一、厥陰病的辨識
對于厥陰病的辨識，歷代醫家見仁見智，但厥陰病的提綱證基本得到公認。《傷寒論》第326條曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止。”考察此提綱證，消渴、氣上撞心、心中疼熱提示上有熱，而饑而不欲食、食則吐蛔、下之利不止提示下有寒。由此可以得出厥陰病的病機特點：上熱下寒證。依胡希恕先生的觀點，厥陰處于半表半里，與少陽相對，少陽屬于半表半里陽證，厥陰則屬于半表半里陰證。臨床上辨認厥陰病相對較難，因為厥陰病的提綱證的癥狀不常見，不像少陽病的提綱證的癥狀為“口苦、咽干、目眩”及“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”等，但見一證便是，或如太陽病的提綱證的癥狀為“脈浮，頭項強痛，惡寒”，這樣可以根據癥狀表現來判斷太陽病。筆者認為可以根據胡希恕先生之法，采用排除法，排除表證和里證，則為半表半里證，然后再根據寒熱錯雜、上熱下寒的特點來判定厥陰病。
二、柴胡桂枝干姜湯證屬于厥陰病
對于厥陰病的治療，學者公認的主方為烏梅丸。《傷寒論》論述烏梅丸，原文為“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為藏寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”。中醫學界公認此方為治療厥陰病之主方，且有大量臨床案例佐證。近年來，國內以胡希恕及馮世綸為主提出柴胡桂枝干姜湯亦為厥陰方，這也非常有見地，切合臨床的情況。
柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。《金匱要略·瘧病脈證并治第四》曰：“柴胡姜桂湯治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。”關于此方，清代醫家張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進退，加桂枝、干姜，則進而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進而從陰。”陳慎吾指出：“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰。”胡希恕在其所著的《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽病篇講解，當講解柴胡桂枝干姜湯方證時他明確指出：“傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變為半表半里的陰證。可知小柴胡湯從陰，是適應治療半表半里陽證，從陽則適應治療半表半里陰證。也可知，陰證機轉是指病位在半表半里由陽證轉為陰證。”由此可以看出，柴胡桂枝干姜湯與小柴胡湯不同，雖然與小柴胡湯一樣主治半表半里之證，但柴胡桂枝干姜湯應有陰證機轉，即柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證，當屬厥陰病。
三、應用柴胡桂枝干姜湯時的幾個問題
1柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸的區別
柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸比較，烏梅丸中黃連、黃柏清上熱，烏梅、人參、當歸補津血，細辛、桂枝、附子、干姜、川椒溫下寒。而柴胡桂枝干姜湯中柴胡、黃芩、天花粉清上熱，天花粉、牡蠣、炙甘草補津血，桂枝、干姜溫下寒。兩方證比較，烏梅丸證較柴胡桂枝干姜湯證里虛寒當更為明顯。
2關于柴胡桂枝干姜湯證的大便干與溏
對于柴胡桂枝干姜湯方證是大便干還是大便溏，醫家素有爭議。傷寒大家劉渡舟教授認為柴胡桂枝干姜湯證應大便溏，對于柴胡桂枝干姜湯的應用，劉渡舟在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方治“膽熱脾寒、氣化不利、津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩，或脅痛控背、手指發麻、脈弦而緩、舌淡苔白”等癥，劉渡舟應用本方，則以口苦、便溏為主癥。
而另一位傷寒大家胡希恕教授有不同的理解。從《傷寒論》第147條與第148條聯系來看，胡希恕認為第148條的陽微，指津液微少，陽微結者，是由于津液內竭而致使大便硬結的癥狀言。半表半里津液傷重，見陽微結，還是小柴胡湯證嗎？經反復思考后胡希恕用按語表述其觀點：“此亦由于汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節所謂為微結者。不過可與小柴胡湯不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有誤亦未可知。又脈沉緊，當是沉細之誤。”由此可知胡希恕認為柴胡桂枝干姜湯適合于陽微結證，即大便當硬。
柴胡桂枝干姜湯證究竟大便是干還是溏，還應當根據臨床治療效果來看。劉渡舟及胡希恕教授均有相應病案支持自己的觀點，因此筆者認為柴胡桂枝干姜湯證大便可硬可溏，正如太陰病中便溏與便干都可見到一樣。
3柴胡桂枝干姜湯與當歸芍藥散
當歸芍藥散是太陰方，方中有茯苓、白術、澤瀉健脾利水，當歸、川芎、白芍養血，該方適合太陰里虛、津血不足、水濕內盛之證。胡希恕、馮世綸喜歡將當歸芍藥散與柴胡桂枝干姜湯合用，增強養津血之力、利水濕之能。筆者在臨床應用時，深感兩方合用非常適合臨床實際。就柴胡桂枝干姜湯而言，與烏梅丸比較，其養正力弱，而合用當歸芍藥散后，增加了當歸、川芎、白芍養血，增強了扶正之力。烏梅丸中細辛、桂枝、附子、干姜、川椒不僅溫下寒力強，且可燥濕化飲，相比而言，柴胡桂枝干姜湯中僅桂枝、干姜兩味溫下寒，力嫌不足。另外，增加了當歸芍藥散之茯苓、澤瀉、白術后，利水祛濕力增強。兩方相合，使得柴胡桂枝干姜湯治療厥陰病更加得心應手。筆者應用兩方的合方治療咳嗽、喘證、脫發、失眠等多種疾病均獲效，也印證了兩方合用的合理性。
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本文作者為北京中醫藥大學東直門醫院 張立山教授，最終解釋權歸作者所有。
