胸痹心痛短氣病脈證并治九
【胸痹】就是胸疼。拿現在的病名，包括很多了，你像這種胸膜炎啊，肋骨神經疼啊都屬于這一類；有時候心臟疼，古人也分不開，雖然這單獨有個心疼，這指是心臟，但胸痹里頭也有心臟的關題；另外短氣，就是氣不足以息。這一章主要研究三種證，一個胸痹、一個心痛、一個短氣，可這三種病常常是糾纏到一起的。
夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。太過和不及，兩種脈全是病脈，脈就兩大類。平時說大脈就是太過，小就是細啊，就是不及，全是對待的。有虛，就有實，這是也對待的，緊與緩，弦與弱，全是一個太過，一個不及。
陰陽論脈有兩種的說法，一個說的是部位，就是寸關尺，上邊為陽，下邊為陰。有時候說脈的是內外，外為陽，內為陰。你看這個太陽中風，說脈浮于外，但是按著弱，所以陽浮而陰弱，這個脈呢浮于外，但是弱于內，這個是指浮沉說的。陽微陰弦指的部位說的。微是不及的脈，弦是太過。不及常主的是陽虛，什么虛呢，就是指的津液虛，這個陽指的是津液，不是指陽熱里那個陽說的。陰弦，這個弦是個太過的脈，這個太過常常指的是寒邪，下寒。
那根據這個脈法上看，即胸痹而痛，怎么講呢。病脈陽微，寸候的是胸嘛，所以我們知上焦陽虛。陰弦，就是關以下脈弦，知下面的寒盛。這個寒因為上虛，所以往上攻，造成胸痛，我們說邪之所湊，其氣必虛嘛。那么如果沒有寒邪在底下，雖然上面虛，也搞不出這胸痹。它是由于上面虛，下面又寒實，它乘著虛，寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。
平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。平時既沒病，又未招受新得的外感，那么無故氣短，有呼氣困難的情形，那么這種情況不能責其虛了，應該責其實，總是里實有問題。這個里實也是多方面了，我們說胃里頭停水，也短氣，它壓迫胸膈嘛。如果平時也短氣，陽明病腹滿而喘嘛，是它胃里頭太濕了，無論是濕啊、水啊、痰飲等等的吧，總是里有水濕的關系造成他短氣。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊弦，栝蔞薤白白酒湯主之。胸痹之病，就根據上邊所說的這個，全是上虛，下有寒，寒乘虛以上迫。這個病我們具體分析也多種多樣，如果喘息咳唾，就是呼吸困難，喘息啊，有咳唾，唾者就是涎唾。胸背痛，不只在胸痛，也掣到后背痛。短氣，就是上面說短氣不足以息啊。那再看看這個脈呢，寸口脈沉而遲，沉而遲這都是不足的脈了，都是虛寒的樣子。沉遲，除了沉主虛主寒，這個遲脈也是，我們一般說遲主寒啊，這個遲也主虛，《傷寒論》上也有，它說脈微不可發汗，亡陽故也；如果尺中遲呢，復不可下之，這也是《傷寒論》上的，這個遲就指的血虛啊。關上小緊弦，這個小，不是大小的那個意思，是稍微，關上以候心下，就是胃的部分，胃部還有些濕。那可見是什么濕呢，緊和弦都主寒啊，小緊弦就是寒微盛，里頭有寒、有水飲，那水飲寒氣乘上邊之虛往上攻，迫于胸，所以才有短氣等等癥狀。這胃有停水啊，微者短氣。少有停水人就能短氣。那么這寒氣攻到胸，所以胸背就疼，波及到肺就喘息咳唾，那這個應該用栝蔞薤白白酒湯主之。栝蔞實一枚，古人的栝蔞實就是果實的實，就是全栝蔞，后世把他分成栝蔞殼、栝蔞仁的，我們不這么用，我們就用栝蔞實、全栝蔞；那這還有薤白半斤，這個薤白在北京叫小蒜，這個東西是野生的一種東西，不大，在東北叫香根菜，它是辛溫的藥。栝樓實作用能開胸、祛痰、下水，大量吃也有緩下的作用。是治咳嗽的一個圣藥，一般治咳嗽常用栝樓，就是因為它能夠開胸下氣祛飲，所以喘息咳唾用這個栝樓。薤白是辛溫的，能散結氣，它長于治胸痛。這兩藥合起來，既能夠散結氣、止痛，又能夠開胸下痰下水，擱白酒煎是助藥力，讓藥力趕快發揮作用，古人的白酒就是現在的黃酒，如果酒不能喝，水煎也行，不過薤白可以多擱一點。那么這兩個藥組成就是治胸滿胸痛，同時有寒飲往上沖逆的這個關系，或者喘息、咳唾而有短氣，它都治。
胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。胸痹，如果短氣、喘息更嚴重，以至于不得臥、不能躺下，就說明寒攻得更厲害了，而且心痛徹背，不只是胸背痛，這個是心痛徹背，徹就是通的意思，就是胸背統統疼，是前后劇痛，比胸背痛加重了語氣。這是由于不但有寒，飲也重，所以他才以至于不得臥，而且心痛徹背這樣劇烈。這個還是在栝樓薤白的基礎上，癥候加重，所以再加半夏。半夏這個藥降逆、下氣、祛飲，咱們說是祛痰飲的藥，就是去水，因為此時用栝樓薤白力量不夠了，還得另外加半夏，這個方劑就是上面的薤白減量，加上半斤半夏，這個半夏用得很重，也是擱白酒來煎，
胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。痞就是不通而有所結的東西，咱們說痞塊也是這個。心臟感覺有所結滯，而氣感覺不通、堵塞，有痞結、氣塞的感覺，所以叫心中痞氣。他感覺有痞結，而同時感覺有氣憋得慌、氣塞，這個氣堵塞，這個很像現在所說的狹心癥這個情況，心臟性的氣短，很近似這個。整個胸呢，也感覺有氣結，胸悶憋氣，胸也當然脹，所以同時也胸滿。感覺有氣從脅下往上沖，心中痞氣、氣結在胸、胸滿也都是由這個原因來的，這個就是枳實薤白桂枝湯的癥候。為什么人參湯也主之呢？如果中虛多寒，中虛就是胃虛，胃虛有寒、停飲，而且加上上焦虛，那么因為胃虛導致的停飲往上沖也能造成這種情況，所以人參湯也主之。
這兩個方子都有，但這里虛實不同。在臨床上是不是同一個癥候？不是的，我們講的這個癥候是枳實薤白桂枝湯證。那么人參湯呢，當然也有人參湯證，比如說嘔逆、心下痞堅，就是心下痞硬，那就是胃虛停飲的關系了，這就是理中湯證，就是人參湯證，有這個和上面那些個癥候，當然就要用人參湯了。上面只是脅下逆搶心，沒有胃上的一切毛病，當然是用枳實薤白桂枝湯。
我們通過臨床驗證這栝樓薤白治胸痛胸滿相當好使，都是在這個基礎上，根據癥候出入不同采取加味的辦法，脹的厲害、滿的厲害，有氣上沖，他用枳實薤白桂枝的治法，一般的或用栝樓薤白白酒，或用栝樓薤白白酒加半夏。
胸痹，胸中氣塞短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯也主之。事實上這個胸并不疼的，要疼吃這個藥不好使。這個就是胸脹悶的厲害，氣塞于胸中。短氣，就是我們早講過的有水氣，往上攻得厲害。茯苓杏仁甘草湯以祛水為主，所以偏于治短氣；橘枳姜湯以行氣為主，以治胸中氣塞為主。這兩種癥候你可要知道，胸中氣塞沒有不短氣的，氣塞于胸中也沒有不短氣，但是要以胸中氣塞為主，你用橘枳姜湯；如果要以短氣為主，就是感覺呼吸困難，胸當然也是悶的，可是不是主要的，用這個用茯苓杏仁甘草湯，祛水就行。茯苓杏仁甘草湯方就三味藥，這是以祛水為主的一個方劑。這個小方子挺好使的，要是心下有停水，有些短氣，胸中憋的慌，這方子好使。橘枳姜湯方也就是橘皮、枳實、生姜三味藥，這藥用得相當重的。后世把這個橘皮說錯了，橘皮也就是燥濕，或者說破氣，一般都不用這么重，但是我可常用一兩、八錢的。這個橘皮用多少我們好好研究研究，一付藥是二兩四，這已經很重的，可不這樣不足以下氣、去氣塞，不足以達到這個目的。枳實是佐橘皮以行氣、消脹滿，就是胸中氣塞。這個生姜用的分量也夠重，這個生姜既祛水，也治逆氣往上，所以治嘔，擱半斤，半斤也可觀了，但是該用的時候你得多用。主要是上面陽虛，根據上面胸痹來的，寒氣往上攻，所以擱點溫中的藥，只是用橘皮枳實不行的，得擱些生姜。假設是胸滿、心下憋，有些嘔逆什么的，這個方子好使。這兩個方子，都是治胸痹，但是不能治疼，里面沒有鎮疼的藥，臨床上治療只是胸滿的、憋的但不疼。喉中澀燥，不能吃東西，也燥也干，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，這是孫思邈在方后他這樣注的。
胸痹緩急者，薏苡附子散主之。緩急者就是時緩時急的意思，這個胸痹痛只是痛，有時輕有時重，可是久久不愈。苡仁這藥是個解凝性的，能夠祛濕排膿，如果再有些濕飲，薏苡仁配附子治疼更好，這個就是痹痛偏有濕、偏有水，甚至偏于膿液型，但是在這里不是用來排濃，不過事實上這個方子主要是排膿用的。一般治岔里疼、肋骨神經痛，古人認為疼遇寒則疼、遇溫則解，所以無論是心疼還是肋骨疼，大概都是偏寒的多，光用涼藥不行，我們從上邊講到這里，只用涼藥的沒有，里面都是加上溫藥，這個附子更是溫的，這是古人的一種看法。
這個藥很簡單，苡仁十五兩、大附子十枚，這是配成面的藥，作湯劑附子量不要大，頂大量不要超過 6 克，苡仁這個藥不像菖蒲，菖蒲是溫，它偏寒，是解凝性的，是一種祛濕祛水的藥，就是身體有時凝結，像關節炎，苡仁一般治關節疼，有時特別頑固就可以用它。
心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。這是指心臟說的了，心中痞塞，心中有所痞結，就是不寬快，心臟病胸常感覺憋的慌。這個諸逆概括很多了，像氣逆、嘔逆、沖逆等等。心懸痛就是心就像懸著那么疼，就是現在的心絞痛。桂枝是鎮痛藥，表證身疼痛也離不開桂枝，心疼呢也離不開它。為什么它以桂枝為主，因為有諸逆，桂枝治氣上沖，所以治逆。生姜也治逆，嘔逆也是逆。同時還有痞，這痞非的行氣不可，所以擱枳實。我們治心絞痛，常用大柴胡湯配合桂枝茯苓丸，這個很好使，這里就有桂枝、枳實、生姜有這三味藥，所以它治心絞痛相當好使。如果再有熱，可以加石膏；血壓高心跳得厲害，可以加重桂枝、茯苓。
臨床遇到心絞痛，這個大柴胡湯與桂枝茯苓丸的合方，你們看看好不好使？但是大黃不要多加，如果這個人大便偏干的話，大黃可以擱六克，如果大便根本就不干，那么大黃還可以少用。心血管病并發高血壓，你加石膏，石膏配大黃降血壓挺好，很好使你們可以試驗。
單用這個方子的機會很少，反而用大柴胡湯配合桂枝茯苓丸的機會很多。這也是我一個同道的經驗，他就用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治一切的心血管的病，都好使，他是研究心血管病，所以常用，都沒有出過錯誤。如果心悸厲害大量用桂枝，這桂枝可以大量用沒有關系的，他就用過一兩桂枝。茯苓也可以大量用，這茯苓也治心悸，我用是挺好使的。
心痛徹背，背痛徹心，烏頭石脂丸主之。心疼牽扯到后背，后背疼牽扯到前心，沒有已時，老是這么疼，這是最疼了。寒往上乘的厲害，所以疼的厲害，因此集中蜀椒、烏頭、附子、干姜這些溫性群藥，但是性辛，怕它太散，所以擱赤石脂，赤石脂是收斂藥，用來節制那幾味辛溫藥，所以古人的方子有一些妙的地方；他用一種赤石脂收斂養心，不讓他太散，這個方子我記得那個，馬王堆那女的，她那里頭那個方子藥物就有類似的東西，烏頭、干姜都有，她是有心臟病的嘛。這個方子假設我們用于心絞痛的病人，真正寒極入陰了，可以用這個方子，但是烏頭用川烏頭，不用草烏頭。這個方子是治極寒而入于陰證的情況，可以這么用，也許用丸藥更沒什么關系了。治慢性病不要急治，急攻，緩緩治療，你看心臟病不是急性病，用這個配成點丸藥沒有問題的。新得的心臟病，總是用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的多，臨床上還是要辨證，也有極陰虛寒的情況，這烏頭赤石脂丸也可以用，不要偏于一點，雖然在臨床上經常看到大柴胡湯合桂枝茯苓丸的多，但是也要心中有數，得知道陰寒的這種情況，有用這個赤石脂丸的法子。
九痛丸是后人添加的一個方子，治九種心痛，這都要不得，這后世的醫書就犯這個病，治某某等等之病，哪有那個方劑啊？真正的大病，還得講辨證的，該用什么藥得用什么藥，你看我們從開始胸痹講到現在，方子講很多了，個個不一樣，見到痛就用這個九痛丸怎么對呢？。
這個方子是個溫下方，如果它有些陰寒的癥候，這個陰寒證屬實證，他大便干，這個需要用溫下法，可以用這個。
卒中惡就是咱們平時說的急性卒厥，當時人事不知，巴豆就起這個功用。卒中惡，腹脹痛，口不能言，這個就是用巴豆主要的一個癥候，腹脹痛尤其心下的地方閉塞的很，非急下不可的。又治連年積冷，流注心胸痛，底下注解這類情況用這個方子是可以的。巴豆本身這藥就是溫，是個熱藥，所以這個利于寒證實證，不利于熱證、虛證。
我們用栝樓薤白湯治心絞痛，或者用栝樓薤白半夏湯，效果都不理想，但要是配合四逆散效果較好。我常配四逆散，四逆散就是柴胡、白芍、枳實、甘草，用四逆散加栝樓、薤白配上桂枝茯苓丸，我常這樣加，有時候也擱生姜，那么這個配法也就包括桂枝、枳實、生姜，這三樣你都有了就是桂枝生姜枳實湯，另外再擱栝樓、薤白，治療心絞痛有時候也起作用，也挺好的。總而言之臨床上我們方劑的運用變化，你看書里有認識，到時你就會用的，這隨便舉個例子了。
栝樓薤白湯或者栝樓薤白半夏湯這類的方劑對和心臟沒關系的那一種胸痛好使，只是單純的胸痛胸滿，那是挺好使的，就是像我們說的肋膜炎啊那好使，但是有一種偏于痰飲的，就是有嚴重水飲情形的，那時你只用栝樓薤白力量是不到的，有的時候要用到十棗湯，十棗湯我們講痰飲的時候就會講了，有的時候得用那個十棗湯，一般我們用栝樓薤白就行了，或用栝樓薤白半夏湯，都挺好使。
如果有胸脅滿要配合柴胡劑，在臨床上主要是這樣的，我們雖然對方劑要熟，你不要守著方子治病，那么有這種心痛的病，但是現有柴胡證，胸脅滿、心煩喜嘔，那你就再配合柴胡劑使用這些方子都可以，所以我們每一個方劑的應用，既要熟，那么對合方運用慢慢就會會了，我以前也是這么學，所以我們要常臨床，一個方劑適應不了，你就多拿一個方劑，但是你方劑不熟，你哪都不知道就不行了，隨便加藥，亂七八糟就不好使了，今天就講到這了，有時間再詳細說說。
