湖北中醫藥大學 梅國強教授
今天要向大家匯報的題目是“加減柴胡溫膽湯臨證思辨錄”。顧名思義，這個方子既有小柴胡湯的成分，又有溫膽湯的成分，是兩張方合為一張方，這樣合并以后在臨床上大有妙用，所以今天不揣冒昧向大家匯報。
一、關于小柴胡湯
小柴胡湯不需要多講，大家都很熟悉，是在傷寒論里面第96條，“傷寒五六日中風”，當然這是個互詞，并不是說傷寒五六天之后又中風，這種事在臨床上是沒有的，而是說傷寒或者是中風有五六天時間了，出現什么癥狀呢？出現“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。這個方子是千古名方，但即使是千古名方，如果不提出精神要領，死搬96條，那一年當中也很難用到幾次小柴胡湯，就比如小柴胡湯的發熱是往來寒熱，什么叫做往來寒熱呢？寒往則熱來，熱往則寒來，相因不止，教材上都是這么寫的。這樣典型的往來寒熱，即使是外感熱病，一年能碰幾個？實際上傷寒論里面的小柴胡湯證有好幾處提到，就是發熱或者發熱惡寒，不一定是往來寒熱，當然往來寒熱是最典型的，但也有只表現為發熱的，再加上其他一些有關少陽的癥狀就可以用小柴胡湯了。這是要說明的第一點。
第二點要說明的，就是我們臨床運用小柴胡湯要根據主癥相同，就是說小柴胡湯的這些主要證候當中，包括口苦、咽干、目眩，只要出現那么一部分證候，而且病機又符合少陽樞機不利這樣一個病機，就可以用了，這是外感熱病。那么在內科雜證當中也會用到小柴胡湯，大家知道內科雜證多數是不發熱的，只有少數病人發熱，在內科雜病當中使用小柴胡湯，或者是根據主癥，但最重要的還是根據病機，凡是病機與少陽樞機不利有關的，不管是哪一種病，都可以用。我在《拓展經方臨床運用途徑》這篇文章里面提出來的觀點就是：依據病機，不拘證候。不管他是什么樣的病，只要病機與少陽不和、樞機不利有關的都可以用小柴胡湯。再一個就是根據部位，因為少陽經脈循人身之側，因此人身側部所出現的諸多癥狀，如果在病機上與少陽相關，還是可以用小柴胡湯的。
我在第五期經方班講的題目是“加減小柴胡湯臨證思辨錄”，在這篇文章中概括了小柴胡湯功效：寒溫并用，攻補兼施，升降協調，外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱，內證得之，能夠疏利三焦，調和樞機。外證就是指外感熱病，廣義的外感熱病，如果是外感熱病需要用小柴胡湯的，小柴胡湯能發揮和解少陽，疏散邪熱的作用；內證就是內科雜病，內傷雜病用小柴胡湯能夠疏利三焦，少陽講的主要是足少陽膽經，這里怎么提到三焦呢？因為手足少陽同氣相求，所以疏利樞機，調和樞機能夠達到通行三焦之效果，這個在傷寒論里面是有明文的，小柴胡湯以后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。所以大家說小柴胡湯能夠通行三焦嗎？當然能，它是通過調和樞機的這個手段，使氣機通達，從而使三焦通利。所以小柴胡湯在內科雜證當中使用，這個通行三焦是很一個很要重要的功效，它能調達上下，宣通內外，運轉樞機。
二、關于溫膽湯
下面是關于溫膽湯的問題，這個方子大家也都非常熟悉，我坦白告訴大家，因為時間很緊，在家里趕寫這篇文章的時候，有些問題我查了，有些問題我在文獻上還沒那么多時間查，我準備講完了回家修改的時候，該查的我再來查。溫膽湯這個名字呢，首見于北周姚僧垣的《集驗方》，這個書已經不存在了，可是《外臺秘要》收載了部分《集驗方》的內容，其中收載了溫膽湯，《卷十七》病后不得眠這一條下面，有《集驗》溫膽湯，這一個溫膽湯名字和現在的溫膽湯名字相同，但是方劑的組成和治療范圍與我們今天所用的溫膽湯不盡相同。所以我們現在所使用的這個溫膽湯多半是根據宋代陳言的《三因極一病證方論》卷九、卷十所記載的溫膽湯，這個溫膽湯組成是半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓，還有兩味藥出現在煎煮法當中，“右為剉散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服”，這說明溫膽湯里面除了上面的藥以外還有生姜、大棗。而這個煎煮法實際上就是一種煮散的辦法，就是把散劑拿來煎煮，然后連湯帶藥渣一起吃掉，我們現在已經很少使用煮散的方法了。
那么卷十記載了溫膽湯主治什么樣的病呢？心膽虛怯，在我們使用溫膽湯的過程當中應當注意。當然心膽虛怯的原因很多，不盡是溫膽湯所能主治，溫膽湯所治的心膽虛怯無非是濕熱或痰熱擾亂心神，擾亂膽腑或者膽經而導致的心神不寧，如果離開了濕熱、痰熱這個前提，用溫膽湯去治療所有的心膽虛怯，那就不對了。后面所列的這些癥狀，也都不能離開痰熱或者濕熱這個前提。我們常常講真理是要服從的，可是真理再向前跨進一步就變成謬誤。如果是痰熱或者濕熱在內阻滯了氣機，侵犯了臟腑，在這樣一個前提之下所出現的一些癥狀，我們可以考慮用溫膽湯，如果是別的原因，就談不上這個方子了。“心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證；或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。依據上述方劑組成和主治諸癥，結合筆者的臨床體會，分析它的病機，我提出來如下幾個方面，僅供參考。
第一，情志憂郁，煩勞太過，或因驚恐，郁久而虛，聚濕生痰，橫逆膽腑，上擾心神。這個痰熱或濕熱，隨氣機升降，無所不至，因此痰熱濕熱類的疾患，癥狀百出，不僅是前面所展現出來的那些癥狀，而且向上可以上擾心神，還可以上擾清竅，以至于心膽虛怯，這個虛怯不是臟腑本身之虛，而是因為痰熱或者痰、濕阻閉的關系，這是病因病機第一個方面。
第二，現在的生活固然生活節奏加快了，但是社會上也有不少人，特別是在大城市，收入很高的這部分人群之中，養尊處優，喜靜少動，出門有汽車，進門有空調，很少活動，飲食甘美，始初得意，開始的時候年齡尚輕，吃的很好，吃得好，住得好，也不用多少勞動，開始是很得意的，但久必痰濕內生，困頓脾胃，侵犯肝膽，甚則上擾下犯，隨氣機的升降出入，于身體各部無所不到，上可直達顛頂，下可直趨下焦，所侵犯的范圍是很廣的，所以變證叢生。
第三，病后正氣未復，這主要發生在一般勞苦之人。不要以為養尊處優，飲食甘美的人容易有痰濕，其實這里講到病后正氣未復，調護失當，或過早勞作，或滋補有誤，都容易生痰濕。病后要補，補而不得法，反成疾病了，我們作為臨床醫生，這一點時時刻刻要放在心頭，補法固然是一個很重要得方法，可是補法的天地也非常廣，一方面是用的對不對，另一方面是用的過頭還是用的不足，用過頭了不對，用的不足也不能愈病，不當用這種補法的用了這種補法也會出問題，就比如應當溫補的反用了涼補，應當涼補的卻用了溫補，那都是不得法的。滋補有誤，以致痰濕內生，象這樣一類人群呢，我想勞苦之人較為多些。
第四，濕熱外感，其性纏綿，即令邪去十之八九，而根蒂尚在。濕熱證、痰熱證就有這樣一個特性，很難徹底解除，如果殘留一點在身體里面，可能病人自己覺得身體恢復了，可以工作，可以上班了，好像病好了，實質上從醫生的眼光來看，可能你這個痰濕，或者痰熱未愈，或者叫做濕熱未愈，仍殘留根蒂。這個問題，葉天士早有論述，濕熱之人，在火旺的人，清涼到十分之六七，就不可以再繼續的清涼；陽虛之人，溫陽到十分之六七，也不可以再繼續的這么用，為什么？恐爐煙雖熄，灰中有火，弄不好就死灰復燃（或損傷中焦）。所以濕熱外感病，其性纏綿，哪怕有一點根蒂，我們都要謹慎，否則就會淹淹久留。它是慢慢的，逐漸生成，生濕化痰，久成內傷，病起于外感，而最后的結果是內傷濕熱，要知道內傷與外感，也是可以在一定條件下互相轉化的。就是講外感濕熱在一定的條件下，可以轉化為內傷雜病。再引申一下，內傷濕熱可不可以形外感濕熱？當然可以，太陰內傷，濕邪內郁，客邪再至，這是濕熱病一個很重要的發病途徑，大家如果想知道這方面內容，翻翻《溫熱經緯》就可以知道了，所以內傷與外感可以在一定的條件下互相轉化。況且外感濕熱，即便是外感濕熱的發病，多半是內外相招，有一定的內濕基礎，才非常容易感受外來的濕熱。這都屬于內傷雜病的范疇，時間久了，由外感濕熱就變成了內傷濕熱了，內傷濕熱就屬于雜病范疇。
第五，在溫病范疇中，有濕熱之邪留連三焦氣分，因為濕熱之邪流連于三焦可以很長時間不解，所以濕熱病癥重心是在氣分，其中尤其要注意三個問題：
①太陰與陽明的功能協調與不協調。太陰為濕土，所以非陽氣不可以協和，陽明為燥土，非陰柔不可以協和，所以它兩者燥濕相調。如果太陰陽明燥濕不相調，或者脾不能為胃行其津液，那么這種條件下就容易生濕。
②要注意三焦的功能，因為三焦是水火氣機升降出入的道路，如果三焦有阻礙，則水火之氣難以通行，就常常會水聚為濕，火聚生熱，濕熱相合，那么這個三焦通暢與否，在濕熱病，不論是外感還是內傷，都是非常重要的。所以葉天士在《外感溫熱病篇》里面專門有一段文字討論這個問題，他說“再論氣病有不傳血分”，那么我首先就解釋一下不傳血分，剛才我說濕熱證的重點是在氣分，而且時間很久，如果在氣分濕熱不能夠得以透解，那么最后的結果就是化熱化燥，深入營血。濕熱證一旦化熱化燥，深入營血，就會蒙蔽心包，或者熱盛動血，種種變證，而且非常的兇險。這是一個很重要的問題，葉天士在這里講的呢，是尚未傳入營血，尚未化熱化燥之時，那就是邪留三焦。邪留三焦呢，他在這里和《傷寒論》里的少陽做了個一個比較，“一如傷寒中少陽病也”，因為都在半表半里，《傷寒論》里的少陽病是半表半里證，濕熱流連三焦氣分也是屬于半表半里，都在半表半里，而且都是少陽。不過，一個重在足少陽膽火，一個重在手少陽三焦的濕熱，所以說邪留三焦一如《傷寒論》中的少陽病也，“彼則和解表里之半”，那就是說《傷寒論》的半表半里證，主要是用和解法，和解表里之半，用小柴胡湯為主方。“此則分消上下之勢”，這個此就是指三焦濕熱，三焦濕熱也在少陽，不過是手少陽三焦。
③三焦的病變治療大法當然是清熱祛濕，根據濕熱的不同程度，應該比較仔細的分三類：清熱利濕、清熱化濕、清熱燥濕，隨證變法。“如近時杏樸苓等類”，近時呢就是葉天士那個時代。我們讀葉天士的外感溫熱篇，這里要說明一下，杏樸苓決不只是杏仁、厚仆、茯苓這三味藥，如果說一個濕熱病流連三焦不解，你用三味藥去治療是不合理的，或者說是效果不好。其實杏樸苓代表三大法，讀這個要透過字面讀到它的實質處。杏指杏仁，杏仁宣上，杏仁代表宣上這一法，那就是說在治療三焦濕熱呢，需要宣上這一法；樸是厚樸，厚樸是寬中理氣，厚樸寬中理氣除濕這樣一個大法；苓是茯苓，淡滲導下，那就是說以茯苓來概括分利之法，滲利小便的方法。這三大法當中有所側重，如果這個病證濕熱重在上焦，以宣上為主，寬中導下次之；如果這個病證以濕熱在中焦為主，那么就以寬中為主，宣上導下次之；如果濕熱重點是在下焦，那么以導下為主，宣上寬中次之，這是大法。當然從這個大法當中可以延伸出許多的具體方法來，或者杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄。這個溫膽湯分消走泄，既宣上又寬中又導下，這是對溫膽湯病因病機分析，我個人提出了這五點看法，供大家參考。
綜合上面所講的，本方所主的證候，不論其來路如何，其病機均屬濕熱或痰熱內阻，或者影響脾胃，或者上擾清竅，或者上擾清陽，或者三焦不利。若屬外感濕熱，都為濕熱阻遏三焦之象，外感病的濕熱當然有上中下的分別，其中有一個很重要的類型，就是濕熱彌漫三焦。對于濕熱彌漫三焦，溫膽湯當然也是代表方劑，用得較多的蒿芩清膽湯，這要分病情的輕重，實際上這兩個方子都很好，到底是該用蒿芩清膽湯還是溫膽湯，那就看這個濕熱的偏盛如何，溫膽湯是以濕邪偏盛，熱在次要地位；蒿芩清膽湯是濕熱并重，濕也重，熱也重。所以在外感病當中，蒿芩清膽湯和溫膽湯，我認為即是一法兩方，實際上溫膽湯加上青蒿、黃芩就是變成了蒿芩清膽湯了，都是屬于半表半里證，都屬于少陽。
三、關于柴胡溫膽湯
柴胡溫膽湯是兩個方子加到一起，我沒有查出現柴胡溫膽湯這樣一個完整的方劑是起于何時，可能是起于清代吧，我查了明代張景岳的《景岳全書》，在新方八陣里面有一個方名，和溫膽湯不同，但是用藥差異不大，因為方名不同，用藥多少有些差異，主治的癥狀和我們今天討論的也不是完全相同，所以我不能說這個方子就是柴胡溫膽湯的起源，對于這個問題，我回家再查查，看看小柴胡湯和溫膽湯融在一個方子里面，究竟起于何時。
這兩個方子的合并使用，它的功效不僅是二者之總合，就是說既有小柴胡湯的功效，又有溫膽湯的功效，不僅如此，而且它是一種新的方法，就是一種手足少陽同治之法，在《傷寒論》里面側重講的是足少陽膽經的病，在溫病學里面側重講的是手少陽三焦的病，那么柴胡溫膽湯所主治的病癥就是手少陽三焦也有病，足少陽膽經也有病，手足少陽同病。我曾經發表過一篇論文，叫做“手足少陽同病芻議”，這個后面我再比較仔細的講。我自己所用的柴胡溫膽湯組成大致是這樣的：柴胡、黃芩、半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實。生姜呢不是必用之藥，如果病人有惡心嘔吐的話，我就用生姜，沒有惡心嘔吐就不用。因為沒有惡心嘔吐，脾胃尚和，用生姜的意義不大，況且生姜畢竟辛溫，濕熱證用生姜有時必用，有時候可以不用，因為畢竟是濕熱證，而生姜是辛溫之藥，在沒有必要的時候就不用它，病人不惡心不嘔吐，胃納尚可的情況下，就可以不用。正因為是濕熱之邪阻滯，濕熱忌補，所以去掉了人參、甘草、大棗，小柴胡湯原方有人參，而甘草、大棗是小柴胡湯和溫膽湯共有的，這三味藥都去掉，因為對于濕熱證不利，所以就把它去掉了，我用的柴胡溫膽湯是沒有這三味藥。
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