臨床工作中，筆者這段時間接診了一些血糖較為頑固，并且波動極大的糖尿病患者：
20歲青年，1型糖尿病病史6年，體型偏瘦，長期胰島素皮下泵控制血糖，因「口干、多尿」癥狀加重入院：40歲中青年女性，成人隱匿自身免疫性糖尿病病史5年，長期四針胰島素強化控制血糖，體型消瘦，有甲亢病史，因「體重減輕半年」入院：78歲老年男性，2型糖尿病病史18年，體型偏瘦，長期四針胰島素聯合二甲雙胍緩釋片控制血糖，此次因血糖控制不佳入院，入院后血糖結果如下：血糖控制欠佳，3位糖尿病患者空腹血糖超過11.0mmol/L，糖化血紅蛋白均在9.0%以上，伴隨有明顯的糖尿病癥狀，血糖波動過大。都啟動了胰島素治療。3位患者完善的胰島素功能如下：患者尿常規中尿糖均在（3-4+），尿酮體均為（2-3+）。其實這種類型的糖尿病患者在臨床中不少見，且這部分患者在使用胰島素后血糖依舊有較大的波動范圍，胰島功能近乎衰竭，出現低血糖的幾率也較高。這種類型的糖尿病統稱為脆性糖尿病或不穩定性糖尿病。這種糖尿病并不是一種類型的糖尿病，而是糖尿病控制血糖過程中的一種現象。這部分患者通常有3個特點：1、 這種類型的糖尿病患者通常體型相對消瘦，在1型糖尿病以及其子分型中較為常見：注：LADA為成人隱匿自身免疫性糖尿病；LADY 青少年隱匿性自身免疫性糖尿病
其次病史較長的老年2型糖尿病患者，也可出現脆性糖尿病的特性，主要在于病史過長，老齡化嚴重，這部分患者體型可普遍消瘦，日常血糖控制不佳。長期慢性的高糖侵蝕胰島B細胞活性，導致胰島B細胞不可逆轉的死亡，老齡化也加速胰島B細胞功能衰退，最終導致胰島功能越來越差。在飲食變化過大、感染、應激等因素，均可誘發出脆性糖尿病的特點表現。2、 這類型的糖尿病患者即使在生活飲食攝入恒定、運動量固定以及胰島素使用劑量穩定的狀態下，依舊莫名的出現血糖大范圍波動，甚至可出現嚴重低血糖或糖尿病酮癥酸中毒（DKA）風險；3、 對外源性胰島素的使用劑量非常敏感，即使對速效或基礎胰島素進行微調，血糖也會出現明顯的范圍波動，甚至反復出現夜間低血糖風險。因為這些患者的胰島功能完全衰竭，血糖調節完全依賴于外源性的胰島素，而外源性的胰島素在藥代動力學以及血糖調控方面，與人體自身的胰島素分泌在量的精準度上還是有著很大的區別，因此很容易造成血糖忽高忽低、大幅波動的現象。脆性糖尿病的危害最大是出現反復的惡性低血糖事件，甚至出現大面積的腦梗死等神經系統損害，同時大范圍血糖波動幅度可加速血管硬化，增加患者心血管事件的發生率和死亡率。目前CSII聯合CGM是治療脆性糖尿病最好的降糖方式。CGM可提供實時血糖譜變化趨勢，更好的調整胰島素治療方案。而指尖末梢血糖監測方式是目前大眾監測血糖最常用的方式，但考慮脆性糖尿病易出現低血糖，加之無法脫離胰島素控制血糖，因此以指尖末梢監測為主的糖尿病患者，應勤監測血糖是避免發生低血糖最安全的方式。
糖尿病患者應清楚使用胰島素應監測何時點血糖，以此來監測自己使用胰島素后的血糖控制情況。
當然筆者的建議是若血糖控制效果越差，則患者可適當增加血糖監測次數，旨在維持血糖穩定，減少低血糖發生風險。目前按照指南的定義，1型糖尿病患者的控制范圍如下：
但筆者認為，對于1型糖尿病和LADA部分年紀大或者病史長，有并發癥的患者，建議空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L，餐后或隨機血糖控制在13.0-14.0mmol/L。[1]中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會，國家代謝性疾病臨床醫學研究中心，糖尿病分型診斷中國專家共識，中華糖尿病雜志，2022，14（02）：120-139[2]中華醫學會糖尿病學分會 . 中國 2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(4): 315-409.[3]中國醫學會，基層2型糖尿病胰島素應用專家共識，中華全科醫師雜志，2021，20（7）：726-736[4]中華醫學會糖尿病學分會.中國血糖監測臨床應用指南（2021年版）.中華糖尿病雜志,2021,13(10):936-948.[5]中國醫學會糖尿病學分會，中國1型糖尿病診治指南（2021年版），中華糖尿病雜志，2022，14（11）：1143-1250[6]中國醫師協會內分泌代謝可醫師分會，成人隱匿性自身免疫性糖尿病診療中國專家共識（2021年版），中華醫學雜志，2021，101（38）：3077-3091[7]董玲，勒秋露，老年脆性糖尿病多學科診治意義，齊魯醫學雜志，1008-0341（2017）04-0459-04*'醫學界'力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。
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