子宮內(nèi)膜異位癥
子宮內(nèi)膜異位癥，當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位，，這些異位的子宮內(nèi)膜組織在受卵巢內(nèi)分泌影響，亦呈周期性改變，因而引起所在部位的一系列病變。本病的發(fā)生的高峰在30～40歲，其實際發(fā)生率較臨床所見為多，因其他病在行婦科剖腹手術(shù)中，約有20～25%的患者有此病存在。近年來在世界范圍內(nèi)有上升趨勢，是目前常見婦科疾病之一。病變部位常限于盆腔， 80%在卵巢，其次為直腸陷凹及子宮骶骨韌帶，也可發(fā)生在身體的幾乎任何器官，子宮內(nèi)膜異位癥在組織學(xué)上是良性的，惡變是罕見的，但確有與癌瘤相似的侵犯能力，以致可廣泛破壞卵巢，引起輸卵管、膀胱、腸纖維化及變形，并造成腸道及輸卵管梗阻。屬于婦科領(lǐng)域難治病之一。
子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，本病的特點為經(jīng)期及行經(jīng)前后下腹脹痛，肛門作墜，疼痛劇烈，進行性加劇，經(jīng)量甚少，或有量多，一般伴有不孕不育，類似古人所描述的血瘕。如《證治準(zhǔn)繩》所說：“血瘕之聚，……腰痛不可俯仰，……小腹里急苦痛，背膂疼，深達腰腹，……此病令人無子。”
本病多因正氣不足，腎虛氣弱，六淫外侵，七情內(nèi)傷或經(jīng)期、產(chǎn)后養(yǎng)息失調(diào)，余血流注于子宮沖任脈絡(luò)之外，或手術(shù)損傷等因素導(dǎo)致臟腑失和、氣血乖違，離經(jīng)之血不循常通，阻滯沖任而發(fā)生，其主要病理產(chǎn)物是痰、瘀，瘀血阻滯，不通則痛而見痛經(jīng)；痰瘀積久遂成癥瘕。
夏師認(rèn)為，本病主要是由于：腎陽虛弱，經(jīng)行感寒，或者經(jīng)期行經(jīng)不暢，余血蓄積，逆流于子宮之外，蘊結(jié)于脈絡(luò)肌肉之間，形成本病。所以腎虛瘀結(jié)為之發(fā)病基礎(chǔ)，加之情志內(nèi)傷，肝郁氣滯，沖任氣血運行不利而瘀滯不行而發(fā)病，或是由于體質(zhì)不足、脾胃虛弱，或者大產(chǎn)、流產(chǎn)后，正氣虛弱，氣虛下陷，瘀濁郁結(jié)于下所致；若病程較長，腎虛及脾，脾腎陽虛，脾失健運，水濕不化，聚而成痰，痰滯胞絡(luò)，與血氣相結(jié)，積而形成本病。總之，本病的主要機理是，腎虛氣弱，正氣不足，經(jīng)產(chǎn)余血濁液，流注于胞脈胞絡(luò)之中，泛溢于子宮之外，并隨著腎陰陽的消長轉(zhuǎn)化而發(fā)作。經(jīng)產(chǎn)余血，本屬于陰，因此，陰長則留瘀亦長，得陽長始有所化，因而亦出現(xiàn)消長的變化，異位的子宮內(nèi)膜不易吸收，不易消散，所以在臨床從屬難治的疾患。
由于以上的病理過程，在臨證夏師常要我們把握本病的臨床特征，如經(jīng)期或經(jīng)期前后小腹或少腹劇痛，進行性加劇，伴腰骶部疼痛，可放射至陰道，會陰、肛門或大腿，常于月經(jīng)來潮前1～2月開始，經(jīng)期第一日最劇，后隨異位內(nèi)膜出血停止而逐漸緩解，至月經(jīng)干凈時消失。常有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或周期紊亂，不孕史甚為常見。如果卵巢內(nèi)膜異位囊腫發(fā)生破裂，則可引起劇烈腹痛，并可伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹感等。
在治療上本著急則治標(biāo),化瘀止痛；緩則治本,從臟腑論治,他提出補腎助陽,益氣補陽,疏肝寧心等法。具體方法，如急則治標(biāo),化瘀止痛,乃是經(jīng)前期內(nèi)異癥發(fā)作疼痛時常用的方法。由于內(nèi)異癥所致的痛經(jīng),常具有進行性加劇, 疼痛劇烈時子宮呈痙攣狀收縮,換言之,即子宮呈痙攣狀收縮必然反應(yīng)出劇烈性疼痛,緩解痙攣的全蝎、蜈蚣,甚則地龍等止痙藥物,需要運用。夏師自制了內(nèi)異止痛湯,藥用鉤藤15克,丹皮、紫貝齒先煎, 丹參、赤芍、川斷、肉桂、廣木香、五靈脂、元胡各12克,全蝎粉1.5克,蜈蚣粉1.5克(另吞)。一般經(jīng)前1天開始服,連服至3~5劑,或至經(jīng)凈停服。如疼痛雖然劇烈,但尚能忍受者,可去全蝎、蜈蚣,加入琥珀粉1.5克蜜調(diào)另吞,徐長卿9克；如出血量多者,可加入炒蒲公英9克,血蝎粉1.5克(另吞),荊芥炭6克。除此之外，由于疼痛劇烈，大多數(shù)患者有著恐懼緊張的心理狀態(tài),因而,在運用活血化瘀、和絡(luò)止痛法時夏師主張加入寧心安神、鎮(zhèn)靜的藥物,以有利于止痛。緩則治本,即是在經(jīng)行之后,根據(jù)體質(zhì)類型和臨床表現(xiàn)的癥狀,可予補腎助陽,益氣補陽,疏肝寧心等法治療。
若腎虛瘀結(jié)證：見有經(jīng)行不暢，色紫黯，夾小血塊，或經(jīng)量過多，色紫紅有大血塊，少腹脹痛，拒按，痛甚則惡心嘔吐，四肢厥冷，面色蒼白，舌質(zhì)黯邊有瘀點，苔薄，脈弦。他常用活血化瘀，消癥止痛之法，治療方選琥珀散加減；藥如琥珀粉3克(分吞)，當(dāng)歸10克，赤芍10克，生蒲黃6克(包煎)，延胡索10克，肉桂3克(后下)三棱9克，莪術(shù)9克，制乳沒各6克，廣陳皮6克。經(jīng)前經(jīng)期水煎分服，每日1劑。如果癥見疼痛劇烈者加蜈蚣粉1.5克，全蝎粉1.5克(吞)；血量過多者加三七粉1.5克(吞)，醋炒五靈脂10克；小腹冷痛，經(jīng)前白帶偏多者加艾葉9克，吳茱萸6克，少腹刺痛，經(jīng)前黃帶多者，上方加敗醬草15克，紅藤15克，苡仁15克等。
若兼氣滯證，見經(jīng)行小腹脹痛難忍、拒按，月經(jīng)提前或錯后，經(jīng)色紫紅，質(zhì)稠為血塊，量少，行而不暢。胸脅乳房脹痛，善嘆息，心煩易怒，舌黯或有瘀斑，脈澀或弦澀。治當(dāng)用疏肝解郁，化瘀止痛之法，治療方選血府逐瘀湯加減；藥如桃仁、紅花、川芎、柴胡、枳殼、川牛膝各10克，生地、白芍、當(dāng)歸各12克，桔梗、甘草各6克。此方宜經(jīng)前五天服至月經(jīng)期，水煎分服，每日1劑。方中可加地鱉蟲、昆布、海藻各12克，以軟堅散結(jié)。如果癥見腹痛劇烈者加血竭(沖服)3克，三棱、莪術(shù)各10克，以逐瘀止痛；腹脹重者加青皮、香附各12克，以行氣消脹；出血量多者加敗醬草12克，三七粉3克(沖服)，以活血止血，病久化熱者加丹皮、黃芩、山梔子各12克，以清熱活血。
若兼氣虛證，見有經(jīng)后一二日或經(jīng)期小腹隱隱作痛，或小腹及陰部墜痛，常喜揉按，月經(jīng)量少色淡質(zhì)薄，但淋漓不盡，或神疲乏力，面色無華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 治宜益氣升陽，化瘀止痛之法，治療方選補中益氣湯加減；藥如黨參15克、黃芪15克、白術(shù)10克、陳皮6克、升麻5克、柴胡5克、當(dāng)歸、赤芍、五靈脂各10克，月經(jīng)期服至結(jié)束后1周，水煎分服，每日1劑。如小腹冷痛者加炮姜5克，肉桂5克、石見穿15克。
如果病程日久，痰瘀互結(jié)：癥見：腹部包塊或直腸陷凹及子宮骶骨韌帶處可觸及結(jié)節(jié)，經(jīng)行腹痛，形體偏胖，帶下量多，質(zhì)粘稠，月經(jīng)量少色暗，質(zhì)粘膩，頭暈心悸，胸悶泛惡，苔白膩，脈滑澀。治當(dāng)：蠲化痰濁，活血消瘀，方選蒼附導(dǎo)痰湯合血府逐瘀湯治療；藥如制蒼白術(shù)各10克，枳殼、全瓜萎各12克，桃仁、浙貝母、香附各10克，丹參、焦山楂、夏枯草各15克，生牡蠣、鱉甲各30克，薏苡仁20克。經(jīng)前3—5天時服，水煎每日1劑溫服；若痛經(jīng)劇烈者，加乳香、沒藥、川楝子、延胡索各10克，月經(jīng)量多兼夾血塊者，加蒲黃炭10克；便秘者，加大黃6克；寒結(jié)者，加白芥子6克；便溏者加白術(shù)6克；畏寒者，加桂枝3克；腰痛者加續(xù)斷10克，菟絲子12克；經(jīng)血不暢者，加當(dāng)歸10克，益母草15克。包塊較大者，應(yīng)接受手術(shù)治療。
子宮內(nèi)膜異位癥，夏師在較長期的觀察中,本病證雖以痰瘀為患,而與腎、肝、脾、及心神的功能失調(diào)相關(guān),尤其是腎陰陽的失衡有重要關(guān)系,因此,在治療上他提出以下幾種方法供參考運用：
1．補腎助陽法的運用。子宮內(nèi)膜異位癥的瘀結(jié)與腎陽不足有著重要的關(guān)系。陽氣不僅能推動氣血的運行,而且有助于瘀血的溶化與吸收,同時對水濕津液脂肪的代謝運化也有著重要的作用,故陽不足,不僅能使血液滯成瘀,而且也易使水濕、脂肪代謝運化障礙而有所積聚和凝結(jié)。他發(fā)現(xiàn)該病患者一般均有盆腔不同程度的積液,從而也證實陽氣不足,氣化不利,水濕、津液不運的論點。曾經(jīng)觀察了33例內(nèi)異癥的基礎(chǔ)體溫,即BBT高溫相的變化,其中BBT高溫相失常者有4型。 I型：高溫相示緩慢上升明顯者,常與低溫相失常伴見； II型：高溫相偏短者,即高溫相持續(xù)8～10天者; III型：高溫相不穩(wěn)定,波動在0.2～0.3℃之間; IV型:高溫相偏低,與低溫相溫差在0.2℃,故凡臨床上較劇之痛經(jīng),且呈進行性加劇,及具有上述四型BBT高溫相失常之一者,且子宮內(nèi)膜抗體呈陽性者,可考慮診斷為子宮內(nèi)膜異位證。內(nèi)異證從BBT高溫相失常者亦可看出腎陽不足是本,痰瘀凝結(jié)是標(biāo)。他對“子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)”的深有體會地指出：溫補腎陽,提高沖任氣血的通暢工作作用,是抑制內(nèi)異癥發(fā)生發(fā)展的有利措施。BBT高溫相的偏短、偏低、欠穩(wěn)定等四種失常類型,也有助于腎陽不足的診斷與辨治。運用補腎助陽的方法,他根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，提供選擇的方法,如毓麟珠,右歸丸,定坤丹及他所制的助孕湯等。其中淮山藥,川續(xù)斷,菟絲子,紫石英,肉蓯蓉等品,是為基本的常用藥。服藥后BBT高溫相得到程度不同的恢復(fù),一般行經(jīng)期均能有能控制或能縮短疼痛的發(fā)作。這說明溫補腎陽在治療中的重要意義,但是必須指出,補腎助陽,不能忽略結(jié)合補陰,此乃陰陽互根的關(guān)系,也即陰中求陽的道理。
2．益氣補陽法的運用。據(jù)臨床觀察所得,內(nèi)異癥患者的確有存在著陽虛氣弱,脾腎不足,氣虛下陷的癥狀,?？梢娦「古c肛門墜脹,神疲乏力,大便易溏等。盡管墜脹墜痛未必就是氣虛,或者說是“瘀結(jié)”的反應(yīng),但伴見神疲乏力,大便易溏者,當(dāng)屬氣虛或兼有氣虛。曾經(jīng)有一例患者在服用較強的活血化瘀方藥后,小腹之墜脹墜痛更為明顯,用補氣藥后有所好轉(zhuǎn),說明此例墜脹墜痛是與氣虛有關(guān)。李東垣的補中益氣湯,張景岳的舉元煎,是最為常用方藥。他常在經(jīng)前經(jīng)期時亦常在一些活血化淤方藥中，加入黃芪、黨參、陳皮、尖丹草、升麻、柴胡等品，服藥后，對改善臨床癥狀，特別是小腹肛門的墜痛有明顯的作用，有一張姓患者，40歲，系子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)5年余，體質(zhì)較弱，每逢經(jīng)前經(jīng)期及經(jīng)將凈時，小腹墜痛頻劇，且進行性加劇，伴有腰酸神疲，經(jīng)前胸悶煩躁，乳房脹痛，行經(jīng)時大便溏薄，脈象細(xì)弦，舌質(zhì)淡紅邊紫，曾經(jīng)多次運用活血化淤法的方藥，包括生化湯在內(nèi)，療效欠佳。不得不轉(zhuǎn)用香砂六胃湯、補中益氣湯，小腹墜脹有所改善，但進步不大，求余診治，囑其測量BBT，觀察高溫相的變化，示高溫相不穩(wěn)定，且高溫相偏短，余始從腎陽虛論治，進助陽消癥湯，BBT高溫相有所好轉(zhuǎn)，但痛經(jīng)未減，墜脹大為明顯，且伴有神疲乏力，很明顯陽虛氣弱夾有血瘀，因此，不得不在助陽消癥湯基礎(chǔ)上加入黃芪、黨參、甘草、陳皮、升麻等品，服藥后，小腹及肛門墜痛明顯減輕，續(xù)服3個月經(jīng)周期，基本上控制癥狀。但是必須指出，如果沒有脾弱氣虛下陷癥狀，就不必組合本法本方，特別是行經(jīng)期，免得影響月經(jīng)之排泄。
3．疏肝寧心法的應(yīng)用。疏肝寧心法在內(nèi)異證的治療中，是一個重要的兼治法，甚者在某一階段中也可算作是一個重要的治療方法。根據(jù)夏師臨床觀察，內(nèi)異癥患者兼夾心肝癥狀者，亦系為多見。雖然，心肝在本病中不占主要地位，但是不能忽略其對本病癥的形成和發(fā)展的一定影響，而且心肝在疼痛的發(fā)作上有重要的意義。所謂“諸痛瘡瘍，皆屬于心”“痛脈多弦，弦脈屬肝”，且心藏神，肝藏魂，神魂與精神意識的活動有關(guān)，肝藏與沖脈亦密切相關(guān)，不僅藏血以支持血海不足，而且肝主疏瀉之功能亦差，肝氣疏泄不利，又將形成肝郁氣滯，沖任經(jīng)血之排泄必將受到影響，從而促進血瘀形成和發(fā)展之可能，而更為重要的是肝郁氣滯，窒痹陽氣活動，從而影響氣化，影響脾腎，不僅致瘀，且對水濕、痰脂之代謝不利，必將形成膜樣性血瘀，故在補腎助陽的同時，不可忽略心肝的重要性。因此，他常在補腎助陽，或益氣助陽法中，常須組合越鞠丸或逍遙散，同時加入合歡皮、鉤藤、遠志、廣郁金、蓮子心等品，是治療本病必須組合的一種方法，不可忽視，而且告誡我們輔以心理疏導(dǎo)，要注意心理疏導(dǎo)的長期性、反復(fù)性、針對性等，才能獲取較好的臨床效果。
[病案舉例] 徐某 女 36歲 干部?；颊咦?8歲結(jié)婚后即患痛經(jīng)，伴月經(jīng)超前量多，經(jīng)前胸悶煩躁，乳房脹痛等癥。平時黃白帶多，4年前曾行子宮輸卵管造影術(shù)，診斷為“慢性附件炎，宮頸炎”，“左側(cè)輸卵管不通”。每經(jīng)行第2~3天疼痛加劇，排出血塊后痛減，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。陰血不足，肝郁氣滯，血瘀與濕熱交阻為患。現(xiàn)值經(jīng)前，從清肝，解郁，逐瘀論治，方取丹梔逍遙散，大黃庶蟲丸加減。藥用當(dāng)歸，赤芍，五靈脂，丹皮各10克，大黃，庶蟲，三棱，莪術(shù)，紅花，柴胡各5克，桃仁，香附，劉寄奴，川楝子各10克，琥珀粉10（另吞）。治上治療后，經(jīng)期血塊減少，疼痛減輕，經(jīng)行4天即凈。之后服雞血藤膏、逍遙丸，癥情穩(wěn)定，平時疼痛好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)從經(jīng)間期經(jīng)前期論治，首重補腎助陽，清肝通絡(luò)藥用：當(dāng)歸，赤芍，白芍，川楝子，炒山藥，鹿角片，巴戟天，五靈脂各10克，天仙藤15克，菟絲子2克，小茴香3克。藥服2月，癥狀消失，隔月受孕，轉(zhuǎn)服補腎安胎方。
膜樣性痛經(jīng)
經(jīng)行小腹疼痛劇烈，甚則惡心嘔吐，四肢厥冷，并伴經(jīng)量過多，掉下腐肉樣血片(即子宮內(nèi)膜片狀脫離)，叫做膜樣性痛經(jīng)，或稱脫膜性痛經(jīng)，屬于功能性痛經(jīng)的范疇。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為當(dāng)子宮內(nèi)膜整塊排出時，則使子宮收縮增強，或出現(xiàn)不協(xié)調(diào)收縮而引起疼痛。
夏師針對這類病證，研究前人文獻，雖無膜樣性痛經(jīng)的專篇記載，但可見散在論述，早在朱丹溪的著作中，已經(jīng)有“脂膜閉塞胞宮”的描述。后世《葉氏女科證治》的“調(diào)經(jīng)”中所描述的“經(jīng)來成塊如蔥白色”、“經(jīng)來臭如腐肉”、“經(jīng)來如牛膜片”、“經(jīng)來下肉胞”等，與當(dāng)今臨床的膜樣性痛經(jīng)頗相吻合，而且認(rèn)識到本病證不同于一般痛經(jīng)。夏師根據(jù)長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)本病證有其病變特點和治療方法。
本病證的主要原因，他認(rèn)為在于腎或者涉及脾的陽氣不足，無法化解沖任子宮中的膜瘀和濕濁的蘊結(jié)，以致于宮內(nèi)膜脫落而不能碎解，凝成內(nèi)膜狀。所以痛經(jīng)發(fā)作時出現(xiàn)較重的瘀濁證，但根本的原因在于腎陽脾氣的不足，也有寒凝沖任，肝郁夾瘀的。
臨證有因先天不足，稟賦薄弱，或者房勞過頻，勞損過度，以致腎陽偏虛，氣化不及，沖任流通欠佳，經(jīng)血與濕濁蘊結(jié)在子宮，形成腎虛瘀濁證。若素體脾胃薄弱，中虛氣陷，或者飲食不節(jié)，勞逸失常脾虛氣弱，均致濕濁下流，沖任流通受阻，濕濁與經(jīng)血蘊結(jié)于子宮，以致脾虛瘀濁證。倘若經(jīng)期或產(chǎn)后將息不利，或冒雨涉水，或久居寒濕之地，寒邪乘虛而入，陽氣被遏，胞宮失煦，氣血運行不暢，沖任流阻受阻，于宮內(nèi)膜不能碎解，瘀結(jié)在子宮，責(zé)之寒凝沖任為患。平素情懷抑郁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，血氣不暢，沖任流通受阻，濕濁不化，與經(jīng)血蘊阻于子宮，可形成肝郁夾瘀證。
總之，子宮系于腎、沖任等隸屬于肝腎，又隸屬于脾胃、腎脾陽氣不足，寒凝沖任、肝氣郁遏，勢必影響沖任子宮的經(jīng)血流通。《婦人良方》曾云：“腎氣全盛，沖任流通”，沖任不得應(yīng)時流通，必然導(dǎo)致瘀阻子宮。濕濁依賴腎陽氣之運化和肝氣之疏泄，腎、脾肝之氣機失調(diào)，亦必將導(dǎo)致濕濁蘊阻，與瘀血相合，凝結(jié)于子宮內(nèi)。經(jīng)行之時，瘀阻于內(nèi)，好血不得歸經(jīng)，是以形成腹痛、出血、內(nèi)膜片脫下等。
該病臨床常見，經(jīng)行第2—3天腹痛加劇，呈陣發(fā)性，出血量多，色紫紅有大血塊，夾有大片腐肉樣血塊，血塊下后疼痛減輕，出血減少。同時伴腰酸腿軟，胸悶煩躁，或乳房脹痛等癥狀。腐肉樣血塊呈膜狀，經(jīng)病理檢查提示為子宮內(nèi)膜組織，即為此病。夏師臨床同時囑患者測量基礎(chǔ)體溫，可出現(xiàn)高溫相不穩(wěn)定，偏短，偏低，血查孕酮值偏低。
臨證他根據(jù)疼痛的時間、部位、性質(zhì)及經(jīng)血之色質(zhì)，結(jié)合年齡特點加以分析。其治療以活血化瘀治其標(biāo)，補腎健脾助氣治其本。在經(jīng)期重活血化瘀。平時宜補腎健脾助陽，并根據(jù)不同證型而靈活造方用藥。
他對腎虛瘀濁證，表現(xiàn)有經(jīng)行腹痛，量多，色紅，有大血塊，塊下則痛減，頭昏耳鳴，胸悶、乳脹、腰俞或腰骶酸楚，小腹冷痛，脈象沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩等癥狀者，治用補腎溫陽，逐瘀脫膜；取脫膜散加味方；藥如肉桂5克(后下)，五靈脂10克，三棱10克，莪術(shù)10克，川續(xù)斷10克，延胡索10克，丹皮10克，杜仲10克，益母草30克。經(jīng)前3天服至經(jīng)期結(jié)束，水煎分服，每日1劑。當(dāng)有小腹冷痛明顯的，加艾葉9克，吳萸3克；小腹脹痛明顯的加制香附9克，臺烏藥6克，出血特多的加血竭6克(沖服)，炒蒲黃8克(另包)。
若脾虛瘀濁證，表現(xiàn)有經(jīng)行小腹墜痛，量多色淡紅有內(nèi)膜片狀大血塊，塊下后，腹痛消失，出血減少，伴有頭昏神疲，納谷欠佳，脘腹痞脹，大便易溏，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱；采用補氣健脾，化瘀脫膜法；仿補中益氣湯加減；以黃芪15克，黨參15克，白術(shù)10克，茯苓10克，陳皮6克，炒柴胡5克，川續(xù)斷10克，延胡索10克，五靈脂10克，木香5克，益母草15克。令患者經(jīng)前期至行經(jīng)期水煎分服，每日服1劑。如胃脘脹痛，形體畏寒者加炮姜5克，肉桂3克(后下)；出血過多者加蒲黃10克(包煎)，參三七粉1.5克(另吞)；小腹墜脹明顯者加炙升麻5克，荊芥6克。
寒凝沖任證者，則見有經(jīng)行小腹冷痛難忍，量少色黯，月經(jīng)中挾有膜樣物。腹部喜熱拒按，畏寒肢冷，便溏，溲清長，舌苔白，脈沉緊；他常用溫經(jīng)化瘀，散寒止痛為法；少腹逐瘀湯加減，藥如當(dāng)歸、赤芍、五靈脂、元胡各10克，川芎、蒲黃、干姜、沒藥、小茴香、肉桂各6克；若寒邪重者加炮附子10克，以暖宮驅(qū)寒；疼痛重者加莪術(shù)、青皮各10克，郁金15克，以通經(jīng)止痛，如為青春期患者于方中加仙靈脾15克，巴戟天10克以溫腎助陽；生育期患者可于方中加紫石英30克，黃芪15克，以益氣扶陽。
對肝郁血瘀證，見有經(jīng)行小腹脹痛，或者少腹刺痛，量多色紅有內(nèi)膜片狀大血塊，塊下痛成，胸悶煩躁，乳房脹痛，大便艱，小便黃，平時黃白帶下多質(zhì)粘膩；脈弦，舌苔黃膩癥狀，他用清肝利濕，化瘀蛻膜；選金鈴子散合脫膜散加減；藥用：炒川楝子8克，炒延胡索10克，當(dāng)時10克，赤芍10克，三棱10克，莪術(shù)10克，五靈脂10克，炒柴胡5克，苡仁10克，丹皮10克，制香附9克；經(jīng)前一周至行經(jīng)期水煎分服，日服1劑。患者出現(xiàn)煩熱口干口苦者，加炒山梔6克，碧玉散10克(包煎)，腰俞酸楚者加川續(xù)斷10克，桑寄生10克；納欠苔膩者加制蒼術(shù)10克，青陳皮各6克。
夏師認(rèn)為，膜樣性痛經(jīng)，絕大多數(shù)責(zé)之陽氣虛血瘀滯，陽虛氣弱是本，血瘀凝滯是標(biāo)，但此標(biāo)與內(nèi)膜異位證之瘀結(jié)不同，此則可以通過活血化瘀湯排除，而化解，驅(qū)逐，非比內(nèi)膜異位之瘀結(jié)血瘕之易祛除的。本病證的治本，較之內(nèi)膜異位證之治本尤為重要。因為治本得當(dāng)，基本上可以解決問題，就不必治標(biāo)。在治療上，經(jīng)來成塊如蔥白色者，認(rèn)為是虛、冷，急服內(nèi)補當(dāng)歸丸，藥用續(xù)斷，肉蓯蓉、厚樸、阿膠、當(dāng)歸、白芷、干姜、熟地、香附、川芎等品溫陽散寒調(diào)經(jīng)；經(jīng)來臭如腐肉狀者，認(rèn)為血弱，結(jié)熱，停瘀，用龍骨丸合通瘀飲。藥用龍骨、海螵蛸、四物湯加黃芩、復(fù)合三棱、莪術(shù)、香附、豬苓、木通、生姜等治之；經(jīng)來如牛膜片者認(rèn)為血氣結(jié)聚，用朱雄丸，即硃砂、雄黃、白茯苓、姜湯下；經(jīng)來下肉胞者，認(rèn)為氣血虛弱所致，用十全大補湯溫補之。雖然前人缺乏深入的認(rèn)識，但是已經(jīng)意識到痛的根本原因還在氣血陰陽的不足，所以著重在調(diào)補，并非全用活血化瘀的方法。當(dāng)然在經(jīng)行期間亦曾提出運用三棱、莪術(shù)、香附、木通、豬苓、生姜等通瘀飲方藥，實乃急則治標(biāo)。他依據(jù)琥珀散及通瘀飲的方意，所制脫膜散，即三棱、莪術(shù)、五靈脂、肉桂四藥研末吞服，并在本方中再加當(dāng)歸、赤芍、川斷、廣木香、延胡、益母草組成逐瘀脫膜湯，是臨床上較為常用的方藥。上海中醫(yī)藥大學(xué)朱南蓀在《中醫(yī)雜志》(1995：(37)：13)上介紹的化膜湯藥用蒲黃、赤芍、三棱、莪術(shù)、青皮、生山楂、乳香、沒藥、血竭粉，在行經(jīng)期服用，的確亦有著化瘀止痛，控制出血的作用。但是本病證必須從腎、肝、脾胃論治，而且更以腎虛偏陽為主，調(diào)理月經(jīng)周期，恢復(fù)經(jīng)前期陽長的功能，即恢復(fù)正常的黃體功能。要求重視經(jīng)間排卵期的治療重陰轉(zhuǎn)陽，排卵正常，轉(zhuǎn)陽順利，陽長水平偏高，則瘀濁自能溶解，不治瘀而瘀自祛，乃為上策。如偏于脾虛氣弱者，則經(jīng)間排卵期在補腎調(diào)氣血促排卵的前提下，更重視健脾益氣的結(jié)合，甚或以此為主，將補腎降次。如偏于肝郁化火者，在經(jīng)間排卵期，亦更著重考慮溫肝解郁的治法，或者結(jié)合，或者按急則治標(biāo)處理，但亦必注意到月經(jīng)周期中的階段特點，盡可能做到全面確當(dāng)?shù)卣{(diào)理方藥。
[病案舉例] 宋某 女 30歲 醫(yī)師。痛經(jīng)發(fā)作3年，疼痛劇烈，待經(jīng)行第二、三天后，掉下爛肉樣血塊數(shù)枚，疼痛始止。隨痛經(jīng)而伴血壓偏高，所在醫(yī)院診刮病理檢驗報告“膜樣痛經(jīng)”。曾住院用子宮收縮劑等法治療，效果不顯，婦科檢查，未見異常，刻下脈象弦細(xì)，舌質(zhì)偏紅，經(jīng)水來潮，頭暈、腰酸、胸悶、煩躁、乳房脹痛，小腹脹滿，有涼感，腰膝酸軟、乏力。證屬上熱下寒，腎虛肝郁化火，夾有瘀濁。當(dāng)經(jīng)期從急則治標(biāo)，逐瘀脫膜，稍佐清上溫下法調(diào)治，予脫膜散，血府逐瘀湯加減，藥用：當(dāng)歸10克，赤芍12克，熟地10克，桃仁10克，紅花5克，桔梗5克，柴胡5克，枳殼6克，木香5克，玄胡、鉤藤各10克。另吞服脫膜散，每次服3克，每日2次，經(jīng)行時改為3次，爛肉樣血塊掉下后停服。
經(jīng)上治療后，經(jīng)行第二日掉下爛肉樣血塊2枚，疼痛好轉(zhuǎn)。第三日法隨證變，法因出血較多，停脫膜散，改投化瘀止血方。處方：灸龜板30克，當(dāng)歸10克，赤芍10克，沙柴胡3克，灸升麻3克，蒲黃炭（包）10克，五靈脂10克，炒枳殼5克，震靈丹10克（分吞），益母草12克，7日經(jīng)凈，繼養(yǎng)血調(diào)氣以善后。如此調(diào)治2月，腹痛顯著減輕。
[病案舉例] 張某 女 25歲 未婚工人?；颊?8歲初潮后即有痛經(jīng)史，始則經(jīng)行量少，第3日量多，下爛肉樣血塊后腹痛緩解，淋瀝10日方凈，服益母草膏后，淋瀝好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)稍減。3年后，因經(jīng)期涉水，感受寒涼，痛經(jīng)又作，其痛日劇，以至昏厥，曾用阿托品，安痛定等止痛，轉(zhuǎn)用黃體酮，伍以止痛止血之品連治3月，未見寸功，素體瘦弱，有胃下垂史（下垂14cm），婦科肛查：“子宮略小”。測理基礎(chǔ)體溫高相上升緩慢，病檢爛肉樣血塊為“子宮內(nèi)膜”。月經(jīng)超前，經(jīng)量始少后多，色淡紅，質(zhì)地清稀，但有爛肉樣血塊，伴有頭暈?zāi)炕?，胸悶心煩，夜寐欠佳，乳脹脅痛，腰疼怕冷，小便頻數(shù)，納欠神疲，舌質(zhì)淡紅，苔薄稍黃，脈細(xì)弦。證屬脾胃不足，氣虛血瘀。治當(dāng)益氣補腎，逐瘀脫膜。方用脫膜散加味，藥選當(dāng)歸，赤芍，制香附，玄胡，丹皮，三棱，莪術(shù)各10克，艾葉5克，續(xù)斷15克，黨參15克，合歡皮10克，益母草25克。另用琥珀粉3克，肉桂粉3克，五靈脂粉10克，配方，每次3克，每日2次。經(jīng)后調(diào)補脾胃，藥用當(dāng)歸，白芍，生地，熟地，黃芪，黨參，炒白術(shù)，菟絲子，仙靈脾各10克，陳皮，炙甘草各5克。
經(jīng)上處理后，腹痛有所減輕，但基礎(chǔ)體溫上升不滿意或推遲上升。轉(zhuǎn)予溫腎助陽為主，著重經(jīng)后期，經(jīng)間期調(diào)治，經(jīng)前經(jīng)期仍以脫膜散為主，同時配合針刺，連治3月，證情顯著好轉(zhuǎn)，排出爛肉樣血塊，僅綠豆大小。
閉經(jīng)
女性正常發(fā)育大約在14歲左右可見月經(jīng)初潮，但至此年齡第二性征尚未發(fā)育者，或已經(jīng)年逾18歲仍未來潮者，稱為原發(fā)性閉經(jīng)；初潮后復(fù)見月經(jīng)停閉達3個周期或時間超過6個月以上者，稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。原發(fā)性閉經(jīng)多與遺傳學(xué)、性染色體核型及性分化異常等因素有關(guān)，繼發(fā)性閉經(jīng)則與下丘腦—垂體—性腺—子宮軸的異常有關(guān)，臨床上閉經(jīng)屬于病因復(fù)雜、病機錯綜、難治病癥。
古醫(yī)籍早在《素問·陰陽別論》中謂之“女子不月”、“月事不來”、“血枯”等，并立治療血枯經(jīng)閉的四烏賊骨、蘆茹丸為方，此后諸多醫(yī)學(xué)均有論述。其分類按《景岳全書·婦人規(guī)》在血枯經(jīng)閉中將此分為虛實兩類，先天不足及后天損傷，以致經(jīng)水匱乏，血海空虛，呈虛性閉經(jīng)，若邪氣阻隔，胞脈壅塞，沖任阻滯，血海不滿不溢，又呈實性閉經(jīng)。目前臨證多將閉經(jīng)歸納為腎氣不足，肝腎虧損，氣血虛弱，陰虛血燥證為虛證，而氣滯血瘀、寒凝、痰濕等為實證。
夏師在臨床上，繼承前人之說，認(rèn)為臨證對閉經(jīng)首先注意其病史，包括雙親婚育史、家族史、既往病史、個人發(fā)育情況、月經(jīng)情況、閉經(jīng)時間、發(fā)病誘因、伴隨癥狀，婚育狀況以及目前計劃生育有關(guān)內(nèi)容。對于患者的精神、營養(yǎng)、體質(zhì)和發(fā)育狀態(tài)，如身高、體質(zhì)、指距皮膚、毛發(fā)、乳房發(fā)育等第二性征情況，結(jié)合婦科內(nèi)外生殖器檢查。原發(fā)性閉經(jīng)雖發(fā)病者少，僅占閉經(jīng)5%，但應(yīng)注意泌尿生殖竇畸形、陰蒂肥大及歷性畸形等難以用藥物調(diào)治的情況，繼發(fā)性閉經(jīng)則在排除全身性疾病前提下，結(jié)合實驗室的激素水平檢測評估月經(jīng)調(diào)節(jié)的下岳腦、重體、卵巢、子宮4個五一節(jié)的病理分區(qū)情況，進行分別處理，為治療閉經(jīng)之前提，然后按“辨證求因”，針對具體病因病機，進行調(diào)治。在臨床治療上，他突出把握其發(fā)發(fā)生的病理要素，采用中藥調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律，常收到較好的治療效果。
腎虛閉經(jīng)
腎虛導(dǎo)致閉經(jīng)，其病因，多因稟賦不足，腎氣未育，沖任失養(yǎng)，血海不得盈滿，經(jīng)血不能應(yīng)期而潮，夏師認(rèn)為，此乃是少女閉經(jīng)的主要原因。另一方面育齡期婦女如早婚早育、墮胎多產(chǎn)，或久病大病及腎以致腎精虧損，精血匱乏，源斷其流，子宮無血可下。病持日久，陰血耗傷，肝腎不足，腎水無以上承心，則心腦失養(yǎng)，陰陽衰竭；其次子宮失涵，胞脈胞絡(luò)損傷，亦致源斷其流，經(jīng)水不行。在這一方面，夏師認(rèn)為，女子有余于氣，不足于血、血與月經(jīng)休戚相關(guān)，其在“腎陰”即“天癸”的調(diào)節(jié)下，發(fā)揮其血的重要作用。張景岳以“元陰者，即無形之水，以長以立，天癸是也”。說明其能立宰人的生長發(fā)育，與內(nèi)分泌生殖激素作用一致，《傅青主女科》在月經(jīng)病證中多處論及“經(jīng)水出諸腎”，“腎水足則月經(jīng)多”，“腎水少則月經(jīng)少”，所以夏師歷來推崇此說，認(rèn)為女性之本血、陰、精也，血陰包括天癸腎水，為“精”而設(shè)，女子之“精”即在陰長基礎(chǔ)上發(fā)育成熟。月經(jīng)閉止，最基本點他認(rèn)為在于陰分不足。由此可產(chǎn)生一些變證，加重閉經(jīng)，如有“今氣上返肺，心氣不得下通，故月事不來”，及“月事不來者，胞脈閉也”之說，臨證夏師相當(dāng)重視閉經(jīng)與心（腦）之間關(guān)系，按照其創(chuàng)立的心腎—子宮軸學(xué)說的理論，腎水之通調(diào)，必賴心氣以泄降，所以他認(rèn)為心腎—子宮軸是調(diào)治腎虛閉經(jīng)的中心。在這一學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，他參考《校注婦人良方》的澤蘭葉湯及《濟陰綱目》的柏子仁丸丸，制成益腎通經(jīng)湯，藥用：柏子仁、丹參、川斷、熟地、懷中膝、澤蘭、當(dāng)歸、赤白芍、茺蔚子、苯草、炙鱉甲、紫河車等。該方對單純性腎虛性閉經(jīng)有一定效果，但若兼夾因素多，則仍有難以奏效之時，他經(jīng)反復(fù)實踐，再三推敲，結(jié)合時間醫(yī)學(xué)等，根據(jù)月經(jīng)周期的生物節(jié)律擬周期節(jié)律誘導(dǎo)法治療，其具體方法即為：經(jīng)后期補陰為主，稍佐助陽，以歸芍地黃湯治療，藥用：當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸、山藥、丹皮、茯苓、紫河車等；用藥7—12天。此階段奠定陰分之基礎(chǔ)，夏師常曰除有明顯的脾腎陽虛，才能從陽虛論治，一般均以陰分為主，以順應(yīng)月經(jīng)周期經(jīng)后期的生理特點。接著是經(jīng)間排卵期，此期是重陰轉(zhuǎn)陽的關(guān)鍵時期，常用活血化瘀方法，藥如當(dāng)歸、丹參、赤芍、澤蘭、紅花、香附、茺蔚子、川芎、五靈脂、山楂等，近年他每在此法基礎(chǔ)之上加上補腎、滋陰、溫陽、活血法，藥如熟地、鹿角片、川斷、柏子仁、炙鱉甲、紫石英、仙靈脾等，并擬出驗方補腎促排卵湯，為使排卵期順利轉(zhuǎn)化，配合寧神調(diào)心法，即對心肝氣郁、心神失寧、心肝氣不得下降，以致排卵不利的，用遠志菖蒲飲，藥如：炙遠志、石菖蒲、郁金、丹參、赤白芍、五靈脂、合歡皮、柏子仁、川斷、川芎、紫河車等；滋陰降火法，即對陰虛火旺所致的排卵加快，月經(jīng)先期量多，性急易躁，帶下偏多，面部痤瘡、用清經(jīng)散（《傅青主女科》）；清利濕熱法：針對濕熱壅阻下焦證，如盆腔炎、附件炎、宮頸炎等造成的炎癥性疾患，他用復(fù)方紅藤煎合四妙丸加減，藥如：紅藤、敗醬草、赤芍、丹參、制蒼術(shù)、黃柏、馬鞭草、牛膝、萹蓄、五靈脂、桑寄生等；補氣法，對于氣虛無力排卵者，在具有一定陰分水平基礎(chǔ)之上，常加用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、煨木香、砂仁等，此期一般3-5日屆入經(jīng)前期，改用補陽為主的方法，因為這一階段常可呈黃體功能不健等，所以夏師擬有氣中補陽，血中補陽，陰陽兩補等方法，主方以毓麟珠為主，在經(jīng)前期末期結(jié)束，即經(jīng)前3日左右，加入疏肝理氣之品，或理氣通經(jīng)之味，如是調(diào)整月經(jīng)周期反反復(fù)復(fù)3個周期，間歇1月，再進行3個周期，療效常較單純補腎調(diào)經(jīng)為好.
對于產(chǎn)時大出血而致的血枯閉經(jīng)，即西醫(yī)學(xué)所云“席漢氏綜合征”亦屬于腎虛閉經(jīng)之范疇，但周期臟腑實法受損陰竭陽衰，治之非易，以辨證論治角度，陰虛深重致竭為主者，可用益腎通經(jīng)湯，陽虛深重致衰微者，參考運用參桂鹿茸丸（湯）加減。臨證夏師認(rèn)為本病證是陰精欲竭，陽氣大衰之本，又常同時表現(xiàn)脾胃虛弱，故治療先當(dāng)調(diào)理脾胃、扶助后天，以養(yǎng)先天，取當(dāng)歸建中湯加入太子參、黃芪、炙甘草、谷麥芽等品，待脾胃功能轉(zhuǎn)佳后，再從腎肝論治，大補精血，恢復(fù)其本。一般以血肉有情之品如柴河車、鹿角膠等持之應(yīng)用，可改善癥狀，但恢復(fù)月經(jīng)尚取決于病損程度。
痰濕閉經(jīng)
痰濕閉經(jīng)，是閉經(jīng)中常見的一種證型。其特點是表現(xiàn)形體肥胖，或伴浮腫，或伴多毛。痰濕之所以形成閉經(jīng)，或閉經(jīng)之后所以導(dǎo)致痰濕，有發(fā)展形成的演變過程，夏師認(rèn)為腎虛是本質(zhì)，痰濕僅是現(xiàn)象，而氣郁、血瘀亦是不可忽視的因素。
臨證他將痰濕閉經(jīng)分為三種證候。
2.1 腎陽偏虛 肥胖，或有浮腫，青春期及高齡婦女多見。常由月經(jīng)稀發(fā)漸至閉經(jīng)，甚則閉經(jīng)數(shù)年，腰膝酸軟，小腹有冷感，胸悶口膩多痰，性欲缺乏，脈細(xì)滑或細(xì)濡，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩。婦科檢查可見子宮萎縮，或子宮小。測量基礎(chǔ)體溫單相，大都偏低，不足36.5℃，陰道涂片示激情素水平高度或中度低落。兼肝郁的，還可伴有煩躁易怒，腹脹便艱，基礎(chǔ)體溫單相、低相或偏高呈犬齒狀等。兼脾虛的，多見浮腫為主，胸悶口膩多痰，納欠，大便易溏，四肢疲乏無力；脾腎陽虛嚴(yán)懲者，還有腹脹便溏，形寒肢冷，乳房萎縮，陰毛脫落等。
2.2 陰虛肝郁、形體肥胖、越來越胖，月經(jīng)量少漸至閉經(jīng)，胸悶煩躁，口干口苦，?？┱程?，脘腹作脹，甚則腹脹便艱，有時心嘈，面部多脂，四肢口唇多毛，小便較少，舌苔黃白膩，脈細(xì)弦?；A(chǔ)體溫單相偏高，陰道涂片多示激情素水平中度低落，或輕度影響。偏于肝經(jīng)濕熱者，面如滿月，面部潮紅，胸悶煩躁，內(nèi)熱口苦，或時升火，納欠神疲，腹脹。
2.3血瘀成癥 大都是閉經(jīng)后肥胖，且越來越胖，呈漸進性，偶有突發(fā)性，或肢端肥大。胸悶煩躁，口膩痰多，舌質(zhì)紫暗或有紫點，脈細(xì)弦或細(xì)澀。為了確定血癥據(jù)，應(yīng)做婦科檢查、X光蝶鞍攝片及其他有關(guān)檢查。
本病證的治療，不外減肥、通經(jīng)、調(diào)周三大原則，但必須與病因、性質(zhì)、辨治相結(jié)合。
所謂減肥 不能局限在化痰利濕方面，更重要的是按其病因論治。
腎陽偏虛論治 一是標(biāo)本同治，即補腎與化痰燥（利）濕合用，他常以二仙湯、人參鹿茸丸與蒼樸二陳湯合用，藥如仙靈脾、仙茅、巴戟天、鹿角片（霜）、川斷、菟絲子、制蒼術(shù)、川樸、陳皮、茯苓、制半夏、丹參等。二是標(biāo)本異治，急則治標(biāo)，先予化痰燥濕，他多選用蒼樸二陳湯、芎歸平胃丸加減，服用半月左右，再選用參茸丸、二仙湯類方藥以補腎助陽；或輪流交替服用，或補腎助陽予以湯劑，化痰燥濕予以丸劑，緩緩圖治。但必須注意在補腎助陽的長期治療中，伍以滋陰養(yǎng)血之品，更有利于腎陽的恢復(fù)。兼肝郁者，需要疏或溫清并用，用右歸丸合蒼附導(dǎo)痰湯，或合越鞠丸等治之。兼脾虛者，以溫腎健脾利水為要法，應(yīng)仿人參鹿茸丸、健固湯加入防己黃芪湯、或五皮飲一類方藥治之，脾腎陽虛者，可加入真武湯。臨證需要注意陰血不足的一面，免臻陽藥剛烈，耗傷陰份，時刻注意陰中求陽。
陰虛肝郁論治 當(dāng)以理氣解郁、化痰燥濕及滋陰養(yǎng)血法合治。他常用蒼附導(dǎo)痰湯或越鞠二陳湯合歸芍地黃丸，常用藥如制蒼術(shù)、制香附、制南星、陳皮、制半夏、茯苓、廣郁金、炒枳殼、丹參、全瓜蔞、澤瀉等品。如痰濁脂肪蘊塞頗甚，大便秘結(jié)者，宜表里雙解、通泄為主，防風(fēng)通圣丸主之，或合歸芍地黃丸同服，或先治其實，后用歸芍地黃丸治其虛。如肝經(jīng)濕熱蘊阻明顯者，可用龍膽瀉肝湯合六味地黃丸。
血癥論治 治療當(dāng)從化瘀消癥、燥濕化痰。一般常用桂枝茯苓丸合蒼附導(dǎo)痰湯，藥如：蒼術(shù)、香附、茯苓、全瓜蔞、海藻、炮山甲、莪、術(shù)、三棱、川桂枝、桃仁、丹皮、枳殼等。亦可以防風(fēng)通圣丸與大黃〈庶蟲〉蟲丸交替使用。他認(rèn)為如系腫瘤性疾病，從目前的治療來看，非朝夕所能圖功，且療效很不滿，有待今后繼續(xù)研究。
所謂通經(jīng)，只能解決月經(jīng)問題，才能真正杜絕痰濕的產(chǎn)生和發(fā)展。一般來說，通經(jīng)與神因論治是密切相關(guān)的，但亦有著某些區(qū)別。通經(jīng)并不在于逐瘀血，而在于調(diào)理氣血、寧心安神、引血下行，他認(rèn)為胞脈屬心而絡(luò)于胞中，心主血脈，因此，調(diào)血、引血下行需從心經(jīng)考慮。臨床所制之柏子仁丸合澤蘭湯，藥如柏子仁、卷柏、牛膝、澤蘭、當(dāng)歸、赤芍、茺蔚子、丹參等。大便溏者，當(dāng)去潤腸滑下之品。
所謂調(diào)周， 調(diào)理月經(jīng)周期，是治療閉經(jīng)的根本措施，痰濕閉經(jīng)亦不例外（但血癥所致痰濕閉經(jīng)不屬此范圍）。我們所使用的調(diào)周方法，是以陰陽消長的轉(zhuǎn)化規(guī)律作為思想指導(dǎo)。強調(diào)陰長、陽長的兩個重要時期，以補陰為主，奠定周期轉(zhuǎn)化所必須的物質(zhì)基礎(chǔ)。包括行經(jīng)期的末期在內(nèi)的半月左右，保證陰長至重，因而補陰養(yǎng)血，稍佐化痰，方取歸芍地黃湯合越鞠丸治之，其中熟地改生地，山萸肉易女貞子，同時加入川斷、菟絲子以促陰長。脾腎陽虛者，要在健脾益腎的前提下加入補陰之品，可用《傅青主婦科》的健固湯加入淮山藥、干地黃、黃精等品。在治療的同時均需測基礎(chǔ)體溫，檢查雌激素水平，如證實陰精充實者，可運用補陽為主、調(diào)氣化瘀、誘導(dǎo)排卵的方法，他曾結(jié)合復(fù)方當(dāng)歸注射液連用5-7天、進入經(jīng)前期，轉(zhuǎn)化為陽，以陽長為主，故治療當(dāng)以補陽為主，包括經(jīng)期在內(nèi)半月左右，陽長至重，再行轉(zhuǎn)化，而月經(jīng)來潮。一般補陽，有助于化痰濕，常選用毓麟珠，以川斷、菟絲子、紫河車、鹿角片、紫石英為主藥。但偏陰虛肝郁化火者，在經(jīng)前期治療中，既要照顧補陽，以適應(yīng)周期變化的特點，又當(dāng)以補陰清肝為主，可在滋腎生肝飲的基礎(chǔ)上加川斷、菟絲子及適量鹿角片。至于化痰減肥的防風(fēng)通圣丸、芎歸平胃丸及減肥的其他藥物，或針灸等均可同用。但夏師認(rèn)為調(diào)周恢復(fù)女性的生殖功能、恢復(fù)月經(jīng)周期的節(jié)律性變化是減肥的根本措施，是不容忽視的。至于由卵巢、腦垂體、腎上腺皮質(zhì)的腫瘤即血癥所致者，目前看來，尚以手術(shù)治療為宜。
經(jīng)間期出血
在兩次月經(jīng)次中間，即絪緼樂育之時，出現(xiàn)周期性的陰道出血，或者赤白帶下，稱為“經(jīng)間期出血”。在中醫(yī)學(xué)文獻未設(shè)專論，僅散見于月經(jīng)先期，月經(jīng)量少，經(jīng)漏，赤白帶下與有關(guān)記載中。本病對應(yīng)于現(xiàn)西醫(yī)學(xué)稱之為“排卵期出血”，亦屬功能性子宮出血。據(jù)臨床觀察，多在月經(jīng)周期的第10～16天，即經(jīng)凈后7天左右少量陰道出血，多發(fā)生在大齡未婚青年。
本病病因病機主要是由于絪緼期元精充實，陽氣內(nèi)幼，加以腎陰不足，濕熱內(nèi)蘊或瘀血內(nèi)留等因素動血，便可引致陰道出血。
夏師認(rèn)為，這一時期的出血，與排卵不順利關(guān)系密切。若因稟賦不足，天癸不充，或房勞多產(chǎn)，或思慮操勞，欲眾偏熾，以臻腎陰不足，精血減少，但程度較輕，尚能應(yīng)時滋長，達到充盛，實現(xiàn)轉(zhuǎn)化，精化為氣，陽氣內(nèi)動，而呈絪緼之象，然究屬陰虛，轉(zhuǎn)化時陰虛不足，轉(zhuǎn)陽乏源，陰陽不接，兼之子宮沖任欠藏，是以出血；也有陰虛及陽，陽氣偏虛，難以統(tǒng)攝，出血反復(fù)延續(xù)，或陰后出血；或者未婚女子，年齡偏大，積想在心，或者急躁易怒，動乎心肝，心肝氣郁化火，在轉(zhuǎn)化時，陽氣內(nèi)動，郁火更甚，內(nèi)擾胞脈胞絡(luò)，動乎血海，是以出血；或因外濕入侵，蘊阻于胞絡(luò)沖任之間，繼而生熱；或心肝氣郁，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而生濕，下趨任帶二脈，蘊而生熱；或體質(zhì)不足，經(jīng)產(chǎn)留瘀，瘀阻胞絡(luò)，或因七情內(nèi)傷，氣滯沖任，久而成瘀，絪緼之時，陽氣內(nèi)動，血瘀與之搏結(jié)，胞絡(luò)傷損，以致出血。臨證夏師常又分經(jīng)間前期、中期和末期，其出血特點，經(jīng)間前期是陰精不充，轉(zhuǎn)化不利；陰精有所不足，轉(zhuǎn)化之后陽亦隨之而虛，不能統(tǒng)攝藏納，而為其后期出血；陽氣終未能復(fù)，尚可延續(xù)至經(jīng)前出血。
夏師認(rèn)為，本病的辨證，著重出血時間及色質(zhì)的辨別。一般應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)體溫所示圖線圖象及月經(jīng)周期中依次后移的日期，區(qū)分為經(jīng)間前期、經(jīng)間中期和經(jīng)間后期。經(jīng)間中期即經(jīng)凈后的第七天左右，基礎(chǔ)體溫高低相交替時。經(jīng)間前期指經(jīng)凈后第3—5天基礎(chǔ)體溫依然低相時。經(jīng)間后期出血發(fā)生于經(jīng)凈后10天左右，基礎(chǔ)體溫高相時的出血。經(jīng)間中期與經(jīng)間前期出血均與腎陰虛有關(guān)，但虛損的程度與轉(zhuǎn)化的時間有所不同，經(jīng)間后期出血與陰虛及陽，陽氣不足有關(guān)，結(jié)合苔脈，即可確定。此外還要辨別濕熱與血瘀兩個兼型。濕熱的辨證著重在赤白下，相雜而下，舌苔厚膩；血瘀的辨證，重在少腹作痛，出血的色紫暗及有血塊等證候。
治療上由于本病出血量較少，故應(yīng)以滋腎養(yǎng)血為主，佐以利濕化瘀，但必須注意到本證的病理特點及其陰陽互根的依賴性，故補陰不忘陽，選擇適當(dāng)?shù)难a陽藥物，也是非常重要的，但如陰虛及陽，陽虛為主者，亦要考慮在補陽的同時補陰，以保持陰這一基礎(chǔ)。夏師強調(diào)治療經(jīng)間期出血的重要意義并不在出血本身，而是在于促進重陰轉(zhuǎn)陽的順利變化，亦即是誘導(dǎo)順利排卵，保證月經(jīng)周期質(zhì)的提高。
對本病腎陰虛證（主證型），治以滋陰清熱止血之法。夏師認(rèn)為：要提高陰精水平，使之達到重陰的要求，有兩方面的結(jié)合用藥極為重要。第一與補血相結(jié)合，實際上是以補血藥為基礎(chǔ)，同時腎精來源于腎，達于子宮沖任者，全賴血脈所致也，在子宮沖任等血脈中行其消長。根據(jù)《傅青主女科》養(yǎng)精神玉湯以四物養(yǎng)血，加山萸肉酸澀生精的組方特點，加入血肉有情之品，補養(yǎng)天癸，自創(chuàng)經(jīng)驗方養(yǎng)陰奠基湯，即歸芍地黃湯方加入鱉甲、紫河車等。第二與補陽相結(jié)合，即所謂“善補陰者，陽中求陰”，在補陰藥中加入川斷、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、鎮(zhèn)陽、黃芪、黨參等1~3味，有利于陰精的恢復(fù)和提高，水煎分服，經(jīng)凈后第5天開始服，至BBT上浮3天停服，若大便溏，去地黃，加炒白術(shù)10克、焦建曲10克；頭昏順熱，加鉤藤15克、地骨皮10克；兼郁火證，加蓮子心5克，醋炒紫胡5克，黑山梔10克，合歡皮9克；兼濕熱證，去地黃，加馬鞭草15克，苡仁15克，碧玉散（包煎）10克；兼血瘀證，去山萸肉，加五靈脂10克，紅花5克，丹參10克，山楂10克。
若屬腎陽偏重證，證見：經(jīng)間后期或者經(jīng)間中期出血，量少，色淡紅，無血塊，頭昏腰酸，神疲乏力，尿頻，大便或溏，脈細(xì)軟，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩。治以滋陰助陽，益氣攝血之法。根據(jù)“治陰不忘陽，善補陰者，必于陰中求陽”的原則，在補陽益氣的同時，加入淮山藥、熟地、白芍、山萸肉等1~2味藥，以保持陽能持續(xù)高漲。才用毓麟珠加減，藥如黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草6克，黑當(dāng)歸10克，白芍10克，干地黃10克，杜仲10克，菟絲子10克，鹿角霜10克，黃芪10克。水煎分服，經(jīng)凈后第7天始服，至BBT天上升第五天停服。若大便溏泄，次數(shù)較多者，上方去干地黃、當(dāng)歸，加砂仁9后下）5克，炮姜5克；伴有胸悶煩熱口渴的，上方去黃芪、黨參，加黑山梔9克，炒紫胡5克，丹皮炭10克。
若屬郁炎證，證見經(jīng)間中期或經(jīng)間前期出血，量稍多，色紅，或有小血塊。胸悶煩熱，頭昏頭痛，身熱口渴，夜寐不佳，大便秘結(jié)，小便黃赤，脈弦數(shù)，舌質(zhì)偏紅苔薄黃。夏師臨證發(fā)現(xiàn)此證患者多為大齡未婚女子，其發(fā)作與心理變化、情緒不暢有關(guān)。治療之法，清心肝解憂郁，首先疏導(dǎo)，從精神藥物雙管齊下，法療治之，并佐以滋陰養(yǎng)血，助陽等法，方用丹梔逍遙散加減。藥用黑山梔10克、丹皮炭10克、炒當(dāng)歸10克、白芍10克、鉤藤15克、醋炒柴胡5克、蓮子心3克、合歡皮10克、炙遠志6克、茯苓10克、大小藥各10克、墨旱蓮10克，經(jīng)凈后第5天始服，至BBT上升第3天停服。若脾胃光弱，去當(dāng)歸、墨旱蓮，加炒白術(shù)10克，六曲10克；反復(fù)出血或出血稍多者，加地榆炭10克，側(cè)揚葉炭10克；夜不安眠者，加炒棗仁9克，青龍齒（先煎）10克，黃蓮3克。同時配合心理疏導(dǎo)，若順燥失眠、精神刺激較大者，可配合鎮(zhèn)靜安明劑，或行靜松氣內(nèi)療法，以陰煩解郁，寧心安神，有助于腎陽天癸的恢復(fù)及控制出血。
若屬濕熱證，證見經(jīng)間期出血，量稍多，色紅質(zhì)粘稠，或赤白帶下，質(zhì)粘膩，或有臭穢氣，神疲乏力，周身酸楚，胸悶煩躁，納食較差，小便短赤，平時帶下甚多，色黃白，質(zhì)粘膩，少腹脹痛，脈才以清肝止淋湯加味，藥用炒當(dāng)歸10克，赤白芍各10克，生地10克，丹皮10克，黃柏10克，苡仁15克，澤瀉10克，赤小豆10克，碧玉散9包煎）10克，茯苓15克，大小薊各15克，水煎分服，經(jīng)凈后第7天服，至BBT上升第3天停服。若濕熱甚者，加入瞿麥9克，東前草10克，石帶6克，木通6克，滑石（包煎）10克，豬苓10克等；少腹脹痛明顯的，加入五靈脂10克，延胡10克；出血偏多者，加入側(cè)柏葉10克，椿根白皮10克。
若屬血瘀證，證見經(jīng)間期出血量多少不一，色紫黑有血塊，少腹脹痛或刺痛，胸悶煩躁，口齒不欲飲，舌質(zhì)略紅邊有累點，脈象細(xì)弦，治以化瘀和終止血。夏師指出，此處活血化瘀，有促發(fā)排卵之效，推動陰精轉(zhuǎn)化為陽氣，使欲轉(zhuǎn)不能達到較快轉(zhuǎn)化。方用逐瘀止血湯加減，藥用生地10克、大黃6克、當(dāng)歸屬9克、赤芍10克、丹皮10克、炒枳殼6克、炙龜版（先煎）15克、五靈脂10克、山楂10克，水煎分服，經(jīng)凈后第5～7天始服，至BBT上升第3天停服，若夾有濕熱者，上方加紅藤15克、敗醬草15克、苡仁15~30克、延胡10克；大便溏薄者，去生地、大黃，加煨木香5克、炒白術(shù)10克，焦建曲10克；腰酸明顯者，上方加川斷10克，桑寄生15克，骨碎補6克。
夏師曾治一例較為頑固的經(jīng)間期出血病人，患者每于經(jīng)凈后5～7天，赤白帶下，繼則量增多，質(zhì)粘稠，腰酸頭暈，納欠神疲，小便較少，大便先干后溏，脈濡細(xì)，舌紅苔根黃白膩厚，曾服烏雞白鳳丸、六味地黃丸，經(jīng)間出血有所減少，但繼續(xù)服用后無效。用二至地黃丸、歸脾丸，經(jīng)間出血反有增多，BBT測定，低溫相偏高，高溫相推遲，有時延至月經(jīng)周期20—25天才能上升，高溫相后的3天，出血停止，顯系陰光脾弱，濕濁偏盛，蘊而生熱，不利于重陰轉(zhuǎn)陽，治滋陰健脾為主，但亦要加重利濕祛濁，方藥如馬鞭草、萹蓄、車前子、澤瀉、碧玉散、淮山藥、龜版、墨旱蓮、炒白術(shù)、六曲、茯苓、川斷等，于經(jīng)后第3天開始服藥，至BBT上升后3天停服。如是之月治五月，病遂告痊，翌年舉一女。
夏師曾治一例較為頑固的經(jīng)間期出血病證，月經(jīng)周期一貫落后，每于經(jīng)凈后13～20天，相當(dāng)于周期的20～27天，出血較多，色紅無塊，腰酸腹痛，時夾白帶，予以滋陰清熱，涼血止血清后，月經(jīng)周期更為落后，不得不改弦更張，在滋陰法中加入助陽之品，如川斷、菟絲、巴戟天，另加炒當(dāng)歸、赤芍、五靈脂，并行復(fù)方當(dāng)歸注射液肌注，如斯調(diào)治3個月周期，經(jīng)間期出血痊愈，半年后得孕。但亦確有用活血化瘀藥后出血增多，影響轉(zhuǎn)化者，或者少數(shù)陰光血管脆弱之易出血者，不得不與止血固沖藥合用，前人在調(diào)治奇經(jīng)方藥中的通澀并施之法，如茜草、烏賊骨合用，《傅青主女科》之逐瘀止血湯中龜版、大黃同用，正是此意。
經(jīng)行前后諸證
經(jīng)行前后諸證，系經(jīng)行前后所出現(xiàn)的一系列癥候，諸如頭痛，乳房脹痛、發(fā)熱、泄瀉、煩燥等。因其與月經(jīng)周期變動有關(guān)，故西醫(yī)學(xué)稱其為經(jīng)前期綜合征。本病周期性改變有很大的個體差異。僅約25%婦女無任何周期性異常出現(xiàn)。有統(tǒng)計表明18～45歲女中約有30%有中至重度的周期性情緒改變，約有10%需要給與治療，癥狀嚴(yán)重者占3%。西醫(yī)學(xué)對此多采用對癥治療方法，效果常不理想。
中醫(yī)學(xué)對于行經(jīng)前后諸證由于歷史原因，散在婦科、內(nèi)科各書中均有記載，尚缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識。夏師結(jié)合婦女的生理特點，認(rèn)為本病的病機，主要應(yīng)從月經(jīng)期前后氣血的盛虧變化，從及患者素體的稟賦等方面進行分析，行經(jīng)前后，體內(nèi)陰陽氣血處于不穩(wěn)定狀態(tài)，極易導(dǎo)致臟腑功能失常，出現(xiàn)氣機郁滯，氣火偏亢的局面。在治療方面獨樹一幟，他認(rèn)為月經(jīng)期前后以及經(jīng)期是整個周期演變陰陽消長的一個部分，是陰陽消長圓周運動中的一環(huán)，因而，不可孤立地看待它們。所以他強調(diào)將調(diào)周法貫穿應(yīng)用，按照月經(jīng)周期各階段的陰陽消長特點進行調(diào)治，以固其本。突出表現(xiàn)在經(jīng)前期的，則針對經(jīng)前期陽長陰消，消中有長，陽長較快，重陽較長的生理特點，以及易出現(xiàn)的陽長不及，重陽不夠成陽長太過，氣火偏旺等病理特點，進行調(diào)治。
1． 經(jīng)行乳脹
經(jīng)行乳脹指每與經(jīng)前幾天甚或前半月左右，出現(xiàn)乳房乳頭脹痛，甚則不能觸及，似有硬結(jié)成有塊，經(jīng)凈后癥狀消失者。是經(jīng)行前后臨床諸證頗為多見的病癥。
經(jīng)行乳脹的病因病機，歷代醫(yī)家主要認(rèn)為“乳房屬胃，乳頭屬肝”，情緒不歡，肝氣郁滯，木橫克土，所以經(jīng)前有胸脅脹悶，乳房脹痛等情況。氣機不暢，痰瘀阻滯，脈絡(luò)欠通以及肝腎精虧，乳絡(luò)失養(yǎng)為主因。而夏師則認(rèn)為多以兩大類為主。其一，經(jīng)前期為陽長至重的階段，沖任氣血充盛，心肝氣火偏旺，氣結(jié)血滯，乳絡(luò)不暢，即現(xiàn)是證；其二則與腎虛有關(guān)。腎氣不足，一則不能化腎水以涵養(yǎng)肝木，二則腎陽無力敷布，又不能助肝氣抒發(fā)，以致肝郁氣滯，加之腎陽偏虛，氣化欠利，水濕不運，乳絡(luò)之間痰濕與肝郁氣滯相結(jié)為患，其中，夏師認(rèn)為臨床尤以后者為多見，并通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)前乳房脹痛的部位多在其局部的外上、外中，根據(jù)夏師的陰陽奇偶數(shù)列關(guān)系，此部位屬后天八卦的四陰卦處，屬陰，而經(jīng)行乳房脹痛多出現(xiàn)在經(jīng)前7天、5天、3天的時間內(nèi)，屬陽，此乃陰賴陽的運動規(guī)律，說明正處在陰陽交錯變動之中。
在治療方面，對于經(jīng)前乳房脹痛的一般證候以疏肝理氣、通絡(luò)、止痛為主，逍遙散主之，或清肝解郁的丹梔逍遙散加入橘葉，八月札、綠萼梅等疏肝通絡(luò)之品。若兼有心氣不舒心火偏旺者，須加入清心寧神之品，如黃連、五靈脂、合歡皮等；若兼有痰濕阻絡(luò)者則須加入茯苓、貝母、牡蠣、陳皮等化痰之品。但對于腎虛偏陽者，夏師認(rèn)為補腎助陽，配合疏解氣機是治療本病之關(guān)鍵。既可以使陽長至重，重陽延續(xù)，使轉(zhuǎn)化順利，更有利于排出經(jīng)血、運化水濕，不至于留痰留滯為患。臨床多用毓麟珠加入疏肝通絡(luò)化痰之品。藥用當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉、炒丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂、絲瓜絡(luò)、大貝母、綠萼梅等品。其中以鹿角片、大貝母、五靈脂、綠萼梅為主要藥物。此外，在治療過程中要注意觀察基礎(chǔ)體溫高溫相的變化，以指導(dǎo)助陽藥的應(yīng)用，有助于提高療效。
2．經(jīng)行身痛
經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)遍身疼痛，或肢體關(guān)節(jié)疼痛，隨月經(jīng)周期而發(fā)作者，稱為“經(jīng)行身痛”。夏師認(rèn)為經(jīng)行身痛主要為諸因影響營血，以致肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)筋肉失卻濡養(yǎng)。臨床以血虛、血瘀兩類最為常見。
經(jīng)行身痛屬于血虛者，《女科百問》歸咎于氣血不足，謂之“外虧衛(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏榮血之灌溉，血氣不足，經(jīng)候欲行，身體先痛也。”素體營血虧虛，經(jīng)行時陰血下注血海，肢體百骸經(jīng)絡(luò)筋肉失于營血的充養(yǎng)，不榮則痛。治療上多選用黃芪桂枝五物湯為主，溫陽和營，養(yǎng)血和絡(luò)。該方溶桂枝湯、小建中湯于一爐，外祛風(fēng)寒以和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)陰陽從建中氣。如營血不足明顯者，配用人參養(yǎng)榮湯，從養(yǎng)血調(diào)營，柔筋和絡(luò)止痛。如肢體骨節(jié)疼痛明顯者，則加入雞血藤、炙甘草、干地龍等品和絡(luò)止痛，更好地控制身痛。
經(jīng)行身痛屬于血瘀者，多夾風(fēng)寒濕者為病。素體虛弱，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，稽留于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之間，寒凝血瘀，經(jīng)行時氣血下注子宮，而經(jīng)脈阻滯，氣血不暢，不通則痛。對于此型的治療，夏師認(rèn)為仍以虛為本，故在活血化瘀散寒止痛法中尤當(dāng)養(yǎng)血和絡(luò)，以固其本，臨證多選用趁痛散加減，藥用當(dāng)歸、黃花、白術(shù)、炙甘草、桂心、獨活、牛膝、生姜等。
夏師對經(jīng)行身痛認(rèn)為不同于痹證。痹證為風(fēng)、寒、濕所致，治療以從祛風(fēng)散寒除濕為主。而本證主要在于血虛、血瘀兩者，且兩者經(jīng)常合并為病，可同時兼夾風(fēng)寒濕而發(fā)病。故在扶正通絡(luò)的前提下，借用痹證方藥以通絡(luò)祛邪。
此外，臨床還有少數(shù)經(jīng)行身痛者與心肝氣郁有關(guān)。心情不舒或情緒緊張，以致心肝氣郁，內(nèi)不能協(xié)調(diào)肝脾氣血，外不能和諧營衛(wèi)，形成氣血營衛(wèi)不和，脈絡(luò)不暢，而出現(xiàn)經(jīng)行身痛。治當(dāng)疏肝解郁，調(diào)和營衛(wèi)。夏師臨床多選用逍遙散合桂枝湯，并加入雞血藤、廣郁金、鉤藤等和絡(luò)之品，方可起效。對于此類患者，夏師經(jīng)驗，常在藥物治療前提下，配合心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮穩(wěn)定情緒，以收全功。
3．經(jīng)行頭痛
每逢經(jīng)期，或行經(jīng)前后出現(xiàn)以頭痛為主要證候的病癥，即為經(jīng)行頭痛。本病在《張氏醫(yī)通》中即有經(jīng)行輒頭痛的記載，認(rèn)為由痰濕血瘀所致。夏師則認(rèn)為經(jīng)行頭痛與內(nèi)科頭痛不同，其受月經(jīng)影響，且有周期性，所以血瘀、痰濕病理產(chǎn)物所致是證僅是局部現(xiàn)象，其整體調(diào)節(jié)必與心腎、子宮、沖任的功能有關(guān)，因此臨證不僅要從局部病變考慮，更要從整體加以調(diào)治。
頭為諸陽之會，五臟六腑之氣血皆上榮于頭，而足厥陰肝經(jīng)上巔絡(luò)腦。子宮沖任又與三陰三陽經(jīng)脈有關(guān)，發(fā)生主導(dǎo)因素在于肝經(jīng)循行之途，氣血陰陽的變更均易致本病發(fā)生。若素體本弱或脾虛化源不足，或失血傷陰，經(jīng)行前后或經(jīng)行期，陰血下注血海，腦竅相對不足，以至清竅失養(yǎng)，而欲頭痛；也可由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣有余而化火，經(jīng)前沖脈氣旺，肝之氣易于上逆，侵犯清竅，而發(fā)頭痛；又或腎虛肝郁，久而血滯致病，脈絡(luò)壅阻，不通則痛；也有一種肝郁脾弱，水濕痰濁內(nèi)阻，竄入脈絡(luò)，上犯清竅而致頭痛。
夏師臨證尤強調(diào)整體功能失調(diào)的調(diào)治。他認(rèn)為之所以形成經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后發(fā)作者，主要與整體的陰陽消長轉(zhuǎn)化的過程中，有所失常而致病。若陰血不足，陽長欠佳，至經(jīng)前期陽長水平不足，重陽不及，難以載血上行，故致血虛頭痛；又或陰不足，氣火偏旺，經(jīng)前期陽長至重，因而易于觸動，故肝經(jīng)氣火極易上升，易發(fā)生頭痛。經(jīng)后陽氣亦隨經(jīng)血下泄，腦竅空虛，則頭痛已；若平素氣陽不足，血脈流通不暢，子宮內(nèi)的瘀濁留駐，以致血瘀，氣不化津布液，停痰積液，經(jīng)前氣血變動易隨沖氣經(jīng)脈上犯清竅，經(jīng)行之前而發(fā)為痰濁瘀血頭痛。由此可見疼痛的局部病變，實與陰陽消長轉(zhuǎn)化及其沖任督脈盛衰有關(guān)。
在臨床辨證方面，夏師認(rèn)為首先要辨別頭痛的部位。兩側(cè)頭痛，多為肝經(jīng)郁火；前額部疼痛，與陽明胃經(jīng)有關(guān)，多屬于氣火風(fēng)陽夾痰；后腦部疼痛，乃太陽經(jīng)與督脈經(jīng)部位，與風(fēng)濕或血瘀有關(guān)；頭巔作痛，乃督陽不足，常夾風(fēng)寒。其次是疼痛的性質(zhì)，如跳痛、脹痛、刺痛，一般屬熱證、實證，以風(fēng)火，或血瘀為多見，亦有血瘀夾痰濕者，收縮性疼痛劇烈者，屬于血瘀血寒者多；而綿綿隱痛、暈痛，多屬于虛證。再次疼痛發(fā)作的時間也有一定價值，清晨，上午痛甚，多為痰濕血瘀有關(guān)；下午或夜間痛甚多屬陰虛火旺；進行性加劇，持續(xù)不已的頭痛，要注意腦部的子宮內(nèi)膜異位癥。
在治療方面，夏師強調(diào)經(jīng)前期的補腎助陽，以調(diào)周法為治療該病的根本方法。重陽得至，則本得以復(fù)。在治本的同時仍不可忘對于肝火、血瘀、血虛、痰濕四者的治療。對于肝火頭痛，除了清肝解郁止痛之外，還須注意兩種情況，其一是否夾有痰濕，如若夾有痰濕，必須化之，加入石菖蒲、白蒺藜、苦丁茶之類藥物，而非單純的丹梔逍遙散所能治。其二是否有肝陽肝風(fēng)內(nèi)動。如有必須在養(yǎng)陰前提下，兼用潛陽熄用之法，用羚羊角、石決明、珍珠、白蒺藜、牡蠣等藥物，同時加強調(diào)經(jīng)、固經(jīng)，保經(jīng)血暢行，肝火隨經(jīng)血而下泄，并防經(jīng)血過多，陰血耗損，水不涵木，肝火更甚。對于血瘀頭痛者，必須活血化瘀，并根據(jù)“血得熱則行”之原理，加入艾葉、肉桂之品。若屬痰濕證型者，臨床多與肝火，血瘀證型兼見，須適用利濕化痰之法，甚則需重用利濕之品，使腦血管水腫消退，頭痛得以消失。
4．經(jīng)行吐衄
在月經(jīng)來潮前后或正值經(jīng)期，發(fā)生衄血、吐血，稱為經(jīng)行吐衄，又稱“倒經(jīng)”或“逆經(jīng)”，為臨床常見疾病之一，尤以青春期女性為多見。
《素問·至真要大論》載：“諸逆沖上，皆屬于火?！惫蕷v代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生機理多為血熱而沖氣上逆，迫血旺行所致。對于經(jīng)行吐衄的病因病機，夏師認(rèn)為本病病因病機與三個方面有關(guān)。首先若肝氣郁結(jié)，相火內(nèi)盛，肝藏血而司血海，沖脈為血海，又隸屬于肝經(jīng)，經(jīng)行之時，沖氣旺盛，隨肝氣上逆，氣升血升，而發(fā)為吐衄。其二，腎陰虧虛，子宮沖任失于涵養(yǎng)，沖脈之氣上逆化火，灼傷血絡(luò)，發(fā)為吐衄。其三，還有部分患者是由腎虛肝郁，沖任失于通暢，氣血滯于子宮，積久成瘀，經(jīng)前經(jīng)期沖脈氣盛，以致氣機升逆，經(jīng)血隨沖脈之氣上逆，形成經(jīng)行吐衄。
經(jīng)行吐衄常常有反復(fù)發(fā)作，難以治愈的特點，夏師在補腎調(diào)周的基礎(chǔ)上，針對該病的特點采取以下幾種辨治方法。
（1）清肝降逆之法。該病臨床最常見的為肝郁化火證型，因而該法為治療本病的主要方法，重在通達月經(jīng)，清降氣火，稍加輕清止血。他以自擬倒經(jīng)湯。藥用丹參、牛膝、澤蘭、茺蔚子、炒丹皮、制香附、茅針花、荊芥炭、炒山梔、竹茹等。如苦大便秘結(jié)者，可加入大黃，既有清熱瀉下降火之作用，又可入血行瘀，導(dǎo)血下行，是火熱偏甚的經(jīng)行吐衄的要藥。若伴有胸悶氣短，可加入醋炒柴胡。由于本方性偏溫，故適合經(jīng)前陽長至重階段服用，而經(jīng)后陰長至重階段則不宜使用。
(2)補腎降逆之法。夏師宗《傅青主女科》的學(xué)術(shù)思想認(rèn)為本病之因在于肝郁化火，但其本仍在于腎虛。按照其順經(jīng)湯重用歸、芍、熟地之意，自擬出補腎降逆湯，標(biāo)本合治。藥用熟地、歸身、赤白芍、山藥、女貞子、丹皮、茯苓、紫河車、淮牛膝、茜草、牡蠣等，宜在經(jīng)后期使用，以助陰長至重。
(3)子宮內(nèi)膜異位癥的證治。由瘀血內(nèi)滯所致者，多可出現(xiàn)嚴(yán)重的經(jīng)行吐衄，頑固難治，作鼻腔粘膜組織檢驗，部分屬于子宮內(nèi)膜異位與鼻腔，此時必須首先清除子宮內(nèi)膜異位病灶，根據(jù)肝旺、陰虛、陽虛等不同體質(zhì)和證型，選用倒經(jīng)湯、補腎降逆湯、血府逐瘀湯加入血竭、鱉甲、石打穿等消瘀化結(jié)之品，相輔相成，因證施用。除此之外，子宮內(nèi)膜異位癥，是受卵巢激素周期性變化的影響，與中醫(yī)的陰陽消長轉(zhuǎn)化的月節(jié)律有關(guān)。經(jīng)后期陰長，內(nèi)膜樣血瘀亦長，經(jīng)前期陽長，膜樣血瘀逐漸融化，因此，維持經(jīng)前期陽長對消除子宮內(nèi)膜異位性血瘀十分重要。臨床常應(yīng)用補腎助陽的經(jīng)前期方藥，來維持成延長經(jīng)前期的陽長，藥選景岳毓麟珠合血竭、五靈脂、石打穿等，但是，由于經(jīng)前期的特點，陽長常易激動肝經(jīng)之火，出現(xiàn)氣火偏旺的證候，故需加入鉤藤、山梔、炒丹皮、白蒺藜等清肝降逆之品，以防火熱迫血妄行。而對于陰虛火旺體質(zhì)的患者，則只有運用陰中求陽的方法來照顧到經(jīng)前期特點，防止不良反應(yīng)，方選歸芍地黃湯加入助陽之品，如鹿角片、仙靈脾等。
5．經(jīng)行口糜
經(jīng)期或經(jīng)行前后，口舌糜爛，每月如期反復(fù)發(fā)作者，稱為“經(jīng)行口糜”。 此病發(fā)于口舌，總因于熱。對其病理性質(zhì)，夏師認(rèn)為多為本虛標(biāo)實。本虛者，腎陰虛也；標(biāo)實者，胃熱熏蒸也，實際上為陰虛火旺與胃熱熏蒸并見。腎陰虛于下，經(jīng)前經(jīng)期，沖任氣盛，盛則化火，上犯于胃，胃本有熱，氣火相加，故使胃熱熏蒸，每至經(jīng)前經(jīng)期，出現(xiàn)胃熱熏蒸的證候，并常伴有心火升發(fā)，肝火上炎之癥狀。當(dāng)然，臨床也有較少的患者由于素體脾腎陽虛，或過食生冷，或多次流產(chǎn)，以致腎元耗損，虛陽上浮所致，此即李東垣的陰火論所指之證。
在治療上，夏師通常分兩步立法。在經(jīng)前經(jīng)期以清泄胃熱為主，佐以調(diào)肝平?jīng)_以治標(biāo)，通常選用四物湯合調(diào)胃承氣湯。但胃熱熏蒸常夾有濕濁，清泄胃熱必合利濕濁調(diào)氣機等法，常加入六一散、黃芩、澤瀉、廣藿香、碧玉散等藥。經(jīng)后期則以滋養(yǎng)腎陰為主，佐以涵沖柔肝以治本，選用歸芍地黃湯為主，以固本。對于陰虛火旺證型，夏師認(rèn)為以心火偏旺為主，即以舌尖糜爛為主要癥狀，故治療上清心火為主，以知柏地黃湯合導(dǎo)赤散，并加入如丹參、澤蘭等1～2味調(diào)經(jīng)藥。經(jīng)凈后則以六味地黃丸常服，以填腎陰，杜火源。此外，在治療過程中，滋陰降火，重在滋陰，長期應(yīng)選用甘寒、咸寒之品，而苦寒之品不宜久用，以防苦以生燥傷陰。在臨床治療中，尚有心肝郁火或濕熱實火之證，運用大隊清火藥卻療效不佳，此時夏師根據(jù)“火郁發(fā)之”之意，少佐少量輕清疏解之品，如荊芥、桑葉、薄荷、防風(fēng)等，每可增加效果，對于火旺所致的陰道出血者，療效尤佳。
6．經(jīng)行泄瀉
婦女行經(jīng)期間，大便泄瀉，經(jīng)行即作，經(jīng)凈即止，稱為“經(jīng)行泄瀉”。本癥常與他癥兼夾出現(xiàn)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)前期由于水鈉潴留而引起內(nèi)臟組織器官充血水腫，當(dāng)腸粘膜水腫充血時則出現(xiàn)腹瀉。
對于經(jīng)行泄瀉，前人多從氣分立論，將此責(zé)之于脾虛、腎虛、肝郁三個證型。夏師臨證之時，則十分重視從腎而論。他認(rèn)為之所以出現(xiàn)周期性的泄瀉，是與月經(jīng)周期中腎之陰陽消長轉(zhuǎn)化有關(guān)的。經(jīng)前期為陽長至重階段，腎陽不足，重陽轉(zhuǎn)化欠佳，火不暖土，不能溫運脾陽，屆時氣血下泄，脾虛則泄瀉作矣。此即《傅青主女科》在種子門中多處指出：“無腎中之火氣，則脾之氣不能化”，“蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化，心腎之火衰，則脾胃失生化之權(quán)?！贝送?，在經(jīng)前期陽長至重，重陽波動持續(xù)5~7天，易激動心肝氣火，特別是陰虛之體，肝氣偏甚，橫克脾土，則易致泄瀉。
在治療方面，夏師強調(diào)整體論治，將調(diào)周之法貫穿其中。在經(jīng)前經(jīng)期，補腎助陽，脾腎雙補，多選用《傅青主女科》的健固湯、溫土毓麟湯加減，藥用黨參、炒白術(shù)、淮山藥、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟絲子、鹿角片等。若腎虛明顯者，尚需加入杜仲、補骨脂等品；若脾虛明顯者，則需加入煨木香、炙黃芪、砂仁、蔻仁等品。同時由于經(jīng)前期特別是經(jīng)前末期，氣郁癥狀頗為多見，因此常兼用理氣之品，不僅可以緩解癥狀，而且有助于調(diào)經(jīng)，首選香附，其次即為郁金、柴胡等。經(jīng)凈之后，則側(cè)重在調(diào)補脾腎，按照月經(jīng)周期的不同階段，陰陽消長特點加以調(diào)治。
感謝：中原紅 提供
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
