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　　據(jù)研究顯示，中國(guó)2型糖尿病患者近60%存在超重/肥胖，整體比例相對(duì)較高。同時(shí)，與體重指數(shù)（BMI）正常者相比，超重/肥胖T2DM患者的HbA_1c達(dá)標(biāo)率更低（圖1）^[1]。根據(jù)UKPDS等研究結(jié)果，血糖控制不佳可導(dǎo)致微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)后更差。

圖1. 超重/肥胖T2DM患者的HbA_1c達(dá)標(biāo)率更低

　　對(duì)此，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南/共識(shí)一致建議，胰島素仍是迄今為止效果最強(qiáng)的降糖藥物，針對(duì)T2DM合并肥胖患者在選擇胰島素治療時(shí)，應(yīng)考慮體重對(duì)降糖療效的影響，優(yōu)先選擇降糖效果肯定，且同時(shí)體重增加不顯著的藥物（圖2）^[2-4]。

圖2. 國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南/共識(shí)意見(jiàn)

　　PORCELLATI 研究是一項(xiàng)交叉試驗(yàn)，納入18例接受OAD或胰島素治療的T2DM患者，分別皮下注射0.4 IU/kg的NPH、甘精胰島素、地特胰島素后進(jìn)行32 h正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)。通過(guò)正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)的GIR（葡萄糖輸注率）和EGP（內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)量），評(píng)估肥胖對(duì)不同基礎(chǔ)胰島素藥效影響。結(jié)果顯示：隨著肥胖程度增加，地特胰島素的藥效明顯減弱，且弱于甘精胰島素和NPH ，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）^[5]。

圖3. 地特胰島素GIR AUC與BMI呈顯著負(fù)相關(guān)

　　有意思的是，臨床RCT研究也證實(shí)了在糖尿病合并肥胖患者中，兩者療效存在差別。EFFICACY研究是一項(xiàng)為期26周的多中心、隨機(jī)、治療達(dá)標(biāo)的臨床試驗(yàn)。針對(duì)OAD治療血糖控制不佳的T2DM肥胖患者(HbA_1c 7%~9%，BMI＞28 kg/m²)，采用二甲雙胍聯(lián)合一天一次甘精胰島素或地特胰島素，比較兩者療效和安全性。結(jié)果顯示，甘精胰島素組HbA_1c降幅更大，達(dá)標(biāo)患者更多，每日胰島素治療劑量更少（圖4）。

圖4. EFFICACY研究

　　理想的基礎(chǔ)胰島素在保證長(zhǎng)期良好血糖控制的同時(shí)，應(yīng)盡可能減少對(duì)體重的影響。ORIGIN研究顯示，甘精胰島素治療6.2年隨訪期間，F(xiàn)PG控制嚴(yán)格在5.3（mmol/L）以下，而體重增加僅為1.6 kg（圖4）^[6]。另有一項(xiàng)薈萃分析納入了24個(gè)對(duì)照研究，涉及5397例未接受胰島素治療的T2DM患者，比較甘精胰島素與地特胰島素治療每降低1% HbA_1c所引起的體重變化。結(jié)果顯示，按同樣降低1%的HbA_1c統(tǒng)計(jì)計(jì)算，甘精胰島素較地特胰島素所需劑量更少，體重增加無(wú)顯著差異（圖5）^[7]。

圖5. ORIGIN研究

圖6. 薈萃分析

　　針對(duì)2型糖尿病合并肥胖患者，不同基礎(chǔ)胰島素降糖療效存在差異。甘精胰島素治療兼顧血糖和體重，是理想的基礎(chǔ)胰島素選擇。