一、陽明病脈證病機與治則
陽明病為三陽的里病，即里陽證。病位在里，病性屬于陽（熱），病狀（病理狀態）屬于實。
陽明病的證候特點就是發熱而不惡寒。
陽明病為里實熱證，包括里熱而無里實的陽明外證，和里熱伴有里結燥實的陽明內證，即燥熱實證。
陽明病的主要證候：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。胃家實，日哺潮熱，大便秘結，譫語，心中懊惱而煩，腹滿痛，拒按，按之硬，發熱汗多，或手足濈然汗出。
陽明病的病機：里熱亢盛，熱實內結，津液損傷。
陽明病的治則：清法，下法。
陽明病主要分為陽明外證和陽明腑實證。現分證解析各證的重點證候，病機，治則和方藥。
二、陽明病提綱證
陽明病提綱證就是《傷寒論》第180條所說的：“陽明之為病，胃家實是也。”
這一條是陽明病的提綱。也就是正陽陽明的主證。所謂正陽陽明，即《傷寒論》第184條所說：“正陽陽明者，胃家實是也”。
胡希恕先生說：“‘正陽陽明’沒有太陽、少陽證候存在，只有陽明病”，“陽明病，即里陽證，病邪充實于胃腸。”（《胡希恕講傷寒雜病論》）。
胃家實，就是指里實熱，既包括陽明腑實證，也包括陽明病的里熱證，即陽明外證。
胃家有兩個意義：
一是泛指腸胃。《靈樞·本輸篇》說：“大腸、小腸，皆屬于胃。”由此可知，古人將運化食物的整個系統統稱為胃家。
二是指五藏六府的“府”。府包括膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦，“六府者，傳化物而不藏”（《素問·五藏別論》），以降為順。
《素問·太陰陽明論》）說：“陽道實，陰道虛。故犯賊風虛邪者，陽受之；食飲不節，起居不時者，陰受之。陽受之則入六府，陰受之則入五藏。入六府則身熱，不時臥，上為喘呼；入五藏則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼。”張志聰注說：“入六府者，謂陽明為之行氣于三陽。陽明病，則六腑之氣皆為之病矣。”
這個“府”，還應當涵蓋“奇恒之府”，即：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。
大家都知道，“奇恒之府”形態中空似府，而功能則貯藏精氣而似藏。正如《素問·五藏別論》所說：“此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉。”
特別是“奇恒之府”中的腦、髓與陽明病的關系密切。
腦，又名“髓海”，居于頭顱內，《素問·脈要精微論》說：“頭者精明之府”，由腦髓匯聚而成，如《靈樞·海論》說：“腦為髓之海”，《素問·五臟生成》說“諸髓者，皆屬于腦”。李時珍在《本草綱目》中說：“腦為元神之府。”這些都說明腦是精髓和神明匯集發出之所，支配神經意識思維活動。
陽明病承氣湯證中的“譫語”、“發不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視”，以及桃核承氣湯證中的“其人如狂”等證候，都與陽明熱盛，腦之元神意識不清有關。
由此可知，感受外邪，如誤治、失治等，入于陽明，可表現為六腑的證候病機。
陽明病不僅因邪入于里傷損津液，胃中干燥而致大便燥結，腹脹腹痛，譫語潮熱，盜汗等中下焦的腑實證，即承氣湯證；也有邪結上焦的結胸證，即陷胸湯證；還會出現身熱汗自出，不惡寒，反惡熱，口燥煩渴的陽明外證，也就是陽明中風證。
胃家實的“實”，是陽明病提綱證的重點，由《素問·通評虛實論》所說“邪氣盛則實”可知，這個“實”，就是指邪實。
胃家實就是胃家的邪熱盛實，這個邪熱盛實，既指有熱而無積滯的無形實熱，又指有熱又有積滯的有形實熱，但不論是無形實熱還是有形實熱，都會傷耗津液。
所以，陽明病胃家實，涉及了三焦的陽明實熱。
陽明病的病機關鍵就在于實熱傷津。
第二節 陽明病熱證 方證要分清
一、陽明病熱證（陽明外證）證候和病機
《傷寒論》第182條說：“問曰：陽明病外證云何?答曰:身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”
陽明病的特征是里熱實證，胃中干燥，大便難，但還有反映在機體外部的證候表現：身熱。因為，陽明為里熱證，里熱亢盛，內外充斥，故全身發熱。
汗自出。陽明病里熱熾盛，這個熱從里蒸騰于外，迫使體內津液以汗的形式外泄。
太陽病為表陽證，惡寒發熱并見；陽明病為里陽證，只發熱而不惡寒。
反惡熱為里熱充斥，感覺怕熱。
由這一條可知，陽明外證病機為：里熱亢盛，內外充斥。
二、陽明外證主方的脈證、病機、治則和方藥
（一）.白虎湯證
辨證要點：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。渴欲飲水，喜涼飲，或表里俱熱，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升，舌質紅、或紅絳，舌苔黃膩，脈滑數，或粗大有力，浮滑，洪滑等。
證候特征：惡熱不惡寒，汗自出。
病機：里熱亢盛，充斥表里。
治則：清熱生津（清法）。
方藥：白虎湯方（《傷寒論》第176條等），或白虎加人參湯方（《傷寒論》第168條等）。
白虎湯方：知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），粳米六合。
煎服要點：上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
（二）.白虎加人參湯證
辨證要點：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。渴欲飲水，喜涼飲，口干舌燥，或表里俱熱，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升，舌質紅、或紅絳，舌苔黃膩，脈滑數，或粗大有力，浮滑，洪滑等。
證候特征：惡熱不惡寒，汗自出。
病機：里熱熾盛，津液傷損。
治則：清熱生津（清法）。
白虎加人參湯方：知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），人參二兩，粳米六合。
煎服要點：上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
服藥禁忌：傷寒脈浮，發熱無汗，表不解者。里虛寒證如大便溏泄、脈微細或沉者。諸失血者。陽明里實證燥實內結，腹痛拒按者。
三、醫案解析
（12）.發熱
周某某，女，2歲。2013年5月7日初診。
主訴：發熱煩躁5天。
病史：5天前，患兒感冒發熱，鼻塞流涕，發熱37℃多時，其家長又是打針，又是喂口服退熱藥，致使患兒頻頻出汗退熱，但旋即又燒起來，后來體溫漸高，最高39.3℃。患兒還不斷煩躁哭鬧。去醫院檢查排除了腦炎，診斷為上呼吸道感染，要求靜脈點滴治療，患兒家長不愿叫小兒輸液，求治。
刻診：發熱，下午及夜間較高，不時哭鬧，不斷要水喝，無鼻塞流涕，無嘔吐，服退熱藥時汗出多而熱退，旋即又燒，納可，無惡寒，二便可，舌淡，苔薄微黃滑，指紋紫紅，過風關未及氣關。
T 38.9℃。觸診腹部較熱。
六經脈證解析：高熱，汗出，煩躁，飲水多，無惡寒，無鼻塞流涕，指紋紫紅，苔薄黃。為陽明外證。
六經辨證：陽明病。
病機：里熱津傷。
治療：白虎加人參湯：生石膏2包（免煎中藥配方顆粒，相當于飲片30g），知母2包（相當于飲片20g），人參1包（相當于飲片10g），炙甘草2包（相當于飲片6g）。3劑，每日1劑，以粳米30g煎湯取汁120ml，將顆粒劑融入，分6次服。囑患兒母親，給患兒多喂開水，汗出時避風，體溫不到39℃以上時，不要再服用任何退熱西藥。
二診：患兒的母親說，服一副藥后，夜間體溫就沒有再超過38℃，已經不太煩躁了.三服藥服完，體溫降至正常。問還用不用再開幾副藥。
我說停藥觀察，囑其避免患兒受涼，今后患兒再感冒發燒，熱度不高時不要隨便去給小孩兒打針，特別不要服地塞米松等激素退燒。一般感冒發熱是一種自身防御反應，過度用退熱藥或用激素退熱會降低小兒免疫功能，損傷小兒正氣。
六經方證病機辨析思路
該案患兒是因外感過度退熱而傷津液，病由太陽傳入陽明，一派陽明外證的證候表現。
《傷寒論》第26條說：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”
《傷寒論》第170條說：“傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。若渴欲飲水，無表癥者，白虎加人參湯主之。”
《傷寒論》第222條說：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”
從這幾條來看，白虎加人參湯的方證病機就是熱盛傷津，用于該案正合病機。但一定要記住一條原則：表不解不可用。
該案患兒開始有表證，經過幾次退熱汗出，津液損傷，病邪入里傳入陽明，表證已經沒有了。觸診腹部從心下至少腹無壓痛脹滿，但很熱，大便也通暢，說明沒有陽明里實證存在，故可用白虎加人參湯，藥簡療效好。
時方對此類發熱常用清熱解毒之類的制劑如清熱解毒口服液，銀黃口服液，柴胡口服液等，這些藥物目前充斥小兒感冒市場，但都不會有經方的這樣好的療效。
舉出該病案是想告訴大家，現在小兒感冒誤治多見，很多小兒一發熱，家長就趕緊為其退熱，于是退熱藥，甚至地塞米松等激素都用上，常致使津液傷損，表證傳變入里，陽明熱證也非常多見。所以，要善于辨證應用白虎湯類經方。
第三節 陽明里實證 下法分輕重
一、陽明里實證發病的成因和病機
《傷寒論》第181條：說：“問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。”
這一條主要講太陽病是如何誤治轉屬陽明病的。
太陽病，發汗治療應當是正治的方法，但不可過汗。如太陽中風證的治療要求微汗出，“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”（《傷寒論》12條）。
而醫者沒有掌握好這個法度，使病人大汗，而致津液大傷，胃中水分被消耗而干燥，胃喜潤而惡燥，如葉天士在《臨證指南醫案·脾胃》中就說：“太陰濕土，得陽始運；陽明陽(燥)土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”。
胃中津液干了，脾主運化，無法為胃行其津液，胃腸沒有津液滋潤，大便就干燥，難以排出了。
陽明病的成因不止一端，除汗不如法之外，還有誤用攻下之法，或誤用利小便之法治療，都可使津液虧損，胃腸中干燥，邪氣入里化熱成實，病即轉屬于陽明。
古時更衣與上廁所是互詞，成無己說：“古人登廁必更衣，不更衣者，通為不大便”（《注解傷寒論》）。不更衣就是不解大便，內實是燥熱內結成實，大便難就是大便干結而解出困難。
由這一條可知陽明里實病機為：胃中津液虧損，熱實內結。
二、陽明里實證主方的脈證、病機、治則和方藥
（一）.大承氣湯證
辨證要點：胃家實。不惡寒反惡熱，日哺潮熱，大便秘結，頻轉矢氣，譫語，心中懊惱而煩，心煩不解或煩躁不安，脘腹痞滿，腹滿痛，或繞臍痛，拒按，按之硬，發熱汗多，或手足濈然汗出，口咽干燥，口渴欲飲。
嚴重者發不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。或喘冒不能臥（氣喘而頭昏目眩）。
或目中不了了（視物模糊），睛不和（眼球轉動不靈活）。或里熱實證之熱厥、痙病，或發狂等。
或少陰病口燥咽干。或少陰病，自利清水，色純青，心下痛。或少陰病六七日，腹脹不大便。
舌質紅、或紅絳，舌苔黃燥有芒刺，或焦黑燥裂。脈滑數，或滑實，或沉實有力，或弦長，或短澀，或遲而有力（腑氣因實熱而壅結不通，脈道郁滯）等。
明代醫家吳昆在《醫方考》中說：“傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實、堅全具者，急以此方主之”。
清代吳謙等在《醫宗金鑒》中說：“諸積熱結于里而成痞、滿、燥、實者，均以大承氣湯下之也。”
清代醫家張秉成在《成方便讀》中說：“此方須上中下三焦痞滿燥實全見者，方可用之。”
清代醫家陳修園《醫學實在易》中說：“治陽明病，大實大滿，大便不通，腹痛大熱，其脈沉實。此方主之。”
證候特征：痞（心下悶塞堅硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，大便燥結不通）、實（腹中硬滿，疼痛拒按，大便不通，或下利清水而腹中硬滿不減）。
病機：燥屎內結，熱甚津傷。
治則：峻下熱實，蕩滌燥結，急下存津（下法）。
方藥：大承氣湯方（《傷寒論》第208條等）：大黃四兩（酒洗），厚樸半斤（炙，去皮），枳實五枚（炙），芒硝三合。
煎服要點：《傷寒論》大承氣湯方后注：“上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。”就是說先煎煮枳實和厚樸，后下大黃，最后下芒硝。因大黃、芒硝煎煮時間短，可以增強瀉下作用。
宜飯后1～2小時服用。只可暫時應用，不可久服，大便通下即停服。
（二）.小承氣湯證
辨證要點：胃中燥，大便硬。譫語，潮熱或發熱，惡熱而不惡寒。口渴，口燥咽干，多汗，微煩，腹滿或腹痛，小便數。舌質紅、或紅絳，舌苔黃干。脈滑而疾等。
清代醫家陳修園《醫學實在易》中說：“治陽明病潮熱，大便難，脈沉而滑。乃內實腹痛者。”
證候特征：腹脹滿或痛，大便硬。
病機：熱實內結，腑氣不通。
治則：瀉熱通腑，消滯除滿（下法）。
方藥：小承氣湯方（《傷寒論》第213條等）：大黃四兩，厚樸二兩（炙，去皮），枳實三枚（大者，炙）。
煎服要點：上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。
（三）.調胃承氣湯證
辨證要點：胃中燥實，心煩，腹脹滿，大便不通。不惡寒，但發熱，蒸蒸發熱，汗出。
清代醫家陳修園《醫學實在易》中說：“治汗后，惡熱譫語，心煩中滿，脈浮者。”
證候特征：發熱心煩，大便不通。
病機：燥熱內盛，腑實初結。
治則：瀉熱和胃，軟堅潤燥（下法）。
方藥：調胃承氣湯方（《傷寒論》第207條等）：甘草二兩（炙），芒硝半升，大黃四兩（清酒洗）。
煎服要點：上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。
（四）.承氣湯類方服藥禁忌
腹微滿，大便初頭硬，后必溏者。大便干兼有惡寒無汗之表證者。三陰里虛寒證者。腸胃無熱結者。胃滿痛而喜溫喜按者。脈虛弱、微細或脈沉遲無力者。年老體虛、慢性病、陽氣虧虛等見大便燥結者。
特別注意：應用承氣湯類經方必須慎之又慎，謹防傷及正氣，一定要牢記古訓：“傷寒下不厭遲”（《清·楊璇《傷寒溫疫條辨·卷四》）。
三、醫案解析
（13）.腹痛（不完全性腸梗阻）
吳某某，男，56歲。2012年9月18日初診。
主訴：腹痛、腹脹伴大便難3天。
病史：3天前，患者突發腹痛腹脹，以“腹痛7小時”收入我院外科住院治療，經X腹平片等檢查診斷為不完全性腸梗阻。給予禁食水，胃腸減壓抽出積聚在梗阻上端的氣體和液體，降低腸內張力，靜脈點滴抗生素，補液等措施治療，仍然出現陣發性腹痛，請中醫會診。
刻診：面色晦暗，痛苦面容，臍周持續性疼痛，陣發性加劇。腹脹明顯，無惡寒發熱，惡心但無嘔吐，口不苦，口干，口渴。肛門可排出少量氣體，但不排大便，小便黃。舌淡暗，苔黃膩，脈沉弦略數。
腹診：臍周及臍下腹部壓痛和脹滿，無反跳痛，腹滿痛拒按不甚，未捫及包塊和硬結，無腹水征。聽診腸鳴音亢進，每分鐘7～8次。
六經脈證解析：腹痛，腹脹，口干，口渴，不大便，舌淡暗，苔黃膩，脈沉弦數。為陽明里實證。
六經辨證：陽明病。
病機：氣滯不通，實熱內結。
治療：厚樸三物湯：厚樸60g，生大黃30g（后下），枳殼40g。2劑。每日1劑，水煎取汁300ml，分3次胃管注入。
第二汁注藥后不久，患者感到腹內脹痛次數比前頻繁，但沒有加劇，接著頻繁矢氣。再繼續注藥，排出干稀不等伴黏液樣便4次，腹部通暢，疼痛大減。鑒于患者大便已經通暢，囑第二劑藥停服。
六經方證病機辨析思路
腸梗阻是指任何原因引起的腸內容物通過障礙而導致腸道和全身病理變化的急腹癥。不完全性腸梗阻是指腸道還沒有被完全阻塞，仍有部分食物、水、氣體通過。
腸梗阻屬于中醫“腸結”等病證的范疇，以痛、嘔、脹、閉四大癥狀為主證。
該案患者發病較急，陽明熱盛與燥屎結于腸道，氣機不通，升降失常，因未捫及腹內硬結，氣滯重于實積，應當以通氣滯為主。
《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》篇說：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”
厚樸三物湯與大承氣湯相比，厚樸、大黃和枳實的量一樣大，就是厚樸三物湯內沒有芒硝，而大承氣湯中有芒硝。所以，厚樸三物湯方證病機為陽明氣滯不行，實熱內結，氣滯為重。而大承氣湯方證病機為陽明實熱內結，氣滯不行，積滯并重。方中有芒硝，以助蕩滌腸，急下存津。
該案正與證候病機相合，所以以厚樸三物湯藥簡量大力專，直指病所，行氣除滿泄熱祛積。一劑而下，中病即止。
我曾辨治過不少不完全性腸梗阻，多次單用或在經方中合用厚樸三物湯，療效都很好。
對于下法，都宜中病即止，不能過下而傷及正氣，這是任何時候都要注意的治療原則。《傷寒論》中有很多誤下所致的變證壞病，所以，對于下法，我們應當保持警醒。一定要謹慎。
下不厭遲，下不過當，應常記在我們腦子里，畢竟安全第一，人命大如天！
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