近來，越來越多的研究證實血同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）濃度增高與心血管疾病的發生有十分密切的關系,高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia,Hhcy）是發生心血管事件的獨立危險因素。有研究顯示重型急性腦血管病患者血漿Hcy含量與輕型患者間有差異[1],說明Hcy水平可判斷病情的輕重,Hcy可成為預后判斷的指標之一。另外,有研究顯示，血漿Hcy濃度與血漿肌酐濃度呈正相關,與腎小球濾過率(GFR)呈負相關，其敏感性甚至比血肌酐更高。總之,臨床檢測血漿Hcy水平能反映患者病情輕重,具有評估預后等積極意義。故本文就如何降低血漿中Hcy濃度予以討論。目前,有很多研究者從不同的研究視角對Hhcy的防治提出探討。其中，最近研究比較熱門的是血液透析、維生素治療、硫醇置換療法、雌激素療法、牛磺酸、甜菜堿以及聯合血液凈化療法等。 一 葉酸、維生素對Hhcy的治療作用
經過一系列研究發現Hhcy與維生素的攝入有很大相關性。葉酸、維生素B6、維生素B12在很大程度上能降低血漿中Hcy的濃度，保護內皮細胞，防治血管粥樣硬化。JaneDurga等研究后發現Hcy是心血管疾病的一個獨立危險因素，葉酸可降低血漿Hcy的濃度[2]，其機制可能是提供了Hcy轉化為蛋氨酸所必需的葉酸鹽，如補充足量的葉酸，可使葉酸鹽含量增加從而使Hcy轉化為蛋氨酸這一途徑暢通無阻，進而降低血漿中Hcy的濃度。然而ChristineM.Albert,MD,MPH等通過研究發現聯合應用葉酸，維生素B6和維生素B12雖然可減少血中Hcy的濃度，但不能降低心血管事件的發生率[3]。JulieRobertson等人對421例患者進行為期4年的臨床治療和隨訪后發現維生素B12聯合葉酸治療可明顯降低Hcy水平和穩定頸動脈斑塊[4]。由于葉酸和維生素B12主要降低空腹Hcy濃度，而維生素B6主要降低蛋氨酸負荷后的Hcy水平，故幾種維生素聯合應用效果更好[5]。臨床工作中應注意向患者做飲食指導，向病人介紹葉酸含量高的食物,如動物肝腎、菠菜、西蘭花、橙子、哈密瓜等,食物加熱時間不宜過長，加熱時間越長，葉酸損失的就越多,蔬菜應盡量涼拌著吃。有研究表明螺旋藻（SP）也可大幅降低血漿中Hcy的濃度，原因可能為SP含各種成分，可能從各種途徑來影響Hcy的代謝[6]。 二 調血脂藥物對HHCY的治療作用
由于Hcy致動脈粥樣硬化的可能機制之一為使脂質代謝紊亂，所以目前許多研究探討了調血脂藥在降Hcy的作用。馮軍鵬等人在探討阿托伐他汀在治療不穩定型心絞痛短期內對Hcy影響時發現治療前兩組患者Hcy水平均較高，經過阿托伐他汀治療4周后Hcy水平明顯下降，而對照組經常規治療后Hcy水平略有下降，經過統計學軟件分析差異有統計學意義(P<0.05)。造成這種結果的可能原因考慮為Hcy自身氧化產生的氧自由基和過氧化氫導致低密度脂蛋白氧化;金屬離子與巰基相互作用產生巰自由基,導致脂質代謝紊亂[7]。張寧和李擁軍研究辛伐他汀對患有高脂血癥的患者的作用時發現單純高脂血癥患者組Hcy水平增高,與正常對照組比較差異無統計學意義(P>0.05),表明血脂與Hcy無明顯相關性,高血脂與高Hcy可能是冠心病的兩個獨立危險因素[8]。所以筆者認為對于伴隨有高脂血癥的Hhcy，需在調血脂藥物治療的同時應用葉酸、維生素B6等降Hcy，才能取得較好的效果。 三 中成藥對Hhcy的治療作用
研究證明,中藥在辨證論治思想的指導下,結合因人因地制宜對Hhcy進行治療,不僅可以降低血漿Hcy的水平,而且在減少復發率，改善癥狀方面要優于單用西藥，病人的依從性也相對來說更高。
郭柳彩研究銀杏達莫作用后發現其不僅可以顯著降低血漿Hcy和Hs-CRP水平，而且可以改善神經功能，因此在急性腦梗死患者的急性期早期應用銀杏達莫可顯著改善患者的神蛋白結合，從而增加血漿中能被透析掉的游離Hcy[16]。 六 遺傳因素所致Hhcy的治療
Hhcy的一個很重要的形成機制是遺傳因素。甜菜堿在遺傳性因素(如酶缺陷)所致的Hhcy的治療中安全而有效。通過補充甜菜堿,一方面增加了底物的水平,另一方面增強了酶的活性,就可以保證蛋氨酸循環途徑中以甜菜堿作為甲基供體這一途徑暢通,促進Hcy轉化為蛋氨酸,則可有效的降低血中Hcy的水平,達到治療的目的[17]。
對于代謝酶缺乏所致的Hhcy,基因治療將是最根本和最有效的方法，能否從中找到有效預防和治療Hhcy的新手段尚有待于進一步研究[18]。 七 通過拮抗Hcy的效應抗Hhcy
這一類藥不通過降低血漿Hcy的水平達到治療Hhcy的目的，而是通過直接拮抗Hcy對血管內皮的損傷來直接發揮保護血管不受損傷。 牛磺酸是一種光譜的心血管細胞保護劑，和Hcy可相互調節和拮抗,牛磺酸不直接降低Hcy水平，但可通過拮抗Hcy的損傷效應來達到保護血管的目的。另有研究證實，硫化氫可顯著拮抗Hcy的作用，保護血管組織和心肌免受損傷[19]。金屬硫蛋白（MT）是蛋氨酸代謝過程中的衍生物，外源性補給MT可呈劑量依賴性的拮抗Hcy對血管內皮細胞的損傷作用[20]。鹽酸氟桂利嗪也對血漿Hcy濃度無明顯影響，但可拮抗Hcy造成的氧化應激及誘導黏附因子表達等過程，從而發揮保護血管內皮細胞的作用[21]。此外通過實驗證明雌激素能降低離體心臟的心率,增加其冠脈血流量,降低組織中內皮素的水平，而Hcy的作用剛好相反。二者同時使用,可以使上述指標恢復到對照組水平。因而可以看出雌激素對Hcy介導的快速損傷具有保護作用[22]。
小結：
目前重視Hhcy的原因在于其可治性和可預防性。防治措施:各年齡段篩查中風病因,必要時做蛋氨酸負荷試驗,日常飲食中增加富含葉酸、B族維生素食物的攝入,可口服葉酸、B族維生素制劑及甜菜堿、牛磺酸等藥物治療。基于本病的可治性,認識此病對于早期干預心腦血管病的危險因素,減少缺血性心腦血管病的發病有重要的臨床意義。
