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導師楊牧祥為河北醫科大學中醫學院中診教研室主任、博士生導師、教授、主任醫師。并為全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作第二、三批指導老師，享受國務院特殊津貼專家。他從醫40余年，治學嚴謹，醫術精湛，擅治多種疑難雜病，筆者有幸隨師臨床，受益匪淺。其從痰瘀辨治高脂血癥屢獲良效，現舉一案例說明之，以饗讀者。
一、典型病案
張某，女，56歲。2004年6月25日初診：眩暈頭痛、頭重如蒙三年余，近日加劇，并常伴胸悶腹脹，便溏不爽，舌淡紅而暗，苔白膩，脈弦澀。血脂：總膽固醇5.73mmol/L，甘油三酯2.39 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.86mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.57mmol/L。西醫診斷：高脂血癥。中醫診斷：眩暈，痰瘀互結證。楊牧祥教授認為，該患者由于痰濁蒙蔽清陽，故眩暈，頭重如蒙；痰濁阻滯，血行不暢，故頭痛；痰濁中阻，濁陰不降，氣機不暢，則見胸悶；痰濁困脾，脾失健運，因而腹脹，便溏不爽；舌淡紅而暗，苔白膩，脈弦澀，為痰瘀互結，氣機不暢之征。治以健脾化濕，祛痰降濁，活血化瘀。處方：橘絡6g，炙黃芪15g，炒白術10g，清半夏10g，澤瀉10g，丹參15g，姜黃10g，虎杖15g，日一劑，水煎服，共14劑。囑患者少食肥甘厚味及辛辣之物，忌酒。復診：眩暈頭痛已減，仍胸悶腹脹，便溏不爽，舌淡紅而暗，白膩苔漸退，脈弦略澀。上方加薤白10g，栝樓10g，薏苡仁10g，茯苓15g，砂仁6g，繼服14劑。三診：眩暈頭痛，頭重如蒙已基本消失，胸悶腹脹諸癥明顯減輕，舌淡紅稍暗，苔白略膩，脈弦。前方減栝樓、薤白、砂仁，繼服14劑。四診：諸癥悉平，舌淡紅，苔薄白，脈略弦。復查各項指標：總膽固醇4.96mmol/L，甘油三酯1.63mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.52mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.91mmol/L。隨訪未復發，達到臨床控制標準。
二、悉求病機
高脂血癥是由于脂類代謝異常，使血漿中脂質水平超過正常范圍的病癥。在中醫學中無此病名，根據臨床表現，中醫將其歸屬于氣血津液病變范疇，與痰濁、瘀血病證相似。楊牧祥教授認為，血脂由水谷精微所化，是血液的組成部分，正常情況下，含量保持在一定的范圍內，有榮養機體作用；若血脂超過了正常范圍，則成為致病因素。其病機雖然復雜，但不外虛、郁、痰、濕、瘀五端。從臟腑而論，脾主運化和布精，脾的運化功能正常，不僅使水谷精微化生有源，而且通過布精作用輸布周身，為機體提供營養，一旦脾失健運，津液輸布失常，則釀濕成痰；腎主藏精，為元氣之所居，元氣通行三焦，對人體津液有主宰作用，一旦腎的蒸騰氣化功能失常，則水濕停聚，釀生痰濁；肝主疏泄，調暢氣機，關系著人體氣血津液在體內的輸布及運行，一旦肝失疏泄，氣機不利，必將導致津液停聚，血行不暢，釀生痰瘀。綜上所述，高脂血癥的形成與肝脾腎的功能失調密切相關，肝脾腎功能失調為病之本，痰瘀阻滯為病之標。病成之后，標本因果形成惡性循環，痰濁愈滯，血瘀愈甚，日久脈絡受損，將成為引發心腦血管病的重要因素。
三、精于組方
楊牧祥教授針對高脂血癥的主要病機，通過多年臨床驗證，篩選具有化痰降濁、活血化瘀、健脾益氣等功效藥物組成臨床效方“脂調康”，治療本病。該方由橘絡6g，炙黃芪15g，炒白術10g，清半夏10g，澤瀉10g，丹參15g，姜黃10g，虎杖15g等組成。其中橘絡化痰通絡、行氣活血為主藥，經文獻查新證實，該藥用于高脂血癥的治療尚屬首次；半夏功擅燥濕消痰，澤瀉滲濕降濁，以乏生痰之源；丹參活血化瘀，姜黃活血行氣，虎杖活血散瘀兼能清熱利濕，三藥以助橘絡順氣活血之功；炙黃芪、炒白術健脾益氣化濕，以助化痰降濁行氣祛瘀之力。諸藥相合，共奏化痰降濁、活血化瘀、健脾益氣之功效，標本兼治，直切病機。現代藥理學研究表明，半夏、澤瀉、丹參、姜黃、虎杖等均有降低總膽固醇、甘油三酯、前β-脂蛋白的作用。
四、細在化裁
楊牧祥教授臨證之時，在本方基礎上隨證化裁：若腰膝酸軟，腎虧體弱者，酌加桑寄生15g，杜仲10g，以補腎壯腰；若頭痛經久不愈，痛如錐刺不移，入夜尤甚，血瘀腦絡者，酌加川芎15g，水蛭3g（研末裝膠囊沖服），以增強祛瘀通絡之力；若脅肋脹痛，急躁易怒，肝郁氣滯者，酌加柴胡10g，郁金10g，香附10g，川楝子10g，以疏肝理氣；若頭暈且脹，面紅目赤，脅肋灼痛，肝郁化火者，酌加梔子10g，龍膽草6g，黃芩10g，以清肝瀉火；若眩暈耳鳴，頭目脹痛，頭重腳輕，肝陽偏亢者，酌加鉤藤（后下）15g，刺蒺藜15g，生石決明（先煎）15g，以平肝潛陽；若胸悶刺痛陣作，胸陽不宣，心脈瘀阻者，酌加薤白10g，栝樓15g，赤芍10g，川芎15g，以宣通心陽，活血通脈；若肢體麻木，痰瘀阻絡者，酌加膽南星10g，地龍10g，雞血藤30g，以化痰祛瘀，活血通絡；若大便干結難下，熱郁津虧者，酌加大黃（后下）10g，生地15g，玄參15g，麥冬15g，以瀉熱增液通便；若月經后期或痛經，經色紫暗夾塊者，酌加澤蘭10g，益母草15g，桃仁10g，紅花10g，以化瘀調經。在辨證中，楊牧祥教授注重從舌脈變化探知痰瘀之側重，如苔白厚膩，脈緩者，為痰濁偏盛；舌淡紅瘀暗或有瘀斑、瘀點，脈澀者，為瘀血偏重；舌質淡暗，苔白膩，脈細澀者，則為氣虛血瘀痰阻之征，脈證合參，隨證加減，每獲良效。
□ 于文濤 田元祥 河北醫科大學中醫學院
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