鄭薇 副主任醫師 天津醫科大學總醫院 核醫學科
發表于2016-06-22 1419人已讀
文章摘要：原創2016-06-22小甲甲狀腺書院甲狀腺功能障礙與精神障礙是常見的兩個不同范疇的疾病，曾經在人們看來簡直是風馬牛不相及。然而，隨著現代醫學的進步，科學家們也逐漸在兩者之間找到了許多蛛絲馬
原創 2016-06-22 小甲 甲狀腺書院 甲狀腺功能障礙與精神障礙是常見的兩個不同范疇的疾病，曾經在人們看來簡直是風馬牛不相及。 然而，隨著現代醫學的進步，科學家們也逐漸在兩者之間找到了許多蛛絲馬跡，原來二者并非形同陌路，并產生了一個新的概念：軀體疾病所致精神障礙。 目前比較確定的是臨床型甲亢（減）與精神疾患的關系，臨床型甲狀腺功能亢進（甲亢）的患者，既可以表現出失眠、話多、煩躁、焦慮、易激動甚至出現幻覺和被害妄想癥等精神癥狀，也可表現出類似抑郁的癥狀，比如淡漠、困倦、假性癡呆等。 臨床型甲狀腺功能減退（甲減）的患者，可以表現出情感淡漠、抑郁、認知障礙、反應遲鈍、焦慮等癥狀，甲減也證實與難治性抑郁癥有關[1]。 不僅如此，心境障礙可導致甲減，驚恐障礙可導致甲亢[2]，說明兩者互為因果。 那么問題來了，二者的聯系是如何建立起來的？亞臨床型的甲亢（減）與精神障礙是否也有類似關聯？ 早在上世紀60年代，Jellinek發現因甲減導致的粘液性水腫的病人出現了抽搐、昏迷、癡呆以及情緒發作的癥狀，提出了甲狀腺功能異常能導致精神障礙的猜想[3]。隨后，Whybrow[4]通過客觀的心理測量發現甲狀腺功能障礙的患者精神癥狀會發生改變，強化了這個猜想。 到了上世紀80年代末，Kjellman[5]發現，與正常人相比，急性重度抑郁發作患者的24小時血清TSH顯著降低，而達到臨床緩解期時，TSH恢復正常。盡管本實驗并沒有找出導致TSH變化的原因，但使得探究二者的關系深入到了激素層面。 后來Fava[6]對前人從內分泌角度對抑郁癥患者的各神經肽的生物學行為研究總結認為：重度抑郁癥是多種內分泌疾病的并發癥，對于器質性抑郁癥患者治療原發疾病可能比抗抑郁治療更有效。第一次從內分泌角度提出了治療精神疾患的設想。 90年代，Haggerty[7]在重度抑郁及雙相障礙的部分患者中存在抗甲狀腺球蛋白和抗微粒體抗體，而與其他類別的精神疾病相比，雙向情感障礙的患者抗甲狀腺抗體滴度更高。 盡管這項研究并未闡釋精神障礙與抗甲狀腺抗體的因果關系，亦不能證明抗甲狀腺抗體對精神障礙的特異性，但率先從自身免疫的角度為二者搭建了橋梁。Harris[8]的一項長期隨訪研究表明，TPOAb陽性的孕婦在生產后發生亞臨床自身免疫性甲狀腺炎和抑郁癥的概率大于陰性孕婦。 Oomen[9]應用病例對照研究證實：TPOAb陽性伴（或不伴）TSH>4mU/L的患者可導致快速循環型雙向障礙。人們的目光從此引向了亞臨床甲狀腺功能障礙相關的精神障礙研究。 目前的研究尚未能確定亞臨床甲亢與焦慮癥、抑郁癥、驚恐障礙存在關聯[10-12]，分析原因可能有： 無癥狀人群（包括患者及健康人）中存在亞甲亢的比例較低，導致亞臨床甲亢的樣本量非常少，不具備代表性，即時是使用前瞻性研究觀察精神疾患發病率，統計數據可信度也低 。 存在精神癥狀的患者更多的是臨床甲亢而非亞臨床甲亢，因此這方面的樣本也偏低，使用回顧性研究時也難保證可信度。 可能兩者本身并無相關性。 相對而言，亞臨床甲減和精神障礙的研究則比較成熟。 有較多的研究發現，情感障礙的患者，尤其是老年女性，在接受鋰鹽治療時，有較高的甲減發病率，盡管部分患者出現了抗甲狀腺抗體，但這并不意味著自身免疫是罪魁禍首，影響發病的因素還包括鋰鹽使用的時間和患者年齡[13-14]。在老年人中，亞臨床甲減會增高抑郁癥的發生風險，而此時并不會出現典型的甲減癥狀，因此老年人的甲功篩查顯得尤為重要[15]。 一項針對兒童的研究顯示，有關雙向情感障礙的兒童行為量表評分（CBCL-DP）≥2.5標準差的患兒與健康患兒相比，有更高的亞臨床甲減發病率[16]。 最新的橫斷面研究發現，亞臨床甲亢的患者與健康人相比，患有抑郁癥狀及抑郁發作的顯著增高[17]。回顧性研究也證實，重度抑郁的患者血清TSH會輕度升高，達到亞臨床甲亢的診斷標準[18]。一項國內的研究發現，Graves病患者經131I治療后出現的亞臨床甲減增加了抑郁癥的發病率[19]。 另有一些研究獨樹一幟的發現了酒精依賴和亞臨床甲減的關系，認為酒精能直接且不可逆的對甲狀腺產生毒作用，造成亞臨床甲減[20-21]。 那么聯絡亞甲減與精神障礙的機制如何？很遺憾目前深入的研究極少，而且也只能局限的從自身免疫的角度來闡釋，可能的機制是TPOAb損傷甲狀腺細胞后導致甲狀腺功能不全，并且甲狀腺素溢出出現短暫性的甲狀腺毒癥，進而HPT軸改變，影響邊緣系統的5-羥色胺和β腎上腺素能受體，從而出現情感改變[22-23]。但這仍然不能確切說明兩者的因果關系。 對于亞臨床的甲減病人，要不要使用甲狀腺素治療呢？有觀點認為如果不及時治療亞臨床甲減，可能發展成為臨床型甲減[24-31]，進而伴發上述精神癥狀，使用甲狀腺素替代治療后癥狀可以消失[32-34]。 當前《中國甲狀腺疾病診治指南》對于亞臨床甲減是否應該用左旋甲狀腺素替代治療并無強烈推薦，但是引證了美國的專家共識，也就是當TSH>10mIU/L時建議使用甲狀腺素，而低于該標準，則只需隨訪。 值得借鑒的是，20年前的臨床研究發現，使用左旋甲狀腺素片的亞臨床甲減患者較未使用的在記憶力、強迫癥、分離轉換障礙、焦慮、抑郁癥狀、認知功能等有明顯改善[35]，近年的文獻也有相關報道[36-37]。 總而言之，不論亞臨床甲亢（減）和焦慮癥、躁狂癥、驚恐障礙等精神疾患的是否相關，孰因孰果，臨床上總能看到很多兩者共存的病例，尤其是亞臨床甲減合并抑郁癥的患者，既然在使用甲狀腺素治療后抑郁癥狀能得到緩解，那么相比單純使用抗抑郁藥物，運用甲狀腺素可能也是一種新的治療選擇。當然，后期還需要更多深入的研究探索兩者之間的作用機制來指導治療。
