●選擇支架還是搭橋
湖南讀者王先生問：我今年78歲，半個(gè)月前因胸痛到醫(yī)院檢查，顯示冠狀動(dòng)脈多支病變且病變段較彌漫。醫(yī)生說如果放支架至少得3個(gè)，費(fèi)用較高，而且有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。鑒于我偏高齡，搭橋手術(shù)也有一定風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)問我究竟應(yīng)該選擇哪種治療方法？
解答：支架手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、具有可重復(fù)性，缺點(diǎn)是并不適合所有的嚴(yán)重復(fù)雜病變。搭橋手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是可以處理復(fù)雜的、不適 合支架手術(shù)的病變，對(duì)于糖尿病合并多支病變可能會(huì)改善預(yù)后。搭橋手術(shù)需要開胸，相對(duì)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，可重復(fù)性差，很難二次開胸搭橋。橋血管也有 閉塞的問題，動(dòng)脈橋血管10年暢通率可達(dá)到90%左右，但是靜脈橋血管暢通率約為31%～71%，部分中青年患者10年后不得不面對(duì)橋血管閉塞，癥狀復(fù)發(fā) 的問題。選擇搭橋還是支架手術(shù)，主要根據(jù)冠脈造影病變的特點(diǎn)以及病人的臨床情況綜合判斷。
●支架的壽命是十年嗎
天津讀者高女士問：聽說支架的使用壽命通常為10年，10年后支架咋處理？要二次手術(shù)嗎？
解答：目前冠狀動(dòng)脈內(nèi)植入的支架均為金屬支架，在支架植入時(shí)通過球囊高壓擴(kuò)張，使其與血管內(nèi)膜緊密結(jié)合，然后通過血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)損傷的血管內(nèi)膜進(jìn)行修復(fù)， 這一過程就是所謂的“再內(nèi)皮化”過程。“再內(nèi)皮化”后的支架與患者自身的血管融為一體，因此，并沒有所謂的“支架使用壽命”這一說法。
支架植入后需服用常規(guī)的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，若出現(xiàn)再狹窄并伴有心絞痛，應(yīng)再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，可在原來的支架植入部位再次植入一個(gè)新的支架。某些特殊部位的支架再狹窄有可能需要心血管外科進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋治療。
●術(shù)后如何控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度
北京讀者崔先生問：我今年85歲，有冠心病和高血壓，服用氯沙坦鉀片和依姆多（單硝酸異山梨酯緩釋片）。2014年5月放了兩個(gè)支架，術(shù)后堅(jiān)持服用阿司匹林和氯吡格雷。我以前每周打四五次太極拳，但術(shù)后每次打拳都感到特別疲勞，請(qǐng)問我該如何控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度？
解答：快走、慢跑、游泳、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病有治療作用，可改善冠狀動(dòng)脈彈性和血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，穩(wěn)定斑塊。建議每次運(yùn)動(dòng) 20～40分鐘，每周3～5次。比較方便的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法有目標(biāo)心率法和自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。目標(biāo)心率法是指停止運(yùn)動(dòng)心率在靜息心率的基礎(chǔ)上增加 20～30次/分鐘。也可通過自我感覺運(yùn)動(dòng)時(shí)用力的程度來判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，控制在“輕度用力”或“有點(diǎn)用力”或“用力”的程度均可。此患者已是85歲高齡， 術(shù)后運(yùn)動(dòng)需量力而行，每周逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，以不感覺過度疲勞為宜。
●不穩(wěn)定型心絞痛要手術(shù)嗎
安徽讀者韓先生問：我今年72歲，患糖尿病、高血壓已多年，一直堅(jiān)持用藥控制。今年以來多次出現(xiàn)胸痛，稍一活動(dòng)就癥狀加重，歇一歇就緩解了。去看過醫(yī)生，說是不穩(wěn)定型心絞痛，建議放支架。請(qǐng)問我這種情況能否不放支架？有什么藥物可以代替手術(shù)？
解答：對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者，早期支架介入治療可改善不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后，減少遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生；對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者，支架手術(shù)可明顯減少心絞 痛的發(fā)作次數(shù)和頻率。因此，對(duì)于癥狀明顯的心絞痛患者，如果規(guī)范藥物治療效果不理想，造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，則應(yīng)該考慮支架手術(shù)。建議您做冠脈造影， 根據(jù)血管狹窄情況來進(jìn)一步判斷是否需要支架手術(shù)。藥物治療可以部分緩解心絞痛患者的癥狀，但是絕大部分患者需要通過支架手術(shù)來改善心肌缺血。
●進(jìn)口支架更好嗎
山東讀者周女士問：我大哥今年69歲，有冠心病，醫(yī)生建議放支架。據(jù)說三甲醫(yī)院基本都用進(jìn)口支架，費(fèi)用比國(guó)產(chǎn)的貴一倍，為什么進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)價(jià)格差那么多？國(guó)產(chǎn)支架的質(zhì)量有保障嗎？手術(shù)可以醫(yī)保報(bào)銷嗎？
解答：從全國(guó)范圍來看，目前國(guó)產(chǎn)支架在我國(guó)冠心病患者中的應(yīng)用比例明顯高于進(jìn)口支架，國(guó)家未強(qiáng)制要求三甲醫(yī)院必須使用進(jìn)口支架。國(guó)產(chǎn)支架與進(jìn)口支架的臨床 療效已不相上下，是否使用進(jìn)口藥物支架需綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件、病變因素以及是否合并其他疾病等。進(jìn)口支架與國(guó)產(chǎn)支架均屬醫(yī)保報(bào)銷范圍，但在報(bào)銷比例上 各個(gè)地區(qū)可能略有差別。
●術(shù)后用藥何時(shí)可以減量
新疆讀者雷先生問：我今年81歲，1997年和2009年分別放了兩個(gè)支架，第二次放支架時(shí)發(fā)現(xiàn)1997年的支架，其中一個(gè)出現(xiàn)60%的狹窄，另一個(gè)是40%的狹窄。我一直在吃氯吡格雷和阿司匹林，請(qǐng)問藥量是否可以減少？國(guó)產(chǎn)藥的效果比進(jìn)口藥差很多嗎？
解答：1997年植入的支架應(yīng)該是普通的金屬裸支架，早期的冠狀動(dòng)脈支架再狹窄率比較高，如果合并糖尿病，再狹窄率會(huì)更高。新一代冠狀動(dòng)脈支架的再狹窄率 已大幅降低，如果沒有糖尿病，再狹窄率僅為4%～5%。阿司匹林與氯吡格雷是兩種抗血小板藥物，主要用于預(yù)防冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的血栓形成。目前的指南 建議，植入藥物洗脫支架后需規(guī)律服用阿司匹林與氯吡格雷至少一年，一年后可停用氯吡格雷，但需終生服用阿司匹林。
從2009年植入支架至今已6年，應(yīng)該可以停用氯吡格雷。但除了繼續(xù)服用阿司匹林外，還需服用他汀類藥物。高齡患者合并多種疾病，應(yīng)根據(jù)患者的肝腎功能檢查結(jié)果，綜合評(píng)估藥物的安全性。目前國(guó)產(chǎn)藥物的臨床療效已經(jīng)得到了很好的驗(yàn)證。
●術(shù)后服用他汀注意什么
安徽讀者王先生問：我今年78歲，2012年放了3個(gè)支架，2013年出現(xiàn)新的血管堵塞就又放了一個(gè)。我一直在吃阿司匹林和他汀，聽說輔酶Q10能夠減輕他汀的副作用，是真的嗎？哪些藥不能和這兩種藥同時(shí)使用？食物有忌口嗎？
解答：輔酶Q10是重要的抗氧化劑以及非特異性的免疫增強(qiáng)劑，主要用于病毒性肝炎、亞急性肝壞死以及慢性活動(dòng)性肝炎的輔助治療，他汀類藥物確實(shí)有肝酶異常 的副作用，但是肝功能異常并不是應(yīng)用他汀類藥物的禁忌癥，因?yàn)樗☆愃幬飳?dǎo)致的嚴(yán)重肝損害非常罕見。應(yīng)用輔酶Q10來預(yù)防他汀的副作用不僅沒有必要，而且 徒增經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
下列藥物或飲食可能會(huì)加重他汀類藥物的副作用或影響其療效：貝特類（尤其是吉非貝齊）、煙酸類（罕見）、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒等。
長(zhǎng)期服用阿司匹林可能會(huì)導(dǎo)致出血，所有可能導(dǎo)致消化道黏膜損傷的藥物與阿司匹林聯(lián)用均可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，如常用的糖皮質(zhì)激素等。另外，飲酒也會(huì)加重胃黏膜的損傷，并可能導(dǎo)致消化道出血。
●放支架后要終生服藥嗎
吉林讀者毛先生問：我今年70歲，糖尿病已10年，每天打一次胰島素，口服二甲雙胍。兩年前突發(fā)心絞痛，放了3個(gè)支架，術(shù)后服用氯吡格雷、阿司匹林和他 汀，堅(jiān)持一年多后逐漸沒再吃藥了。前段時(shí)間又出現(xiàn)胸悶胸痛的感覺，趕緊又恢復(fù)了用藥。難道放了支架后就要終生服藥嗎？
解答：糖尿病與冠心病是“姐妹病”，幾乎所有的糖尿病患者最終都會(huì)發(fā)生不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因此糖尿病合并冠心病患者無論是否植入支架都需要長(zhǎng) 期、規(guī)范化的藥物治療。糖尿病患者植入支架后除了更為嚴(yán)格的血糖控制外，還需終生服用阿司匹林、他汀類藥物，并控制好血壓，以延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn) 展。如果再次出現(xiàn)胸悶胸痛，應(yīng)進(jìn)一步明確是支架出現(xiàn)了再狹窄還是其他血管出現(xiàn)了新的病變。
●術(shù)后嗓子疼怎么回事
湖北讀者孫女士問：我今年70歲，半年前放了兩個(gè)支架，醫(yī)生給我開了阿司匹林和氯吡格雷。一個(gè)月前出現(xiàn)嗓子疼，時(shí)有干咳的癥狀。請(qǐng)問嗓子疼是什么原因？該如何緩解？
解答：嗓子疼的原因比較多，不一定與植入支架有關(guān)，主要應(yīng)考慮以下兩種原因：一是呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的嗓子疼，如咽炎、上呼吸道感染等；其次要考慮可能與某些藥物的使用有關(guān)，如心血管內(nèi)科常用的轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥也可能會(huì)導(dǎo)致干咳，此時(shí)可停藥或換一種降壓藥。
患者植入支架僅半年，如果干咳加重需及時(shí)就醫(yī)，以避免因干咳加重可能導(dǎo)致的出血，影響阿司匹林及氯吡格雷的應(yīng)用。
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