。再予清肝解郁，安神寧心。上方加赤芍12g。10劑。
本案患者長期思慮太過而致不寐，服用多種中西藥物均無效，伴煩躁、焦慮、胸悶憋氣，經行不爽、量少，大便時秘，苔淡黃膩。審證求機乃思則氣結，氣郁化火，火熱煎熬津液成痰，痰熱內蘊，血府淤滯，陰不涵陽，心腎不交。治療當從理氣解郁、清熱化痰、調和陰陽人手，抓住心肝郁火，痰瘀內阻的病機關鍵。
重用酸棗仁30g，合歡皮15g安神；以梔子、牡丹皮、知母、夏枯草、龍膽清瀉心肝郁火；醋柴胡、炒延胡索、香附疏肝解郁；以丹參、桃仁、紅花、川芎化瘀通絡；麥冬、百合、地黃養心安神；煜龍牡、珍珠母重鎮安神寧心；膽南星、法半夏合黃連清熱化痰；黃連合肉桂交通心腎。諸藥合用，組成復法大方，標本兼治。
【解讀賞析】仲景《傷寒論》及《金匱要略》中將失眠，病因分為外感和內傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述至今臨床仍有應用價值。《景岳全書·不寐》中將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。”在治療上則提出：“有邪而不寐者去其邪而神自安也”
肝郁化火，痰熱內蘊，必然失眠、煩躁、焦慮。治從理氣解郁、清熱化疾人手，調和陰陽，而致神安寐實，以梔子、牡丹皮、丹參、知母、夏枯草，清化心肝郁火，用膽南星、法半夏合黃連清熱化痰瘀內阻，獲效自然矣。
《景岳全書》云：“如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒名之不寐者，此皆內邪滯逆之擾也……。思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”
徐東皋曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽獨亢者，亦不得眠。……有體氣素盛偶為痰火所致，不得眠者，宜先
用滾痰丸，次用安神丸清心涼膈之類。有體素弱，或因過勞，或因病后，此為不足，宜用養血安神之類。凡病后及婦人產后不得眠者，此皆氣虛而心脾二臟不足，雖有痰火，亦不宜過于攻，治仍當以補養為君，或佐以清痰降火之藥。”
《類證治裁》說：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則籍；不寐者，病在陽不交陰也。
臨床不寐的辨治要點，在于辨虛實，虛證，陰血不足、心失所養，體質虛弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多與肝、脾、腎失調有關。實證，火盛擾心，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多與心火亢盛，肝郁化火所致。辨臟腑，病位在心，心神被擾，火心神失養，神不守舍。與肝膽、脾胃、腎的陰陽氣血失調有關。急躁易怒而不寐，肝火內擾，不寐伴脘悶苔膩，胃腑宿食，痰熱內盛。心煩失眠，心悸氣短，頭暈健忘，陰虛火旺，心腎不交。不寐而面色少華，肢倦神疲，脾虛不運，心神失養。心煩不寐，觸事易驚，心膽氣虛。
斯治大法是，補虛瀉實，調整臟腑氣血陰陽。疏肝瀉火，實證宜清化痰熱，泄其有余，養血安神，消導和中，安神定志，鎮驚安神，精神治療，益氣養血，清心安神。虛證，健脾養心，補其不足。主在補益肝腎。另，本病屬心神病變，重視精神調攝和講究睡眠衛生具有實際的預防意義。積極進行心理情志調整，克服過度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節，保持精神舒暢，盡量以放松的、順其自然的心態對待睡眠，反而能較好地入睡。
睡眠衛生方面，首先幫助患者建立有規律的作息制度，從事適當的體力活動或體育鍛煉，增強體質，持之以恒，促進身心健康。其次養成良好的睡眠習慣。晚餐要清淡，不宜過飽，更忌濃茶、咖啡及吸煙。睡前避免從事緊張和興奮的活動，養成定時就寢的習慣。還要注意睡眠環境的安寧，床鋪要舒適，臥室光線要柔和，并努力減少噪聲，去除各種可能影響睡眠的外在因素。
