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1、 胰島素應用適應癥1、1型糖尿病2、2型糖尿病1、不宜使用口服降糖藥物的患者2、口服藥物原發或繼發失效3、處于應激狀態時4、糖尿病急性并發癥5、糖尿病出現嚴重慢性并發癥或合并癥6、老年2型糖尿病，消瘦明顯、營養不良或精神抑郁3、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病4、某些繼發糖尿病5、臨床類似2型糖尿病但血液ICA或ADA陽性6、臨床暫時難以分型的糖尿病患者2、 胰島素使用原則1、  超短效或短效胰島素主要控制三餐后的高血糖；中、長效胰島素主要控制基礎和空腹血糖2、  三餐前短效胰島素劑量分配原則：早＞晚＞午3、  開始注射胰島素宜使用超短效或短效胰島素，初始劑量宜小，以免發生低血糖4、  全日胰島素劑量＞40U者一般不宜一次注射，應分次注射5、  長效胰島素與短效動物胰島素混合使用時，短效胰島素劑量應大于長效胰島素的劑量6、  調整胰島素用量應參考臨床癥狀與空腹血糖、三餐前、后血糖、睡前血糖，必要時測定凌晨3時血糖及尿糖水平7、  調整胰島素劑量不要三餐前的劑量同時進行，應選擇餐后血糖最高的一段先調整，若全日血糖都高者應先增加早、晚餐前短效胰島素的劑量8、  每次增減胰島素以2---6U為宜，3---5天調整一次9、  糖尿病使用胰島素應個體化10、              盡量避免低血糖反應的發生11、              當長效胰島素類似物與短效胰島素同時使用時，應分別使用注射器抽取藥液，并注射在不同的部位3、  胰島素治療方案（一般需10----20d完成如下過程：1、初始劑量的選擇2、餐前劑量分配3、劑量緩慢調整4、最終治療量）。正常人每日胰島素分泌量為24----32U，空腹平均分泌0.5---1U/h，進餐后分泌水平上升為基礎值的8----10倍，高達1.5---4U/h，因此將24U作為胰島素的基礎量，餐后作為追加量。需要胰島素治療的患者，開始必須用普通胰島素，經反復調整滿意后，為減少注射次數需配合NPH或PZI，正規胰島素與N混合后，各自起作用，與P混合后劑量比例發生變化。（早餐前或夜間高血糖，胰島素＞50U/d，應睡前加注少量胰島素，有酮癥者增加液體，必要時小劑量胰島素維持靜點）1型糖尿病胰島素強化治療常規治療早、晚兩次R+N或R+P2型糖尿病補充療法口服藥不變，早、晚或睡前一次N或P替代療法停口服藥改胰島素從起始量開始半替代療法二甲雙胍或阿卡波糖加R或替代基礎上加口服藥減少R用量1、起始劑量的估算：1、  按體重：1型糖尿病：0.5----0.8U/kg.d，2型糖尿?。?.4---0.5U/kg.d2、  按生理需要量：24----32U/d（早10、午6、晚8）3、  按尿糖：根據24尿糖量，每2g給1U4、  按血糖：根據【（血糖（mg）－100）×公斤體重×6÷2000】公式算得所需胰島素的單位數，初始用其1/2----2/3，3----5d據血糖或尿糖調整5、  按經驗：（見表）空腹血糖（mmol/L）尿糖胰島素用量總量早餐前午餐前晚餐前8.3---11.12+16---18844—611.1---13.93+20---248---1066—8＞13.94+28---3010---1288—102、  補充療法（口服抗糖尿病藥物聯合基礎胰島素）：起始胰島素劑量為0.2U/kg.d、10U/d或空腹血糖的mmol/L數，以后根據空腹血糖，3----5天調整一次用量。目標值：空腹血糖＜6mmol/L，HbAlc＜7%。適應于口服抗糖尿病藥物治療的2型糖尿病患者血糖未達標者3、  每日2---3次餐時超短效或短效胰島素：起始劑量0.3---0.5U/kg.d，三餐分配原則：全日量分三等份，午餐減2---4U加到早餐前。適應于新診斷的2型糖尿病或胰島細胞尚有分泌功能的患者，其基礎和空腹血糖接近正常，但餐后血糖高，而夜間和空腹血糖高者均不適宜。4、  每日多次餐時胰島素與基礎胰島素聯合：起始劑量（即基礎胰島素，為晚餐前長效胰島素或睡前中效胰島素或任何固定時間的長效胰島素）0.1U/kg.d或4---8U/次；三餐前的超短效或短效胰島素為0.3---0.5U/kg.d。適用于糖尿病病程長，胰島細胞功能差，全天的基礎、空腹、餐后血糖均高。5、  一日2次餐時和基礎胰島素聯合：上述方案停用午餐前胰島素：1、午餐前胰島素的一半加到早餐前，另一半改為長效胰島素加到早餐前；2、早或晚加用長效胰島素8----10U或睡前（10pm）加中效胰島素4----8U；3、根據8次血糖使用30R或50R。適用于經治療糖毒性消失，胰島細胞功能有恢復，血糖控制較理想的患者。中性胰島素的用法早餐前N（控制午餐后高血糖）NN/R（預混）N/RRN/RR午餐前RR晚餐前N/RRRR睡前或N（控制黎明現象）和NNNNN胰島素強化治療早餐前午餐前晚餐前睡前R全天量30---45%R 20---25%R 25---30%P或N  20---25%R全天量30---45%R 20---25%R+P（N）30—35%自混（R：P=2—3：1）R全天量30---45%R 20---25%R+P（N）30—35%預混（如諾和靈30R）R+P（N）RR+P（N）自混R+P（N）RR2型糖尿病常見的R/P(N)方案早餐前R/P(N)R/P(N)R/P(N)RR/P(N)午餐前RRR晚餐前R/P(N)RRRR/P(N)睡前P（N）P（N）P（N）注：R：短效胰島素，P：長效胰島素，N：中性胰島素4、 胰島素劑量調整胰島素用量調整的原則：3---5d調整一次，每次增、減2---4U，一般不超過8U。調整方法：1、據尿糖：適用于年輕，病程短，腎糖閾正常的患者，可根據第一天三餐前的尿糖調整，一般每個（+）增補4U，2---3天調整一次，（-）可酌減胰島素量。2、據血糖（見表）：空腹血糖＜2.8mmol/L減NPH 2---3U并進餐2.8---3.9原基礎量減1---2U3.9---7.0維持原量7.0---8.3增餐前1U8.3---11.1增餐前2U11.1---13.9增餐前3U13.9---16.7增餐前4---6U16.7---19.4增餐前8---12U1、  三餐前血糖正常，三餐后血糖高：可早、晚加餐時胰島素2----6U；三餐前、后血糖都高：可早加餐時胰島素2----6U，晚或睡前加基礎胰島素4----6U。2、  僅空腹血糖高，可晚或睡前加基礎胰島素4---6U3、  餐后2h血糖高而餐前血糖低：可將餐前胰島素由餐前15---30分鐘提前到餐前45----60分鐘注射或將餐時的食物的1/3留在兩餐之間加餐。4、  由動物胰島素轉向人胰島素時劑量應減少15----20%甚至40----50%5、 空腹血糖控制不理想的原因1、  全日胰島素用量不足2、  夜晚基礎量不足3、  黎明現象（清晨3---5點血糖開始升高，持續到上午9點）4、 Somogyi現象（1、餐后2h血糖正常，次晨高血糖；2、夜間自10點起，每隔2h測血糖一次，如＜5mmol/L有意義，應減晚餐前短效胰島素）6、 餐后血糖高1、  飲食、運動不當2、  餐前胰島素不足3、  胰島素不敏感，需加增敏劑7、 停用胰島素指征1、  空腹C—P＞0.4nmol/L，餐后2h C—P＞0.8nmol/L2、  全日胰島素量＜30U3、  胰島素用量＜0.3U/kg.d4、  應激因素消除5、  血糖控制理想6、  肥胖者體重下降8、 胰島素副作用1、  低血糖2、  過敏*3、  體重增加4、  皮下脂肪萎縮或肥厚*5、  屈光不正6、  胰島素性水腫7、  胰島素抵抗和高胰島素血癥*        *：與使用不純胰島素有關9、 血糖控制目標1、  HBAlc≤6.5%（一般應在半年內完成，如3個月內不達標應聯合用藥）2、  空腹/餐前血糖：4.4----6.1mmol/L，最次＜7.83、  餐后2h血糖：4.4----8.0mmol/L，最次＜10.04、  老年人可使血糖稍高于目標值2.0mmol/L，以免發生低血糖10、              胰島素種類時效種類起效時間（h）高峰時間（h）持續時間（h）餐時胰島素超短效賴脯胰島素10----15分1----1.54----5門冬胰島素10----15分1----24----6短效正規胰島素0.5---12-----46----8人胰島素0.5---11----35----8半慢胰島素0.5----22-----610----12基礎胰島素中效低精蛋白鋅胰島素（NPH）2----43----713----16人胰島素（N）1.56----1216-----17Lente2.5---37----1216----18長效魚精蛋白鋅胰島素（PZI）3---414----2024----36Ultralente3----48-----1020----24甘精胰島素2----324-----30地特胰島素2----320----24預混諾和靈30R30分2—824諾和靈50R優必林70/30胰島素制劑根據作用時間長短分類表胰島素種類起效時間達峰時間維持時間備注超短效胰島素門冬胰島素（諾和銳）10～20min1～3h3～5h用藥10min內應進食賴脯胰島素（優泌樂）短效胰島素普通胰島素正規胰島素0.5h1～3h8h餐前30min皮下注射，緊急時靜脈輸注（僅限于普通胰島素）中性胰島素可溶性胰島素重組人胰島素諾和靈R（筆芯、特充）優泌林R（筆芯、特充）甘舒霖R（筆芯）中效胰島素低精蛋白鋅胰島素（動物）1.5h4～12h18～24h早餐前0.5～1h皮下注射,若每日用量超過40u ,則要分2次注射,早餐前注射日劑量的2/3 ,晚餐前注射日劑量的1/3重組人胰島素諾和靈N（筆芯、特充）優泌林N（筆芯、特充）甘舒霖N（筆芯）萬蘇林N長效胰島素精蛋白鋅胰島素（動物）3～4h12～20h24～26h早餐前0.5～1h皮下注射超長效胰島素甘精胰島素（來得時）1.5h22h地特胰島素（諾和平）預混胰島素諾和靈30R諾和靈50R優泌林70/30諾和銳30特充（含超短效的門冬胰島素和與精蛋白結合的結晶門冬胰島素的雙相混合物）11、              調整胰島素劑量時應注意：1、  切忌操之過急2、  以段尿糖調整劑量時要等尿糖變化呈一定規律時再調整3、  單獨使用短效胰島素不易使血糖控制理想，當胰島素≥24U/d時應配合N或P或換預混胰島素或配合口服藥4、  長期高血糖但尚有一定胰島功能的糖尿病患者，經胰島素治療后自身胰島功能有一定恢復，此時應及時逐步減少胰島素用量，以免發生低血糖5、  有兩次以上的低血糖發作，但血糖、尿糖高，多見于無癥狀的自主神經病變患者，應避免單獨大劑量使用胰島素6、  正常人血漿胰島素水平為5---20mu/L，餐后50----100mu/L，靜滴5---6U可使血漿胰島素水平達20mu/L血漿胰島素濃度達（mu/L）時10抑制肝糖分解20抑制糖原異生30抑制脂肪分解50---60促進肌肉和脂肪利用和攝取葡萄糖＞100促進鉀進入細胞內成人胰島素需要量＞1.5U/kg.d或＞100----200U/d，兒童胰島素需要量＞2.5U/kg.d能控制血糖，持續48h以上稱為胰島素抵抗，多發生在胰島素治療1年以內或停用4周以上又再度使用時，尤其使用牛胰島素者。改善胰島素抵抗的方法1、改用人胰島素2、運動3、減肥4、飲食指導5、降低血糖6、降脂7、胰島素增敏劑8、二甲雙胍9、降壓、降蛋白尿，應用阿司匹林，阿卡波糖，ACEI可能有益。12、              胰島素與飲食、運動調配1、  飲食計劃改變，胰島素用量也要相應改變2、  餐前運動增加則加餐或和減少胰島素1---2U；相反，增加3、  早餐前或夜間高血糖每日＞50U則睡前加注一次小量胰島素4、  晚餐后至睡前尿糖，血糖高，可晚餐前加少量胰島素或減少晚餐主食量10---15g5、  夜間0----6點或次晨早餐前血糖，尿糖高，可晚餐前加N或同等劑量的R+P混合6、  睡前尿糖陰性，次晨尿糖陽性，說明夜間可能發生低血糖，可從晚餐主食中留出20---25g于睡前緩沖，以免夜間低血糖7、  午餐前尿糖高，可分出早餐主食一部分，作為上午10點的緩沖8、  運動后出現低血糖，可于運動前或兩餐之間加餐9、  加餐應在胰島素作用點最強以前，如上午9---10點，下午3---4點，晚上睡前。13、              R與P或N混合的調節方法1、  R+P：1、三次R改為兩次混合：（早餐前+午餐前）÷4，3份為R，1份為P，于早餐前注射，晚餐前不變；或午餐前R分為1/2R、1/2P，于早餐前注射，晚餐前不變（或晚餐前R減2---4U，改為N2----4U與原R混合，于晚餐前注射），控制晚餐后及夜間血糖。2、兩次R改為一次混合（適用于兩次R血糖控制滿意者）：晚餐前R分為1/2R、1/2P，并到早餐前注射（由于劑量較大，易產生低血糖，可減少1---2U）。2、  R+N：1、如R＜20U/d，可單獨用N或R：N=3：7或改口服藥；2、R＞40U/d，必須R、N混合，比例為3：7或1：1或據空腹、餐后血糖增減二者比例。14、              2型糖尿病分型1、  輕型：多為肥胖致胰島素抵抗患者，空腹血糖小于7.8mmol/L，飲食、運動、口服降糖藥可使血糖控制在7.0以下，不必胰島素治療。2、  中型：空腹血糖7.8----11.1，最大劑量口服藥不能控制，需胰島素治療，起始量0.3---0.4U/kg.d，補充基礎量，控制空腹血糖，如早餐前和睡前或晚餐前N。（由于2型糖尿病常有黎明現象，故睡前N應大于早餐前，如用P則1—2次/d）3、  重型：空腹血糖＞11.1，單純1---2次/d的N很難控制，需大劑量（＞1.5U/kg.d），應采用強化胰島素療法。4、  極重型：胰島功能衰竭，空腹血糖＞13.9---16.7，一般不發生酮癥，很少發生低血糖，應口服降糖藥聯合應用，1個月血糖不能控制，可胰島素治療，肥胖者用胰島素加二甲雙胍或阿卡波糖。15、              糖尿病的控制目標理想良好差血糖（GLU）空腹4.4---6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4---8.0≤10.0＞10.0糖化血紅蛋白（HBAlc）＜6.56.5---7.5＞7.5血壓（BP）＜130/80130---140/80--90≥140/90體重指數（BMI）男＜25＜27≥27女＜24＜26≥26血脂總膽固醇（TC）＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白（HDL—c）≥1.10.9---1.1＜0.9甘油三酯（TG）＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白（LDL—c）＜2.52.5---4.0＞4.016、              糖尿病的診斷標準（2003年ADA）1、  標準空腹血糖：3.9---5.6mmol/L2、  正常人群（NGT）：無糖尿病病史，FPG＜5.6mmol/L，OGTT：2hPG＜7.8mmol/L3、  空腹血糖受損（IFG）：FPG≥5.6mmol/L但＜7.0mmol/L4、  糖耐量低減（IGT）：口服 75 克葡萄糖 2 hPG：7.8～11mmol/L5、 糖尿?。―M）：1、FPG≥7.0mmol/L，2、OGTT：2hPG≥11.1mmol/L，二者有一即可                       DMFPG7.0IFG5.6                                                                         IGT                            DM標準空腹血糖3.9                                                                                                    2hPG7.8                                 11.1                    13.917、糖尿病飲食療法1、  計算標準體重（kg）：身高（cm）—1052、  計算每日所需總熱量：每日熱卡供給量（kcal）×標準體重（kg）3、  三餐分配原則：早、午、晚各1/3或早1/5，午、晚各2/54、  營養要素分配原則：碳水化合物占日總熱量55---60%；脂肪占25---30%；蛋白質占15---20%（1g碳水化合物=4kcal；1g蛋白質=4kcal；1g脂肪=9kacl）糖尿病患者的能量計算（kcal/kg/d）臥床休息輕體力勞動中體力勞動重體力勞動超重1520---253035正常15---20303540體重不足20---25354040---50無糖尿病                          糖尿病前期                   糖尿病期                       糖尿病合并癥期