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*僅供醫學專業人士閱讀參考

在即將謝幕的美國糖尿病協會（ADA）科學年會上，來自丹麥哥本哈根大學的Peter Rossing教授向同行們報告了ADA和改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）就糖尿病和慢性腎臟病（CKD）的管理達成的新共識（后簡稱為“聯合共識”）。大會報告可謂是干貨滿滿，值得收藏后反復品味學習。

圖1 Peter Rossing教授及其報告題目

兩大指標做篩查，很重要！

講題的開始，Peter Rossing教授列出了一個讓他難過的數字——美國僅有50%的2型糖尿病（T2DM）患者在確診后一年內使用尿白蛋白/肌酐比率（uACR）和估算的腎小球濾過率（eGFR）篩查有無CKD[1]。

Peter Rossing教授指出，“你只會找到你所尋找的，不會治療你沒有發現的疾病。”（“you only find what you are looking for,and you don’t treat what you don’t find.”）

因此，Peter Rossing教授特別強調了使用uACR和eGFR篩查糖尿病患者腎功能的重要性。

隨后，Peter Rossing教授也具體闡述了聯合共識中對糖尿病患者CKD篩查的具體內容：

為什么如此強調蛋白尿和GFR，因為根據這兩個指標還可以評估CKD的進展風險，患者的就診頻率，及是否需要轉診腎內科。

圖2 根據uACR和GFR評估CKD風險及就診頻率

多團隊共同管理，只為一個目標

并發CKD的糖尿病患者的治療目標是實現血糖控制。

Peter Rossing教授指出，實現血糖控制有多種益處，包括避免高血糖癥狀、大量且持久地減少微血管并發癥。雖然血糖控制藥物的好處可能顯現緩慢，但是如果沒有控制好血糖，其危害可能表現得更直接。

聯合共識中也根據CKD的分級給非透析依賴性的糖尿病CKD患者制定了個體化糖化血紅蛋白（HbAlc）目標（＜6.5%~＜8.0%）。

圖3 非透析依賴性糖尿病CKD患者的個體化HbAlc目標

而如何多團隊管理呢？Peter Rossing教授將糖尿病伴有CKD患者的整理管理流程以下圖的形式展示出來。

圖4 糖尿病伴有CKD患者的整理管理流程

這個管理流程中，需要患者自身、糖尿病專科醫生、腎臟內科醫生及相關的其他并發癥專科醫生共同參。

其中，Peter Rossing教授特別強調了患者自身需要注意的生活方式問題。

并發CKD的糖尿病患者應該保持個體化的飲食，多吃蔬菜、水果、全谷物、纖維、豆類、植物性蛋白質、不飽和脂肪和堅果，少吃加工肉類、精制碳水化合物和甜飲料。聯合共識中的建議包括：

圖5 并發CKD的糖尿病患者的特殊飲食方式建議

日常運動方面，聯合共識中指出：醫生應考慮建議或鼓勵肥胖的糖尿病CKD患者減肥，特別是eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者。具體建議為：

此外，聯合共識中也強調了連續血糖監測（CGM）技術在改善糖尿病管理方面的重要作用。CGM是一種識別和糾正血糖紊亂、預防低血糖、直接藥物管理、指導醫療營養治療和體育活動的工具，聯合共識中指出，CGM可以幫助T1DM和使用降糖治療后伴發低血糖的T2DM患者更好的評估血糖控制情況。

Peter Rossing教授說道：隨著GCM的普及，相信它在血糖控制中的優勢會進一步顯現出來。

圖6 連續血糖監測（CGM）技術

不能只是指南推薦新藥，

臨床實踐中要用起來

臨床管理方面，對于一線治療，聯合共識聲明：對于伴有CKD的T2DM患者，且eGFR≥20 mL/min/1.73m²，推薦使用經證實對腎臟或心血管有益的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑。并且一旦啟動SGLT2抑制劑，可以在較低的eGFR水平繼續使用。

盡管SGLT2抑制劑在指南中是一線治療推薦，但實際上，一項大型研究表明，SGLT2抑制劑在臨床上的使用率僅有0.1%[2]。因此，Peter Rossing教授強調，要重視臨床實踐！（“Focus on implications”）

圖7 SGLT2抑制劑在臨床上的使用率僅有0.1%

而對于使用二甲雙胍和/或SGLT2抑制劑后，或因為無法使用這些藥物，無法達到個體化血糖目標的伴發CKD的T2DM患者，聯合共識建議使用經證實對心血管有益的胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。

此外，聯合共識推薦，在RAS抑制劑的最大耐受劑量下，推薦一種經證實對腎臟和心血管有益的醛固酮受體抑制劑（MRA）用于eGFR≥25ml/min/1.73m²、蛋白尿（ACR≥30mg/g）和血清鉀濃度正常的T2DM患者，正常血清鉀濃度和蛋白尿（ACR 230mg/g）。

最后，Peter Rossing教授總結聯合共識的重點包括：