淺談日本漢方醫對柴胡桂枝干姜湯的運用
黃剛 甘肅中醫學院 甘肅蘭州 730000
摘要：稻葉克說:“凡見病人胸脅滿、腹中動氣者，輒用此方，多不審其表里虛實，宜乎其效不著，學者思焉。 ”日本漢方醫講究方證對應，只要有此方的證據，就可以安全有效的使用。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。張仲景這句話，說的就是這個道理。
關鍵詞：漢方醫學；柴胡桂枝干姜湯；藥征；方證；腹診日本的漢方醫學，發端于中國的中醫學，歷來注重對仲景經方的研究，并 取得了驕人的成果，這對于中醫經方乃至中醫藥的發展具有重要的啟示。筆者翻 閱皇漢醫學叢書， 并以柴胡桂枝干姜湯為例探尋漢方的獨特魅力。柴胡桂枝干姜湯出自張仲景《傷寒論》第 147 條“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”屬小柴胡湯的加減方。
1 方劑 柴胡三錢 桂枝黃芩各一錢 牡蠣 干姜 甘草各七分 瓜蔞根一錢五 分 煎法、用法同小柴胡湯
2 藥征 柴胡主治胸脅苦滿也，旁治寒熱往來、腹中痛、脅下痞硬；
桂枝主治沖逆也明矣,頭痛發熱之輩， 其所旁治也;
干姜主治結滯水毒也，旁治嘔吐嗽、 下利厥冷、 煩躁腹痛、 胸痛腰痛；
黃芩治心下痞也，旁治胸脅滿、嘔吐、下利也；
牡蠣主治胸腹之動也，旁治驚狂煩躁；
瓜蔞根主治胸痹也，旁治痰飲。
甘草：無論急迫，其他曰痛、曰厥、曰煩、曰悸、曰咳、曰上 逆、曰驚狂、曰悲傷、曰痞硬、曰利 下，皆甘草所主。
3方解
《腹證奇覽》曰：“本方雖由小柴胡湯化裁而成，然其方意頗殊。所異者，本 方以花粉代半夏。半夏與花粉，其治相反，半夏祛痰燥濕，治寒飲嘔吐，而花粉則潤燥解渴、清解虛熱。此證無水氣，故渴而不嘔，加桂枝和解肌表。肌表不和，其氣上沖，動氣亢激，故加牡蠣。以干姜代生姜，頗有溫散質疑。方雖以解上焦 邪熱為主，然亦兼溫下焦之寒，意在治寒瘧。”對于此方中的牡蠣，湯本求真有 不同的理解，他認為，碳酸鈣（即牡蠣）治胃中釀酸過多（尤其是有下利時） 、胃痛、食思缺乏。
4 腹證《腹證奇覽》曰： “左脅下結聚，虛里動甚，腹中動，應于臍右側，小腹微結 者，乃本方之腹證也。《皇漢醫學》載方輿鞔云： ”“此方所主，雖同于胸脅，但 較大小柴胡湯證，則不急(求真按：非如大柴胡湯證之心下急也)，不硬(求真按：非如小柴胡湯心下痞硬也)，是腹中無力而微結者也。此腹多蓄飲，或帶偏來改善人體的偏頗，自當有助于人們的身心健康。動悸者(求真按：如此說，則本方證之腹部，一般較軟弱無力，多有停水于胃內，此停水非如生姜、半夏證之上迫也，為腹部大動脈搏動者也)。”
5適應癥
《類聚方廣義》載：“凡勞瘵，肺痿、肺癰、癰疽、瘰癘、痔漏、結毒、梅毒 等證，經久不愈，漸就衰憊，胸滿干嘔，寒熱交作，動悸煩悶，盜汗自汗，痰嗽干咳，咽干口燥，大便溏泄，小便不利，面無血色，精神困乏，不耐厚味者，宜此方(求真按：如此說，一般衰弱慢性病者，患本方證甚多，宜注意之)。 ”湯本 求真云：“本方證中，有現桂枝證者(上沖)，有現干姜證者(厥冷、下利)，有現黃芩證者(熱、口苦)，有現牡蠣證者(胸腹動、自汗、盜汗、臭汗、不眠)，有現栝萎根證者(口內有黏氣而渴者)，必兼有二證、三四證者，有全部并發者，非每常有一定之癥狀。故主藥之柴胡勿論矣，即其余諸藥物，亦當熟知其性能，詳診 以處劑也。 ”
6治驗
6.1吉益南涯案（選自《皇漢醫學》 ） 一人居恒口吃，謁先生曰：「仆患口吃已久，自知非普通醫藥可效，特來求 先生，幸勿以為罪也。 」先生問曰： 「其吃日日相同否？」士曰： 「否，時有劇易，若心氣不了了時，則必甚。 」先生曰： 「可。 」乃診之，心胸之下無力，胸腹動甚， 因與柴胡姜桂湯。告之曰： 「服之勿惰。」士受劑，去后，貽書謝曰： 「積年之病， 全得復原矣。 」 按語： 患者為口吃多年的武士， 病情時有輕重， 心情失于平靜時就必然加重，頗類現代心理疾患而致不良習慣。南涯先生診得該武士心胸乏力，而腹部動甚，致氣逆頭眩，系水停胸脅而有微結。以柴胡桂枝干姜湯疏利少陽、溫化水飲，方中柴胡、黃芩清少陽邪熱，桂枝、干姜、甘草同用而溫化水飲，天花粉、牡蠣復津液助陽而軟堅開結。南涯先生告誡“認真服用，不可懈怠”則起到了良好地暗示作用，積漸之功突顯。至今臨證心理治療時常加用中藥配合矯正，中藥的運用 無外乎糾偏而已，即以藥物的一性之偏來改善人體的偏頗，自當有助于人們的身 心健康。 遠州一農夫三十余歲，自去年起，郁冒時發，時少吐血，盜汗出，往來寒熱，微渴，臍旁動甚。就先生請治，與柴胡姜桂湯而愈。 按語： “盜汗、往來寒熱、微渴、臍旁動甚”即為柴胡桂枝干姜湯的方證。一患者請醫，醫診之，以為外邪，與藥而愈，自亦以為邪已解矣，乃梳發浴身，而疾復發，煩渴引飲，胸腹有動，明日即愈，愈而復發，每一發約隔六七日。如是數次，醫不為虛，即為邪熱，雖藥之亦不愈。遂請先生，先生曰： 「此醫誤 矣，瘧耳斯疾。 」使服柴胡姜桂湯，不過數帖，疾去如失。按語：此患者所得之病為瘧疾，符合柴胡桂枝干姜湯證。
6.2湯本求真案（選自《日醫應用漢方釋義》 ） 一四十五歲之男子，自數年前患胃痛吐食， 遍治無效而來院。 脈診數弱無力， 身體瘦削，面色污穢，帶褐黃白之色，口唇紫黑，舌有灰白色之胎，舌尖及舌緣帶有紫藍色。據述口苦而渴、食機不振、胃痛嘔吐、心悸亢進、惡寒、下肢厥冷、小溲頻數、倦怠脫力等自覺癥狀，安眠溫覆，雖覺輕快，然若疾行或觸寒氣劇增劇云。心臟雖不見器質的變化，然心動疾數，腹大動脈搏動著明。腹診，左脅下有胸脅苦滿證，腹壁軟弱，兩側腹筋攣急，按之痛，左側更為著明。臍下有淤血塊，胃弛緩抵臍，有振水音。上腹部有微弱之蠕動運動，腹部及下肢撫之甚冷。 據此與柴胡桂枝干姜湯（二倍）、大建中湯、桂枝加術附湯、當歸芍藥散（三倍）四方合用，兼用大黃蟅蟲丸一錢五分，二回;下淤血丸一錢五分，一回。三日，嘔吐全止。后九日，發痔疾舊病，疼痛甚，乃七倍當歸芍藥散，增至附子一錢，其他用如前，三日，痔痛少安。自此附子漸次增量（最終用附子達一錢五分） ， 續服前方二周日，多年宿疴，脫然而祛。按語：本案選用的是柴桂干姜湯、大建中湯、桂枝加術附湯以及當歸芍藥散的合方。但柴胡桂枝干姜湯的方證亦比較明顯，如“口渴、胸脅苦滿”等。
7 結語 柴胡桂枝干姜湯是傷寒論中的一張名方，在臨床應用甚廣，為很多名家所推崇。稻葉克說:“凡見病人胸脅滿、腹中動氣者，輒用此方，多不審其表里虛實， 宜乎其效不著，學者思焉。”日本漢方醫講究方證對應，只要有此方的證據，就 可以安全有效的使用。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。張仲景這句話，說的就是這個道理。日本漢方醫學在理論上以《傷寒論》為基本框架，重視古方方證與 “方證對應”，將腹診發展成為一種較為獨特的診斷方式，并形成了完整的診療 體系，這些都值得我們去思考和借鑒。
參考文獻
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