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神經(jīng)動(dòng)力學(xué)檢查
神經(jīng)動(dòng)力學(xué)檢查通過(guò)改變神經(jīng)張力來(lái)誘發(fā)疼痛反應(yīng)，是物理治療評(píng)估必不可少的檢查之一。
本次筆記來(lái)自于楊帆老師的IAOM國(guó)際腰椎課程，按照生理學(xué)原理、標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作、臨床意義和相關(guān)應(yīng)用等方面解析針對(duì)椎間盤(pán)和神經(jīng)根最經(jīng)典也最常用的神經(jīng)動(dòng)力學(xué)檢查：坍塌測(cè)試Slump test。
坍塌測(cè)試的生理學(xué)原理
Q
神經(jīng)張力是怎么實(shí)現(xiàn)的？
A
神經(jīng)從顱腦到足底緊密相連，如果把它比作彈力繩，一端或兩端拉緊張力就會(huì)隨之增加。神經(jīng)存在張力點(diǎn)，大約是在C6、T6、L4和膝部等區(qū)域，相對(duì)于脊髓通道不會(huì)移動(dòng)。當(dāng)然最重要的是，神經(jīng)組織的移動(dòng)總是往動(dòng)作開(kāi)始的關(guān)節(jié)移動(dòng)。
Q
為什么可以檢查椎間盤(pán)的問(wèn)題？
A
如下圖所示，組織3是霍夫曼韌帶，神經(jīng)通過(guò)此韌帶連接到后縱韌帶，幫助穩(wěn)定脊髓同時(shí)和椎間盤(pán)產(chǎn)生鏈接。所以當(dāng)神經(jīng)移動(dòng)時(shí)，牽一發(fā)而動(dòng)全身，椎間盤(pán)會(huì)受神經(jīng)牽拉產(chǎn)生活動(dòng)。因此坍塌測(cè)試一定程度上也反應(yīng)椎間盤(pán)的損傷情況。當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，懷疑硬膜囊相關(guān)組織出現(xiàn)問(wèn)題，也可能通過(guò)霍夫曼韌帶產(chǎn)生鏈接的椎間盤(pán)損傷。
椎間盤(pán)本身是沒(méi)有神經(jīng)支配的，纖維環(huán)后側(cè)邊緣會(huì)有一些竇椎神經(jīng)纖維。所以椎間盤(pán)本身如果出現(xiàn)一些損傷，輕微的撕裂也會(huì)造成牽涉痛，而且影像學(xué)檢查一般很難觀察。另外椎間盤(pán)周圍的痛覺(jué)結(jié)構(gòu)分布在相關(guān)韌帶、椎體、神經(jīng)根和小關(guān)節(jié)的軟骨。
<圖一>
<圖二>
坍塌測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作解析
<圖三>
如上圖所示
標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作次序有六個(gè)步驟
01
患者端坐位坐在PT床邊，雙手交叉放在身后。
02
胸椎和腰椎極度屈曲，頭在正中位防止頸椎屈曲。
03
囑患者下巴去碰鎖骨，極度屈曲頭和頸椎。
04
維持上述體位，囑患者伸直膝關(guān)節(jié)。
05
同時(shí)增加踝背屈。
06
最后仰頭回到頸椎伸展位。
Q
塌腰后低頭腰椎會(huì)發(fā)生活動(dòng)嗎？
A
腰椎節(jié)段組織不會(huì)有任何的負(fù)荷改變，但是椎管內(nèi)的組織如果出現(xiàn)問(wèn)題，神經(jīng)張力越高，癥狀越明顯。
Q
陽(yáng)性指針是什么？
A
癥狀重現(xiàn)，熟悉的痛。如果持續(xù)增加神經(jīng)張力癥狀加重二次確認(rèn)。最后雙側(cè)對(duì)比，三次確認(rèn)。
Q
過(guò)程中有哪些需要注意的呢？
A
第一，如果測(cè)試中任何一個(gè)步驟誘發(fā)了癥狀，非必要情況下下一步就不能再進(jìn)行下去以免造成患者的過(guò)度不適。
第二，整個(gè)過(guò)程中有可能誘發(fā)一些其他的癥狀，比如下胸段的不適腘繩肌的牽拉感等等，這些在臨床上經(jīng)常遇到，要注意鑒別診斷，心里有數(shù)。
Q
因?yàn)樘弁礋o(wú)法伸直膝蓋怎么辦？
A
此時(shí)可以放松頸椎壓力讓患者主動(dòng)伸展頸部，如果膝關(guān)節(jié)能伸得更多或癥狀減少，陽(yáng)性反應(yīng)。或者治療師幫助他被動(dòng)伸膝，癥狀加重，陽(yáng)性反應(yīng)。
Q
這個(gè)測(cè)試患者自己能完成嗎？
A
沒(méi)問(wèn)題，自己也可以完成。當(dāng)然治療師在整個(gè)過(guò)程中可能會(huì)利用手臂幫助患者維持姿勢(shì)以求最大神經(jīng)張力。
坍塌測(cè)試的臨床意義
Q
什么時(shí)候考慮椎間盤(pán)問(wèn)題？
A
任何情況伴隨低頭癥狀加重。
Q
什么時(shí)候考慮神經(jīng)根卡壓？
A
伴隨下肢神經(jīng)根張力增加癥狀加重但低頭不加重，肌節(jié)皮節(jié)測(cè)試陽(yáng)性。
Q
什么時(shí)候考慮神經(jīng)根粘連？
A
下肢神經(jīng)根張力增加伴隨神經(jīng)根滑動(dòng)癥狀誘發(fā)或加重。
Q
會(huì)不會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)陽(yáng)性的情況？
A
有可能，只是患側(cè)更容易激發(fā)癥狀。
坍塌拉伸訓(xùn)練介紹
神經(jīng)高張后，局部可能出現(xiàn)短縮，牽伸可以有效降低神經(jīng)張力，給予神經(jīng)逃逸的空間，防止神經(jīng)粘連。
由左圖所示：囑患者足底踩住墻面踝背屈位，膝關(guān)節(jié)伸直，雙手十指交叉，塌腰抱頭使得胸椎腰椎頸椎最大屈曲。感受神經(jīng)牽拉感，保持。
參數(shù)： 30s 5組
注意事項(xiàng)： VAS疼痛不超過(guò)3分，腘繩肌緊雙手撐地。
Q
家庭康復(fù)能完成這個(gè)動(dòng)作嗎？
A
沒(méi)問(wèn)題。部分證據(jù)表明，訓(xùn)練時(shí)間和頻率越來(lái)越高的時(shí)候，整體的緩解情況和有效性越來(lái)越好，所以鼓勵(lì)患者在家庭康復(fù)中完成此練習(xí)。
Q
有沒(méi)有絕對(duì)和相對(duì)的禁忌癥？
A
禁忌癥要求非常低，患者可以自主完成所以非常安全。排除臨床禁忌比如腫瘤創(chuàng)傷等，就算椎體前移、坐骨神經(jīng)炎或者嚴(yán)重椎間盤(pán)突出，都可以做。完成一組練習(xí)后，視治療效果判斷是否繼續(xù)進(jìn)行。
小結(jié)
相較于直腿抬高俯臥膝彎曲等測(cè)試，坍塌測(cè)試更全面敏感度更高，結(jié)合相關(guān)問(wèn)診和動(dòng)作檢查，往往可以很快得出診斷。而且它不僅可以作為測(cè)試，延伸出來(lái)的神經(jīng)滑動(dòng)和牽拉也在物理治療中廣泛應(yīng)用。
所以，物理治療師只要能關(guān)注到這些常見(jiàn)檢查中的細(xì)節(jié)加以熟練掌握，就能在診斷中快速建立體系，從容去面對(duì)挑戰(zhàn)。
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