江西中醫(yī)學院 劉英鋒 教授
感謝各位給我這個機會來與大家共同交流經典理論與經方學習與應用的體會。那么厥陰病這部分是比較復雜的，我擔心講不好，怕說不透，但是又怕理論說多了，對實際不行，所以我想這樣子講：理論不多說，不說大家也能理解，案例大家花點時間看，因為一講案例非常花時間，我這里有11個案例，每個5分鐘，一個小時就過去了。我講到相關的地方會點一下，這樣就盡量壓縮時間，然后大家事后花點時間看一下。那么我跟大家交流的題目是“厥陰主風病機與烏梅類方活用”。
那么為什么講這樣一個題目，因為我也是經方愛好者，讀博士研究的是柴桂方，也是經方，那么選擇烏梅丸可能性應該小一點，就我自己的學識來講是相對比較熟悉，其實更大一方面我想是根據(jù)我們這個班的指導思想，這個班是“扶陽理論暨經方臨床應用高級講習班”，那當然要充分展示經方的臨床應用。但是我想前面專家講經方的應用一定講得很豐富，特別是李可老先生講的破格救心湯更是對四逆湯的重大發(fā)展，打破了很多禁區(qū)，為中醫(yī)人增長了自信，在中醫(yī)經典理論和經典方藥的應用上是一個很大的亮點。但我想李可老先生為什么用得這么嫻熟，除了他對方藥的獨到考證和運用體會以外，他一定有著一根軸，所以總結他的經驗是強調扶陽，實際上李老是擅用附子，按道理是經方應用，但是從經方的應用中最后提煉出來的是扶陽理論，他的指導思想：“陽氣不光有寒熱虛實的變化，還有升降出入的變化?！边@是我個人的理解啊，我理解他的獨特性是陽氣的升降出入理論，在這方面可以說李老對陽氣病變的認識是獨到的，特別是陽虛這一塊，也有升降出入的問題。所以要用好經方，要由經驗上升到廣而用之從而形成一個學派或者學術格調，它就必須有理論指導，所以我這堂課就是講我們怎么樣來使經方的應用更具有主動性，大家都知道經方的應用非常廣， 例如烏梅丸我搜索了一下，79年至今有三百多篇烏梅丸的報導。但是怎樣讓經方的應用更加自覺性，而不是盲目使用呢？你用理論指導，只覺得它有用，會形成濫用，傷寒論現(xiàn)世以后確實解決了很多問題，但是也存在濫用的問題，所以才會有后代溫病學的補充，這個就是溫藥濫用過程中形成的弊端。像李老擅用附子，我之前都是派研究生過來學習，這次我說我自己來，那么這個實際上是有理論指導的，可以這樣講，到目前為止扶陽理論實際上是弘揚了經典理論、經典方藥少陰篇部分，當然它有了很多拓展，但它主要是凸顯了少陰主方的廣泛應用的重要性。按道理說少陰寒化證有是很簡單的，但扶陽理論的推廣遠遠不止于傷寒論的范圍，雜病非常多。
烏梅丸只是六經的一個處方，如果我們推廣其他處方呢，比方說小柴胡湯的應用，這個實際上已經成一定規(guī)模了，包括我們前面寒熱錯雜、宣發(fā)上焦的理論，實際上是解表法的衍生，所以我這里講的就是跟這一塊相銜接的，提出另外一個經方的應用，就是烏梅丸。烏梅丸跟四逆湯相比來說更為奇特，四逆湯是單邊行，一邊倒，只是辨真假要花點功夫，而烏梅丸本身就寒熱錯雜，其實還不僅僅是寒熱錯雜，它還有非常獨到的地方，所以我今天想談談這個問題。在討論經方的應用上，還有第三個問題，就是類似方證的鑒別。當我們用經方用得很好的時候，我們怎么樣避免濫用，避免錯用，核心問題就是疑似證的區(qū)別，其實這個在傷寒論里頭是處處都講到，張仲景講主證講辯證，還有一個講疑似證，他就是怕你用錯方了，比如說病形像桂枝，頭不疼，項不強，就不是桂枝湯證；有些癥狀看起來是小柴胡湯證，用小柴胡不中，這個就是提出疑似證，當你先把疑似證鑒別好了，就不易出現(xiàn)濫用錯用的現(xiàn)象，那就能更準確去用經方。我想經方的應用不單單是講理論，還要結合疑似證的理解。這是我開篇講的問題，聯(lián)系到我們要講的烏梅丸證，與上述相關的就有這三個命題供大家討論，首先一個就是厥陰主方，直接牽涉到厥陰病機的問題，就像小柴胡湯為少陽主方一樣，當然也有講小柴胡湯為少陰主方，這里頭實際上是有些誤解，時間關系這個我們就不做討論，主流專家基本上是認定烏梅丸是厥陰主方，小柴胡湯為少陽主方，那么這兩個方證可以說都是寒熱虛實錯雜，你說這兩個寒熱虛實錯雜的區(qū)別是在什么地方。再進一步，烏梅丸治療寒熱虛實錯雜，那我們知道半夏瀉心湯也是臨床應用非常廣的，凡是消化科醫(yī)生都對半夏瀉心湯情有獨鐘，而它的區(qū)別又在哪里呢？它們兩個都是寒溫并補的方子，就是用寒藥、用溫藥、用補藥，這有什么區(qū)別。第三個是厥陰主方或厥陰主證，主方主證的第一位究竟是僅僅限于傷寒，還是能夠走出傷寒，就像李老用四逆湯，他走出了傷寒，甚至于溫病范疇，包括我之前的一個研究生，他在這邊讀書的時候，他就發(fā)現(xiàn)廣東的名老中醫(yī)很擅長于用溫藥治療逆證，廣東反而陰寒證或陽虛證很多，按道理來講廣東應該是溫病應用比較多的地方，為什么傷寒用得多，那么厥陰主證主方是不是也是這么一回事，是不是也能在雜病中廣而用之，當然事實肯定是有關的，近幾天我用烏梅丸治療傷寒之外的一些病變，婦科病外科病，這顯然超出傷寒的范圍，那么你超出了傷寒范圍它的理論根據(jù)在哪里。是不是說厥陰主證主方是萬病的主證主方，這是我們思想上的斗爭，不然只能是被動應用，只能是蒙著頭偶爾撞對了，只能在經驗里頭，不能形成規(guī)模。所以我們就這幾個病機衍生出我們要討論的問題。因為時間關系，我的想法是先給大家做個交代，然后根據(jù)時間來調整。
我的想法是盡管他們都牽涉到寒熱虛實夾雜的問題，那么少陽柴胡證當然除了半表半里以外，厥陰病也牽涉一個表里問題，少陽主證盡管講寒熱虛實錯雜，寒熱都不是它的重點問題，它的重頭戲是樞機不利，這是個什么狀態(tài)，它是寒證還是熱證，它本身就可以形成寒熱夾雜，因為他樞機不能宣展，陽氣不能宣通，沒有陽氣到達的地方就形成寒證，陽氣堆積的地方就形成熱證，就形成了少陽病的寒熱夾雜，因此它治療的關鍵也不在于用寒熱，你說它的溫藥溫到什么程度，生姜而已，寒藥寒到什么程度，黃芩而已，這是苦寒藥中最輕的，而它的君藥更是柴胡，柴胡清熱會比苦寒藥強么，柴胡溫散會比辛溫藥強么。因為它抓住病機的關鍵，是疏氣轉樞，通過疏通氣機，使樞紐旋轉起來，使寒熱不均的現(xiàn)象變得均勻，就像我們南水北調一樣，一通暢，這種偏差就沒有了，這是少陽主證，也是它組方的技巧。
厥陰主證呢，好像看起來寒熱虛實錯雜很顯著，它的主證主方是烏梅丸，為什么用烏梅為君藥呢？烏梅既不是清熱藥的代表，也不是溫熱藥的代表，為什么用烏梅呢，這第一個問題就讓人很難回答，那么當然我這里先妄下結論，雖然有寒熱錯雜，也有虛實錯雜，但是它有個非常獨特的病機，就像少陽病有獨特病機一樣，它有肝風內擾的病機，這個我們后面會重點談，在治法上，它除了寒溫并用和攻補并用以外，它最具有特點的是斂肝熄風，這是我們這節(jié)課重點講解的問題，這是回答第一個問題。
關于寒熱虛實錯雜的問題。第二個是與瀉心湯的比較，寒溫并補之方，兩者均是，但是瀉心湯的寒溫并補重心放在辛開苦降，其實辛開苦降就是源于瀉心湯，柴胡湯的衍化就成了瀉心湯，差別就是去柴胡加黃連，生姜換成干姜，所以黃芩半夏開始已經辛開苦降，當然它不占柴胡湯的主導地位，我們講占主導地位的仍然是樞機轉送。但到了里證以后，它的重心就放到了辛開苦降，所以它針對的病機就是升降中樞，我們講的升降中焦，而中焦的范圍很大，肝膽脾胃，包括少陽這部分也是中焦地帶，而它的重心是中樞，中焦的樞紐，這里怎么能體現(xiàn)到。我跟研究生講課經常會提出一個問題，就是烏梅丸與瀉心湯寒熱并用，兩個都可以治吐病，這兩個有什么簡要區(qū)別。因痞而吐利者為瀉心湯，因先有心下痞導致該降不降，該升不升，用瀉心湯；非痞而吐利者用烏梅丸，并沒有心下痞甚，而烏梅丸并沒有注重辛開苦降，為什么呢？開機的藥沒有，半夏瀉心湯開機的藥是半夏，而烏梅丸的重心是酸收辛散，首先它的君藥是收，然后很多辛散藥，那么這個酸收辛散起什么作用，它不是升降中樞，而是起到燮理陰陽的作用，就是調節(jié)陰陽之間的不平衡，這是第二個觀點。
第三個問題就是關于厥陰主證主方的普適性，就是它究竟應用于哪些方面，我們的認識是這樣，厥陰主證主方非傷寒獨有，可以說現(xiàn)在典型傷寒不多，剛才韓教授講的“我只看過一例典型傷寒”，其它都非典型傷寒，什么叫典型傷寒，真正的傷寒在醫(yī)學史上稱之為寒疫，那是具有大流行性，現(xiàn)在很少見，現(xiàn)在疫證多半是溫性的，所以厥陰主證主方在溫病與雜病里頭都有。這個的理論基礎是什么，它的基礎是六經為人身唯有，就是說這個六經體系啊，不是說得了病才有六經病，我覺得學術上最幼稚的觀點就是：六經病是外感疾病發(fā)展過程中的六個階段，這個在臨床事實的觀察中確實是有相關性，但是因此把六經病認定為六個階段，那就太局限了，為什么呢，因為六經病它不是一經一經表現(xiàn)出來的，或一日太陽二日陽明，或一日太陽二日少陰，那你說第二天就進入少陰，出現(xiàn)心衰，甚至可以由陰出陽，你說是什么階段。它的核心問題還是六經生命體系受到邪氣的干擾而產生異常的病變，這就叫六經病。那么既然六經為人身唯有，傷寒可以影響，那么溫病雜病同樣影響，當然不同的病對六經的影響程度有不同，如果沒有這個差別，那就沒有辯證方法的側重，就像溫病側重于三焦與衛(wèi)氣營血辯證，但是你去看吳鞠通的《溫病條辨》，離開了經方無法用方，你說“上焦如羽，非輕不舉”的上焦病用什么方，病因不同方子就不同，病位不同，有在肺的，在心包的，你就得分，所以他不僅分經，還分得很細，不光六經，還分了十二經，當然十二經里面唯獨太陽經沒有用方，這個里頭是存在一些思考，就說吳鞠通跟葉天士的比較還是差一個階梯的。所以回頭來講，既然六經人身唯有，當然傷寒溫病一樣有影響，那么厥陰病不例外，這個時候我們用小柴胡湯也可以看到，或者四逆湯在溫病的特殊階段也會出現(xiàn)，你只要牽涉到這個病機，它這個癥狀就出現(xiàn)，那么它所不同的地方就是：病種不同，它的病因也有巨大的差別，而病因會主導它在六經傳變中的寒熱虛實的轉化，傷寒會有化熱，但是用藥寒化跟熱化都用；你說溫病清熱的方子多還是溫陽的方子多，這個看得很清楚，溫陽為主，所以有虛實轉化規(guī)律，所以厥陰主證主方會有普適性，但是不同的病種會有差異。這是第三個論點。
下面是最后一個論點，就是既然厥陰主證主方是傷寒溫病都有，而且由于病因不同，產生不同的變異，那就是主證不止一個。其實我體會李老的破格救心湯就是四逆湯的衍化方，它不但擅長于破冰救逆，還擅長于回陽潛藏。我跟雒曉東主任匯報，我認為扶陽要注意一個問題，不能一講到扶陽就是溫陽，溫陽是其中重要的一部分，第一溫陽，第二通陽，第三固陽，要把陽氣穩(wěn)住，不讓它到處飄，所以用藥里頭會用到五味子，山萸肉。這都是陽中有陰、陰中有陽的配合，所以破格就是四逆湯的發(fā)展，因此四逆湯也是一個類方，仲景自己就有白通湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯等。所以主證是一個系列，主方化裁也不限一方，但是一定有源頭，所以像四逆湯一樣，烏梅丸也是類方的應用，由此衍生出很多類方，這個可以結合溫病、雜病的認識，我這里舉一些例子，比如說連梅飲、椒梅湯，這兩個是溫病的，安胃丸是雜病的，如果大家對《臨證指南醫(yī)案》熟悉就知道，葉天士擅用安胃丸，而他的理論源于烏梅丸，因此我認為它是子類方，外感用烏梅丸，內傷雜病用安胃丸。所以我們這次提倡活用烏梅丸的時候進行加減轉化，才不會拘于一方的應用，才不會在用的過程出現(xiàn)偏差，這是我們前面講的四個觀點。
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