摘要：本文探討了痛風性關節炎的病機和自擬清濁化瘀方為主治療本病的療效。43例均內服自擬的中藥清濁化瘀方辨證加減，急性期外敷金黃膏，緩解期用內服藥的藥渣水煎熏洗治療，觀察主要癥狀和血尿酸值變化。結果顯示治愈12例，好轉28例，無效3例。總有效率93.02%。自擬清濁化瘀方為主治療痛風性關節炎，可以緩解關節癥狀，降低血尿酸，療效較佳。
清濁化瘀方
組成：生黃芪30g，蒼白術各10g，云茯苓15g，川樸10g，川柏10g，生薏苡仁15g，生地15g，仙靈脾15g，玉米須15g，六月雪15g，當歸10g，川芎10g，赤白芍各10g，生甘草6g。
加減：上肢加桑枝10g，下肢加川牛膝10g。急性發作期加白花蛇舌草15g，鹿含草15g，忍冬藤10g；疼痛劇烈加延胡索10g；慢性緩解期加廣地龍10g，炙僵蠶10g。
用法：每日1劑，煎2次，混合后分2次服，早晚各1次。治療方法
除內服清濁化瘀方外，同時運用以下方法。
外治法：急性發作期：在紅、腫、熱、痛的關節局部用金黃膏薄貼（藥用如意金黃散加凡士林膏調和而成，涂于紗布上外敷患處），每2天換藥1次。慢性緩解期：用內服中藥的藥渣加水煮沸后熏洗患處。
控制飲食：治療期間禁酒及高嘌呤食物，多飲水，注意休息。
臨床應用
診斷標準：參照美國風濕病學會1977年痛風性關節炎的診斷標準［1］：1、滑囊液中查見特異性尿酸鹽結晶；2、痛風石經化學方法或偏振光顯微鏡檢查，證實含有尿酸鈉結晶；3、具備以下臨床表現、實驗室檢查和X線征象等12項中的6項者：（1） 1次以上急性關節炎發作；（2） 炎癥表現在1天內達到高峰；（3） 單關節炎發作；（4） 患病皮膚呈暗紅色；（5） 第一跖趾關節疼痛或腫脹；（6） 單側發作累及第一跖趾關節；（7） 單側發作累及跗骨關節；（8）可以有痛風石；（9） 高尿酸血癥；（10） X 線顯示關節非對稱性腫脹；（11） X線攝片示骨皮質下囊腫不伴骨質侵蝕；（12） 關節炎發作期間關節液不伴微生物培養陰性。具備上述3項中的任何1項即可明確診斷。
一般資料：43例均為門診患者，全部符合上述痛風性關節炎的診斷標準。其中男性41例，女性2例；年齡在36～72歲，平均42.4±3.7歲；病程最短1天，最長21年，平均9年；屬首次發作者17例，反復發作者26例，血尿酸值：403mmol/L～645mmol/L，平均541.4±59mmol/L（正常值：≤420mmol/L）。
療效標準：參照《中醫病證診斷療效標準》［2］。治愈：癥狀消失，實驗室檢查正常；好轉：關節腫脹消退，疼痛緩解，實驗室檢查有所改善；未愈：癥狀及實驗室檢查無變化。
治療結果：治愈12例，好轉28例，無效3例。總有效率93.02%。治療前后的血尿酸值變化比較（x±s）：治療前：541.4±59mmol/L。；治療后：407.5±18mmol/L，治療后與治療前比較，P＞0.05；治療前與正常值比較P＜0.01。
典型病例
林×，男，54歲。就診日期：2001年4月16日。素體肥胖，患痛風性關節炎4年。1日前因大量飲用啤酒及豬腎、海鮮，當夜左足第一跖趾關節灼痛，自服扶他林片，疼痛未緩解。檢查：跛行，左足第一跖趾關節皮膚暗紅、腫脹，皮溫略高，壓痛明顯，舌苔黃膩，脈弦滑。實驗室檢查：血尿酸值：603mmol/L，白細胞：9.7×109/L。診斷為痛風性關節炎急性發作。辨證為濁毒留滯經絡，瘀阻化熱。治以內服清濁化瘀方，加白花蛇舌草15g，鹿含草15g，忍冬藤10g。左足第一跖趾關節外敷金黃膏。治療3天后，局部關節紅、腫、熱、痛消失，標證已解，緩以圖本，內服清濁化瘀方，加廣地龍10g，炙僵蠶10g。2月后復查血尿酸為383mmol/L。囑飲食清淡，戒酒。隨訪2年未復發。
討論與體會
痛風性關節炎是因過飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結晶在關節、肌腱內及其周圍沉積所致的外周關節的復發性急性或慢性關節炎。［3］近年來，由于生活水平提高，飲食結構改變，高嘌呤、高蛋白飲食的攝入增加，本病呈上升趨勢。祖國醫學有“痛風”之謂，如梁?陶弘景《名醫別錄?上品》中即有“獨活，微溫，無毒，主治諸賊風，百節痛風無久新者”［4］的記載。傳統辨治多將“痛風”歸于“痹證”，如朱丹溪《格致余論》云：“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也，治法以辛熱之劑。” 但筆者認為，中西醫的“痛風”名同而義不同，決不可混淆概念。中醫的痛風符合現代風濕性、類風濕性關節炎的范疇，不一定存在機體嘌呤代謝紊亂，但西醫的痛風性關節炎必定存在機體嘌呤代謝紊亂。兩者的致病因素、病理過程是不同的。西醫認為本病的發生是由于患者的血清及體液中尿酸增加，致尿酸鹽結晶沉著于組織中，當關節受累時，則發為痛風性關節炎。中醫認為痛風性關節炎的病因病機是由于嗜食膏粱厚味，臟腑運化功能漸衰，濁毒不能及時清泄，瘀滯于臟腑、經絡、關節而成，因此本病應屬本虛標實之證，脾失健運，腎乏氣化為病之本，濁毒留滯，瘀阻關節為病之標。痛風性關節炎的辨治必須牢牢把握這一基本病機，健脾益腎，清泄濕濁治其本，活血化瘀，通絡止痛治其標。同時，合理飲食是防治痛風性關節炎的重要環節，低嘌呤飲食可限制高尿酸血癥，多飲水可促進尿酸的排泄。
自擬之清濁化瘀方以生黃芪、蒼白術、云茯苓、川樸、川柏、生薏苡仁健脾益氣化濕；生地、仙靈脾、玉米須、六月雪益腎泄濁；當歸、川芎、赤芍活血化瘀；白芍、生甘草緩急止痛；桑枝、川牛膝引經。急性發作期加白花蛇舌草、鹿含草、忍冬藤清熱通絡，延胡索止痛；慢性緩解期加廣地龍、炙僵蠶搜剔散結，推陳致新。外用金黃膏由如意金黃散調制而成。如意金黃散出自于明?陳實功《外科正宗》，方由大黃、黃柏、姜黃、白芷、南星、陳皮、蒼術、厚樸、天花粉、冰片等組成，有清熱解毒、消腫止痛之功，針對痛風性關節炎急性發作時關節紅、腫、熱、痛，桴鼓相應。
參考文獻
［1］ Wallace SL, Robinson H, Masi AT,et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout［J］.Arthritis Rheum，1977，20（3）：895.
［2］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：137.
［3］ Mark H.Beers.默克診療手冊（第17版）［M］.北京：人民衛生出版社，1992：574.
［4］ 梁?陶弘景集，尚志鈞輯校.名醫別錄［M］.北京：人民衛生出版社，1986：38.
上海第二醫科大學附屬第九人民醫院(上海，200011) 蕢綱 黃燕興 毛旭明 周阿高
