仲景用細辛妙在何處（上）
時間：2016-02-26 來源：中國中醫藥報 作者：王慶其
·辛者能散能行，有開肌腠的作用。細辛并無“利水道”作用，主要是辛有發散能利氣化作用，間接的利水作用，可以開胸中積滯。
·細辛有解痙的作用，用細辛不管是神經痛、風濕痛還是其他痛癥，凡是寒邪閉阻，由寒邪引起的都可以用細辛。
·細辛辛香走竄，可以通里解表，能夠溝通表寒和里寒，治太陽透入之寒，再由太陽作汗而解，這實際也是因勢利導法。
《神農本草經》將細辛列為上品:“細辛，味辛，溫。主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。一名小辛，生川谷。”
仲景用細辛的方劑有14方，分布于18條原文中，其中《傷寒論》6條，《金匱要略》12條。另有《金匱要略》中侯氏黑散一方，后世有注家認為不是張仲景的，是后世補入的。以細辛名方者5方，方名中無細辛者9方。
【細辛的功用】
辛散祛風解表邪
《傷寒論》301條有麻黃附子細辛湯，治療“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者”。《本草綱目》：“細辛，辛溫能散，故諸風寒風濕頭痛……宜用之。”麻黃附子細辛湯主要治療太陽與少陰合病。《藥品化義》記載：“細辛，若寒邪入里，而在陰經者，以此從內托出。”麻黃附子細辛湯，附子溫在里，麻黃發表之寒，細辛從里出表。
散寒化飲止咳逆
細辛功能溫肺化飲，用治肺寒痰飲咳喘諸證。小青龍湯是治療外寒內飲的代表方；《金匱要略》有治療外感風寒內有飲邪郁熱證的小青龍加石膏湯；治療“咳而上氣，喉中有水雞聲”的射干麻黃湯；治療支飲咳而胸滿的苓甘五味姜辛湯；治療支飲上逆嘔吐的桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯；治療“水去嘔止，其人形腫”的苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯；治療“面熱如醉”的苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。小青龍湯是治療外有風寒內有水飲的代表方，一般表現為老慢支，內有痰飲宿疾的慢性咳喘病；過去筆者曾對百日咳喉中有水雞聲，用射干麻黃湯甚好；治療支飲咳而胸滿的苓甘五味姜辛湯，用于胸膈有痰飲療效較好。如老慢支、胸膜炎、痰飲停于胸膈，用細辛散寒解肌。辛者能散能行，有開肌腠的作用。細辛并無“利水道”作用，主要是辛有發散能利氣化作用，間接的利水作用，可以開胸中積滯。心肺病、胸腔積液，不論是炎癥引起的，結核引起的，或者胸腔積液引起的，胸悶氣滯飲停的都可以用，包括慢性心衰，竇性心律不齊，屬于飲證的都可以用細辛。《名醫別錄》：“溫中下氣，破痰利水道，開胸中結滯。”《長沙藥解》：“細辛，斂降沖逆而止咳，祛寒濕而蕩濁，最清氣道，兼通水源，溫燥開通，利肺胃之壅阻，驅水飲而逐濕寒，潤大腸而行小便，善降沖逆，專止咳嗽。”
溫經通陽治厥逆痹痛
《傷寒論》：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。”《傷寒貫珠集》：“夫脈為血之府，而陽為陰之先，故欲續其脈必益其血，欲益其血必溫其經。”《素問·調經論》：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”細辛性溫可以助血運，止疼痛之功。《神農本草經·細辛》：“頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛。”
通利九竅
仲景無此記載，《神農本草經·細辛》:“久服明目，利九竅。”筆者曾治療一位比較嚴重的鼻竇炎患者，晨起頭痛嚴重，因為一晚上膿液積在鼻竇部，所以早上前額疼痛，在看耳鼻喉科效果不理想，筆者重用細辛、蒼耳子、金銀花這一類，細辛用12克，幾診后鼻竅就通了。細辛治療頭痛效果良好，有解痙的作用，寒邪凝滯，寒主收引，受寒引起的關節拘攣，氣血閉阻，用細辛不管是神經痛、風濕痛還是其他痛癥，凡是寒邪閉阻，由寒邪引起的都可以用細辛。五官科中還有牙痛，過去用細辛和白芷磨成粉放于牙上，止痛效果很好。現在多發性口腔潰瘍用細辛也是很好的。《本草正義》記載細辛：“芳香最烈，故善開結氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內之宣絡脈而疏通百節，外之行孔竅而直達肌膚。”現代臨床常常用細辛治療慢性鼻炎、反復發作性口腔潰瘍、牙齒痛等等。細辛是溫藥，一般不用于眼科疾病，其實后世在《本草經》中用于眼科疾病是非常普遍的，在最早的眼科書里用細辛的方子幾十個，在《千金要方》里面用細辛治療各種眼科疾病，也有很好的療效。
從中藥藥理學分析：細辛有鎮靜、鎮痛、解熱的作用，藥理學證明麻黃附子細辛湯就是解熱的；細辛能祛風解表，類似于抗變態反應性炎癥的作用；細辛有強心、擴張血管、松弛平滑肌的作用，還可以增強脂質代謝和升高血糖等作用；細辛有平喘、祛痰、強心、抗心肌缺血、升高血壓以及局部麻醉等作用。
【細辛的配伍】
細辛加麻黃、附子
功能溫陽發汗解表，代表方麻黃附子細辛湯。張錫純：“用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復佐以辛溫香竄之細辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細辛湯之妙用也。”細辛辛香走竄，可以通里解表，能夠溝通表寒和里寒，治太陽透入之寒，再由太陽作汗而解，這實際也是因勢利導法。“其在皮者，汗而發之”，在表證階段用發熱解表的方法，通過發汗而解。
病案1：麻黃附子細辛湯治陽虛感冒頭痛。張某，男，51歲。天氣暴冷，不慎受寒感冒，畏寒、頭痛頭脹，鼻塞流涕，渾身骨節疼痛，咽微癢咳嗽，無痰，食欲不振，舌苔白，脈緊。此屬麻黃附子細辛湯證。處方：麻黃12克，附子6克，細辛6克，荊芥12克，防風12克，羌活12克，川芎12克，炒白術，制半夏12克，蟬衣6克，款冬花9克，3劑。二診：藥后畏寒、頭痛頭脹明顯好轉，咳嗽加重，咽癢有少許痰，食欲不振，舌苔白好轉，脈稍緩。上方去附子、羌活，加前胡12克，炙紫菀12克，象貝母12克，5劑，諸證平。
病案2：麻黃附子細辛湯治高年陽虛腳攣急。陳某，年屆九十高齡，身體素來健康。近值隆冬，寒氣凜冽，一個月來經常夜半出現小腿抽筋攣急，每每在半夜起坐，或用熱水袋外敷，或以手按摩半小時，方能緩解。雖屬小恙，對于年邁之人言，頗以為苦。此高年元陽不足，無以溫煦筋脈，加之冬令陰氣偏盛，夜半又為陰中之陰，陽氣潛藏，陰盛陽虛。處方：麻黃12克，附子9克，細辛6克，懷牛膝12克，葫蘆巴15克，菟絲子12克，肉蓯蓉15，當歸12克，川芎12克，丹參15克，白芍15克，甘草6克。7劑后證情緩解，再7劑小腿抽搐未再復發。
細辛加干姜、五味子
功能散寒化飲止咳逆，代表方小青龍湯，主治太陽傷寒表實證兼有痰飲內停。陳修園：“《金匱》治痰飲咳嗽不外小青龍湯加減，方中諸味皆可去取，唯細辛、干姜、五味不肯輕去……學者不可不深思其故也。”尤在涇：“麻黃、桂枝，散外入之寒邪；半夏、細辛、干姜，消內積之寒飲；芍藥、五味，監麻、桂之性，且使表里之藥，相就而不相格爾。”國醫大師裘沛然非常贊同陳氏的話，他認為小青龍湯的主要組成不是麻黃、桂枝，而是細辛、干姜、五味子，小青龍湯有五六個加減方，而細辛、干姜、五味子這三味藥不會去掉，如果去掉這三味藥就不是小青龍湯了。
病案1：小青龍湯加減治療慢支急性發作。單某，男，41歲。患者畏寒，咳嗽月余，經西藥治療半月多未見好轉。來診時咳嗽氣稍促，夜能平臥，咳痰清稀量多，一晝夜半杯余，納少，大便不暢，精神疲乏無力，舌苔白膩，脈弦滑。患者過去有吸煙史，時有咳恙。此外邪尚未全解，內有飲邪膠結。擬小青龍湯化裁。處方：麻黃12克，桂枝9克，細辛9克，干姜9克，制半夏12克，陳皮9克，白胡12克，前胡12克，桑葉皮（各）12克，五味子12克，葶藶子12克，桃杏仁（各）12克，枳實12克，7劑。二診：藥后證無進退，原方細辛改12克，蛤殼30克，黃芩15克，魚腥草30克，甘草12克，14劑。三診：21劑后證情大減，咳稀痰少，食欲好轉，舌膩明顯改善。原方14劑，咳止喘平。
病案2：小青龍湯治療喘息型支氣管炎。林某，女，42歲。主訴：咳喘30余年，近又發作，加重一周。現病史：幼年3歲時即患咳嗽氣喘。迄今已30多年，發作大多在秋季，近3年來，發作越發頻繁。一周來咳喘氣促加重，夜間不能平臥，咯痰呈泡沫狀，色白，口干欲飲，大便偏干，無明顯發熱。面色少華，兩肺呼吸音偏低，兩肺底聞及干啰音；下肢無浮腫，頸靜脈不怒張。舌稍胖，苔薄白，脈細。診斷：喘息型支氣管炎。辨證為痰飲內停，肺氣壅滯，寒熱兼夾。治擬辛開苦降、寒熱并調、補瀉兼施。擬小青龍湯加減。處方：凈麻黃15克，桂枝15克，干姜15克，細辛12克，黃芩30克，龍膽草12克，生地黃30克，生甘草20克，黃芪30克，桃杏仁（各）15克，訶子肉12克，7劑。上方加減治療2月，發作平息。（國醫大師裘沛然醫案）
裘沛然先生治慢支主張辛溫蠲飲，苦寒泄肺為大法。“肺欲辛”，辛能散邪結，溫可化痰飲；苦能降上逆之肺氣，亦可清內蘊之痰熱。本案咳喘，自幼而起，釀成慢性，治療非易。歷代醫家治療此疾有許多經驗良方，但最令裘沛然先生心折者首推仲景小青龍湯。本案組方乃小青龍湯變法，方中配伍，獨具匠心。既有麻黃、桂枝之辛散，又用訶子肉之收斂，相反相成；取麻黃、桂枝、干姜、細辛之辛散解表，化飲散結，又伍黃芩、龍膽草以清肺中蘊熱之邪；辛苦相合，自有升清降濁、宣肅肺氣之功。桃仁、杏仁此藥對，乃止咳化痰，以利肺氣之通暢。因久咳耗氣傷陰而以黃芪、地黃相合。這是裘沛然先生慣用的代表方劑，即使他自己感冒咳嗽，他也用這么多，他有時候干姜用30克，麻黃用15克，還是生麻黃，細辛還是12克。
本案中此類患者往往有肺氣腫，中醫講肺氣虛，發作時喘息，不發作時一動就喘息，所以加訶子肉收斂肺氣，發散收斂并用起到相輔相成的作用。麻黃、桂枝、細辛、干姜都是辛溫的，和黃芩、龍膽草苦寒清熱一起用。辛溫是發散的，苦寒是降逆的，慢性支氣管炎說到底就是肺氣的宣發、肅降失調，肺氣不宣用麻黃、桂枝，肺氣不降用黃芩、龍膽草，辛溫發散和苦降同用，調節其肺失宣降的功能。龍膽草一般不用于清肺熱，認為是清肝膽之熱，瀉肝膽實熱的代表方是龍膽瀉肝湯。裘沛然先生認為龍膽草也可以清肺熱，他經常黃芩和龍膽草一起用，可以清肺中之里熱，外有表寒，入里以后郁而化熱，寒熱交錯，所以一方面用干姜、細辛，一方面用黃芩、龍膽草，寒熱并用。另外，一般認為痰白是寒，痰黃是熱，裘沛然先生認為痰白的也和寒熱有關，這種病人往往喘息以后口干舌燥，所以是寒邪郁而化熱，是寒熱交錯的。這種人往往陰氣虧虛，所以用生地，黃痰怎么能用生地呢，裘沛然先生認為痰飲停于肺部郁而化熱傷陰。另外，桃仁和杏仁也是一個藥對，桃杏仁，特別是對慢阻肺、肺動脈高壓這種病人往往口唇發紫，缺氧，舌也是發紫，中醫認為有瘀血，所以用葶藶子加桃仁能夠治療肺動脈高壓，效果很好，瀉肺氣，兼活血。動物實驗證明對解除肺動脈高壓是有效的，筆者碰到慢阻肺、肺動脈高壓就桃杏仁一起用，加葶藶子12~30克，葶藶子吃多了有時候會嘔吐，劑量可以逐步增加。如果是久咳損傷氣陰的加黃芪、生地。老慢支的病機錯綜復雜，寒熱交錯，表寒加里熱，即有痰還有氣陰兩虛的癥狀，本虛標實，肺的疾病往往影響到心，所以不能用單一的方法治療，以療效、緊扣病機最重要。
（責任編輯：高繼明）
