作者：盧崇漢
麻黃附子細辛湯也很有意思，它很簡單，就三樣藥，我在臨床上也常常用，都是經過化裁的，所以要承其法。在《傷寒論》少陰篇里面談到“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”。那么用來治療什么呢？用來治療陽虛受寒的發熱。麻黃是辛溫發汗的，它能夠表散風寒，開宣肺氣；附子，能夠壯元陽，補命火，搜逐深陷的寒邪；細辛，能夠走經竄絡，入髓透骨，啟閉開竅，既可以助麻黃表散風寒，開通上焦的清竅，又能夠助附子溫暖命門，撥動腎中機竅，甚至還具有宣肺、散寒、溫通腎陽的功能，具有開竅、啟閉的作用。所以對于寒邪困阻腎陽，阻滯了清竅所導致的一系列的病證，它都是有很好的效果，所以說這個方在臨床上完全可以廣泛的應用。四川有個范中林，也是我祖父的一個門生，我祖父主要是在臨床指導他怎么樣用麻黃附子細辛法，所以他一輩子就是以麻黃細辛附子法為主，他如果開30張處方，有25張處方都是麻黃附子細辛湯，所以范中林在臨床上還是有所心得的。那么用這個方意，在具體的病案上，我就選了幾個不常見的來說明，比如暴啞、暴聾、暴盲。這些疾病作為一個醫者不可能天天在門診、在病房都能見得到。
病案 暴啞
患者男性，56歲，四川阿壩藏族自治州人，是個教師。這個人找我看病的時候，他就講，發病是在一個月前，由于當地突然大雪，他當時又穿得少，受了寒。開始就是太陽病的一些癥狀，頭痛很厲害，寒戰、惡寒，當時就用了一點解熱止痛片，用的量比較大，一般吃兩片就可以了，他多吃了一片，吃了三片，吃了過后，出汗很多，頭痛減輕了。但是到第二天，突然就說不出話來了，完全說不出來了。當時他很驚慌，就到當地醫院去治療，經過一個月時間的治療，沒一點好轉。我見到這個人的時候，他完全沒有辦法說話，啞巴開口也可以有發音，他卻一點音都發不出來，只能用筆寫，這些信息都是通過筆寫告訴我的。
那么他當時什么情況呢？他當時情況主要是頸項還有點強，頭微微還有點痛，全身也有點痛，還微微有點惡寒，咽喉部也有點痛，吞咽時更明顯，當時舌是淡紅色，白潤苔，脈沉緊。就這些信息，看起來蠻簡單。由于他有受暴寒這個因，所以當時我就認為，這個病就是由于寒中太少兩經而導致的暴啞，暴受大寒所致。治療應該宣肺、溫腎、健脾，應該扶陽，所以用麻黃附子細辛加生姜、炙甘草。你們看，附片、生姜、炙甘草，這個是四逆湯的架子，四逆湯是干姜，我這里把干姜易生姜就是四逆法、四逆意，但是它又有麻黃附子細辛湯的意在里面。所以當時我的處方就是：附片75g，麻黃15g，遼細辛15g，炙甘草6g，生姜60g。附片要先煮，兩小時過后，沒有麻味了，才能使用。
這個藥吃了一付過后，也就是一劑藥，這個病人就有一些汗出來，出汗過后，頭痛、項強、一身疼痛、惡寒等癥狀明顯減輕了，最關鍵的是他的聲音能夠發出來了，能夠發出一點，一個多月沒有聲音的人，有聲音了。兩付藥過后，所有的惡寒也好，身痛也好，項強也好，頭痛也好，都沒有了，聲音也完全恢復正常了，喉嚨也不疼痛了。但是由于他這種長時間的折騰，他還感覺有點困乏，精神還不是很好，所以我就在原方的基礎上去掉了麻黃、細辛，又加了桂枝30g，淫羊藿20g，炙甘草15g。這個方又吃了兩付，一切都很好了，就從成都回阿壩去了，一共用了一個多禮拜時間。
我為什么要這樣用呢？雖然這個病人是個很強壯的人，個子很高大，很愧悟，阿壩藏族自治州人，但是他畢竟56歲了，從生理角度上講，陽氣已經衰竭了，再加上突然受到寒的刺激，就導致寒邪由太陽直達少陰，更加上他過度發汗，幾片解熱止痛片，發汗過多，陽氣更受到損傷，最終導致肺竅閉塞，發生聲音暴啞。那么這個病，它的標雖然在肺，而它的病機的核心是什么呢？病機的核心是少陰經脈的內閉。所以用麻黃附子細辛湯的意去處理這個病，就會有立竿見影的效果。
病案 暴聾
患者女性，30多歲，雙耳突然聽不見有一個多星期。她自己講，一個多星期以前，當時是一月份，是成都最冷的時候，也就是零度、零下一、二度。因為就要過春節了，洗的東西很多，又停電了，洗衣機用不上，衣服又打濕了，只好手洗，整整洗了半天。這個時候水很冷，很刺骨，她堅持下來過后，當天下午就感覺不好了，出現惡寒、發熱、耳鳴，這是明顯的受了寒了。這個耳鳴，小的時候就如吹口哨一樣，大的時候就像汽笛聲一樣，那是相當難受的。可是這種耳鳴還沒有持續多久就沒有了，但是聽力也沒有了，她什么都聽不到了。自己和家人就很著急，到醫院耳鼻喉科看，檢查沒有問題，但就是聽不到，就是沒有聽力。又到神經科，治了一個多星期過后，沒有一點好轉。由于出現這個問題，她精神負擔很重，引起睡不好，吃不好，精神也就更差了。
這個病人本身就很瘦弱，小巧玲瓏的樣子，精神也比較差，當時目光很黯淡，面色青灰，沒有聽力，我通過書寫問她，她可以回答。那么她當時的表現就是微微有一點惡寒，有身痛，嘴唇發紫，舌質略略是絳的，苔白膩，脈沉緊。通過脈診來看，她應該屬于寒邪直中太少兩經，所以我采用了溫腎、宣肺、暖脾的思路，還是用麻黃附子細辛湯的意，制附片90g，麻黃15g，遼細辛15g，炙甘草10g，生姜75g。在她第二次來看病的時候自己描述，剛剛吃了一付藥就出汗，在出汗的過程中就覺得耳朵突然“嘭”的一聲響，所有的聲音都灌進來了，一下就聽的見了。那么這個問題就解決了，服用兩付過后，惡寒，一身痛這些癥狀也沒有了，但是稍微還感覺到疲乏，這說明肺氣已經通了，腎氣逐漸也通了，但是脾腎的陽氣還不足。所以又用附子理中法，吃了幾付，這個病人好了，也就不到一個星期時間。這個病人我們還有聯系，是很多年以前的事情了，十來年了。
那么這個病發病是在隆冬季節，遇大寒，本身身體就虛、就不足，所以這就是大寒襲虛，直中太少兩經，使脾、肺、腎三臟的陽氣受到傷伐，導致寒邪凝閉經隧，從而發為暴聾。就耳本身來講呢，耳為腎竅，腎氣如不能夠上通到耳就有可能會導致耳聰的失常。這個病的核心病機是什么呢？仍然是寒凝竅閉，經氣阻滯，所以仍然還是宗溫通法，就能起到很好的治療效果。
病案 暴盲
這個病人是我在南京的時候醫的。當時是元旦節游園活動，這個病人救落到玄武湖里的一個小孩，玄武湖湖面上有一層白白的薄冰，很冷，在這種狀態下，就跳進去救人，這顯然是一個見義勇為，舍身救童。當時南京的氣溫很低，接近零下四度，上岸后，雖然采取了一些保暖措施，可后面還是出問題了，他始終沒有溫暖過來，到了第二天早晨一起來，眼睛看不見了，連自己手指都看不見，僅僅存了一點光感，還出現了頭痛，一身疼痛，微微惡寒。當然就到醫院去進行檢查了，眼科檢查兩個眼睛沒有問題，不但從外觀上，還是從眼底上看，都沒有問題，甚至于做顱內檢查。也沒有問題。在醫院里住了一段時間，也采取了一些治療手段，結果沒有用，后來又用中藥補腎填精的方法來治療，結果也沒有什么效果，還是看不見。三個多禮拜過后，通過人介紹，找到了我。
我在南京的那個時候，還是學生。我先當了十年的醫生，又去做了幾年的學生，在學習期間，也在南京看病。那么我看的時候，這個病人精神比較差，他原來身體很好，就是這個眼睛看不到以后，折騰了二十多天以后，覺得身體垮了，精神上也有一點因素，畢竟才四十歲多一點點，面色青白相間，總感覺一身不靈活，有一種緊鎖感，兩個眼睛只有光感，看不見，舌是淡潤的，苔是白膩的，脈沉細而緊。那么根據他的這種情況，我分析，他同樣還是由于寒直中了少陰，直中太少，才出現了這種暴盲證。那么治療仍然還是溫陽扶陽，宣肺，所以仍然以麻黃附子細辛湯的意，加炙草、生姜，又有四逆意，又有麻黃附子細辛湯的意。整個方子附片90g，麻黃15g，遼細辛15g，炙甘草10g，生姜95g。一付過后，有汗了，雖然不多，但是這個汗一出，他全身的緊鎖感沒有了，一下就輕松了，一身也沒有疼痛感了，兩個眼睛光感增強了。又再吃兩付過后，能夠看到手指了，能夠在一米以內看到人了。接著在這個法的基礎上，連續用了五付以后，整個恢復正常了，眼睛看得見了，精神狀態也正常了。
那么這個病人同樣也是因為嚴冬入水，突然受到大寒的損傷，寒邪直中，傷伐腎陽，閉阻腎氣。因為腎是元氣之根，它能夠藏五臟六腑之精，腎氣一旦閉阻，就會導致元氣不能正常的通達，五臟六腑之精氣也就不能正常的上輸到目而為之精，所以他的視力就可能會出問題，就會發生嚴重的障礙。作為他來講，是達到了極點，完全盲了，無所見了。那么這個病的核心是什么呢？它的核心同樣還是寒凝竅閉，所以守麻黃附子細辛湯的意就能夠解決。如果我們見到這樣的病人，只是從精血考慮，去使用一些滋膩填精的藥，可能反而會導致氣機的閉阻，反而會使其病情加重。
那么這幾例，失音、失聰、失明，都是突發性的，不是因為精血的虧少、竅失所養才導致的，而是由于邪阻氣逆竅閉導致的，所以它是屬實的，而精血虧少導致的竅失所養應該屬虛，虛往往發病比較緩慢，實證是來得很急。那么這幾例就來得很急，是實。一般來講，對于失音，手太陰肺經循喉，音聲之氣也在喉，而喉也是肺的門戶，肺又是主氣的，它又是音聲之源，所以暴啞往往是由于六淫犯肺，導致了肺失宣發，所以可以通過開肺氣的方法來解決。對于失聰，因為足少陽膽經是循耳后，入耳中，出耳前，那么對于這種失聰來講，一般也是責之于六淫邪氣的閉阻，也就是因為膽經邪氣的阻塞所導致的，在臨床上可以用清利、疏通少陽的一系列方法來進行治療。對于失明，肝開竅于目，足厥陰肝經是上連目系，所以暴盲往往是由于肝經火郁、氣逆、血閉、血瘀造成，那么這種情況下，采用疏肝、清肝的治療法則。這些都是一般性的，被大家都認可的，并且被很多醫者都接受了的。這些辦法對一般的清竅閉阻，應該是有效的，但是對于像這種大寒所致的病人，往往就不容易取效。
所以我舉的這幾個例子，就是為了說明怎樣去使用麻黃附子細辛法。這是從什么角度上思考的呢？實際上是從腎這個角度上去思考的。因為從腎這個角度上來看，腎藏五臟六腑之精，而五臟六腑之精都上注于目而為之精；腎又開竅于耳，腎的經脈又能夠貫膈入肺循喉嚨到舌根，跟發音，跟聽力，跟視力，都有密切的關系。加上這幾個病例都有一個共同的前因，就是由于受寒，大寒，寒是陰邪，它最能夠損傷我們機體的陽氣。而大寒、重寒一旦侵襲人體，往往就會長趨直入，直中三陰，一旦傷及太陰，就會出現吐，出現瀉，傷及厥陰就會導致攣痹、寒疝，傷及少陰就會出現失音、失聰、失明，也就是會出現暴聾、暴盲、暴啞。所以從這幾者來看，它們都是有前因的，都是導致了經氣的收引凝固，閉阻了關竅而發病。所以它們都屬于寒邪直中少陰，上滯竅道、下閉腎元，傷伐腎陽的病機。
所以我在臨床上提出用麻黃附子細辛的這個意來進行治療，它實際上也是涉及到了姜桂附，也是在陽主陰從的思想指導下去考慮。我當時想，小劑量會不會有效果？后來我還是試了一下，又遇到一個暴啞病人，我就用了小劑量，想試試小劑量能不能有用，附片用了15g，細辛用了6g，麻黃用了10g，生姜用了15g，炙甘草用了5g。癥狀基本上是一樣的，用了藥后沒有效，一付沒效，兩付沒效，三付還是沒效。于是就在這個基礎上，附片量加大，加到90g，遼細辛20g，麻黃20g，生姜90g，炙甘草10g。結果就一付下去，一下就好了，聲音就出來了。為什么前三付沒有用？大家可以思索，但我不是鼓勵大家去這樣大劑量的用。附片一定要是好附片，一定要煎煮兩小時，一定要去掉麻味，去掉毒性。
所以我始終認為，我們作為中醫，或者中醫教師也好，中醫醫生也好，中醫教師也要臨床的，廣州中醫藥大學《傷寒》、《金匱》教研室，他們有病區，他們一直不脫離臨床，這個可以說是全國中醫院校的典范，他們能夠腳踏實地治療病人，這了不起。在很多院校里面，基礎課的老師一般都不臨床，都去編教材去了，做實驗去了。所以我認為，只要你是中醫，不管你宗哪一家，你宗哪個流派，你要繼承和發揚中醫，首先就是要提高療效。
我今天在這個地方跟大家交流，目的就是要想辦法提高療效。我走到哪里去談，都是這樣，這才是我們的目的，這是一個很重要的問題。中醫療效如果提高了，那么對于很多病，包括常見病、多發病、疑難病、大癥、重癥，你都能夠去解決它，這樣中醫的發展前景就很好。現在不是某些人又說中醫這樣不好，那樣不科學，什么取消之類的，很多嘛。那么關鍵一點，如果每一個中醫療效都很好，如果你看了50個病人，有48個都給醫好了，那就能說明問題，老百姓就會幫你說話，市場就會幫你說話。所以，這才是真正的振興中醫，才不至于空談，空談是沒有用的，市場不相信空談，病人不相信空談，疾病本身不相信空談。這是我跟大家一起交流的目的。
有人提問，他說以前喜歡用大劑量附子治療疑難雜癥，但現在不敢用了，因為所謂的醫療安全、醫學鑒定、司法鑒定等約束住附子的應用，一旦出現醫療糾紛，因為超出《藥典》規定的使用劑量，就將敗訴賠償。那么他問這種情況我有沒有遇到過，如何對待這種情況。
這個問題實際上是剛才我談到的附子用量的問題。特別是最近一兩年來，大家好像對附子用法很感興趣。我臨床四十多年，一生也用了很多附子，也就是前幾年吧，我對附子有了警覺，附子制作不正常了，不是遵照傳統的制作方法了，現在的附子制作很不科學，真正附子中毒的沒有，真正烏頭堿中毒的沒有，實際上膽巴水中毒的現象倒是頻頻地出現。為什么這樣講？現在制作附子，就是把附子從地里采收過后，進行清洗，切片，泡膽巴水，然后接著煮。并不是不能煮，要煮，但是制作商就害怕出問題，如果出了問題，飲片公司，制藥公司都有責任，于是他們就長時間地煮，本來應該煮1、2個小時的，他就煮4、5個小時。那么在泡了膽巴水的情況下煮4、5個小時后，烏頭堿分解了，烏頭堿少了，附子再拿回去煎煮，藥效就減弱了，所以有人提倡附子不需要煎煮2個小時，半個小時就可以了，提前半小時煮就行了。我前幾年有一段時間試過附子熬半個小時，嚼一片，不麻口，沒有任何感覺，沒有問題。那么為什么熬這么短的時間就已經沒有了附子藥性的這種感覺呢？就是在制作的過程中，長時間的浸泡，長時間的煎煮，膽巴汁浸漬到附子里面，所以附子里面膽巴的味道很重，這影響了藥物本身的療效，同時還會出現很多不應該出現的癥狀，比如很多人提出來，用附子后導致腹瀉。附子是溫陽藥呀，大溫坎水，大溫腎陽，振奮脾陽，怎么會拉肚子呢？但是有些病人就是拉，為什么？一檢查，就是膽巴汁過重，苦寒傷陽。本身是扶陽藥，最后卻變成傷陽藥。
對于大劑量運用的問題，我一直把握得很緊。比如說，我們成都有幾個大的藥房，一個是中醫藥大學的藥房，一個是市面上的北京同仁堂、四川德仁堂，再一個就是我們成都中醫藥大學的國醫堂，他們的附片我都要嘗。只要附片質量不好，我就不用，絕對不用。那么不用了是不是就不能解決問題呢？昨天晚上我還和劉力紅談這個問題，附片如果出了問題怎么辦？如果沒有附片，這個問題又怎么辦？所以，第一次劉力紅來跟我看病，看了四十幾個病人，四十幾張處方，沒有一張處方用附片。他感到很奇怪，為什么呢？因為當時藥房的附片不能用，我就不用附片，那么就用桂枝法，這四十幾張處方就是用桂枝，桂枝法也能解決很多問題呀！如果你作為一個經方家，能把桂枝湯用活了，可以說能治療90%以上的病。當然，這個要用活，不只是桂枝湯那幾樣藥，那就需要你守其意而變其法，并且這些法并不局限于仲景《傷寒論》里面提出來的那二十幾個法，這個擴展太大了！一樣藥兩樣藥的變動，法就不一樣了，所以我們稱其為“抽爻換象”，一出一入都是法，一個桂枝法的變異可以有幾百種。所以我就形容，這就像買彩票一樣，就這幾個數字，你來填，要是全部填中了就得到一等獎，那不容易。那么桂枝法同樣也是，就那一樣藥的差別，治療的病都不一樣了，當然這一點就要看我們深入得透不透。所以，我一遇到附子質量不對，我就舍棄，比如說上個星期我們中醫藥大學的附子根本不能用，我就讓他們趕快去退貨，這個附子完全是廢品，雖然看起來一袋一袋包裝得很好，但是吃一片嘗嘗，一進嘴巴就馬上吐出來，簡直不能入口，所以一定要換。那如果一定要用怎么辦？像這些附片可以浸泡，如果病人已經有了這個附片，又需要附片，就拿水浸泡1、2個小時，用流水或自來水沖一段時間過后，再嘗一嘗，如果咸苦澀的味道基本上沒有了，再拿來煎煮。在這種情況下，附片本身的藥用價值沒有丟，但就是很麻煩。
再一個就是在用量上，沒有人保護你，我們國家目前的法律沒有這種保護，只有自己保護自己。我國的藥典對附子的用量有一個標準，像我舉的例子，就遠遠超出了這個標準，如果出了問題怎么辦？這關鍵就是你能不能把握住讓它不出問題。可以說，我們家幾代人，從我祖父到我伯父、到我，如果開出的附子按一年15噸來計算，這一百多年來用了多少？沒有出現一例附子中毒的病人，真正的烏頭堿中毒沒有一例。所以對附子的劑量問題，要用它，就一定要能駕馭得住它。再一個是我剛才談到的附子的質量，醫院一定要有正確的進貨渠道，首先作為采購人員，一定要嘗一嘗附子，質量好才能進貨，這樣才不會出問題。如果病人一旦出了問題，怎么辦？按照我們的經驗，可以用一些解藥，就是甘草、綠豆、蜂蜜，熬成水喝可以降低附子的毒性，但這只是針對烏頭堿的中毒，它們有一定的作用，如果膽巴水的中毒，它們沒有作用，或者說沒有很好的作用。所以現在一定要謹慎地去使用，既要大膽，也要謹慎，這個問題我就介紹到這里。
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