主講：李忠渝
大家好，今晚我們學習３８９條－－－３９３條．& A4 N# x* A' o5 F: h& M( g& N
389、傷寒吐下后，發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經脈動惕者，久而成痿。（宋160）
這條說的是，病人得了傷寒，醫者用上了汗，吐，下，三法后，病人出現了虛煩，脈象很弱，汗吐下三法最終都是以損失津液為代價來驅邪，如果運用不當，就會引起津液虧損．津液是什么，津液包括西醫的激素,淋巴液,體液(尿液,唾液,汗液等))他們同時也是血液的一部份,它能融入血. 氣呢,可以化津液,就是衛,血可以生血氣,就是營, 津液可以入血,補充津液血, 營血可以入氣,補充津液, 津液要是燒干了或者經過汗吐下后，血就要受影響，血管容量就會受影響．．所以摸的脈也就極微弱了．津血無所養心腦可以產生懊惱虛煩的癥狀6 B5 |' B6 p' L$ A8 w' u2 U
八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒，- ?' _- a# J( f+ f( [: Y6 c
病人經過８.９天的調養后，身體體能逐漸開始恢復， 但胃氣還虛，會有水飲上逆的．消化也不好． 水飲結于心下可以引起痞硬，脅下痛．氣上沖咽喉、眩冒、經脈動惕者”，這是水飲盛上逆引起．可以參考這條治療312、傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。（宋67）”7 r0 ` G; a/ Q! @* n+ L4 Z4 ~
再看最后一句：0 A& b- T9 m; k$ X8 |9 P6 o* ?
“久而成痿”—— 意思是說，如果不正確治療的話，長期下去，筋脈無所養，就會出現肌肉萎縮，雙下肢可能萎軟無力．雙下肢細小．嚴重的進行性加重，無法行走．與西醫說的重證肌無力差不多了． & M5 R& B) k9 L
以下幾條講一下基本治則和各種禁忌。7 C0 B1 f+ d0 {+ R; f
390、本發汗，而復下之，此為逆也。若先發汗，治不為逆；本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（宋90）; d* X* Y v' }
本發汗，而復下之，此為逆也”。這里的“本”，是本應該的意思。 這里說的是基本法則，表證本應發汗的，但這個醫生反而不遵循這個法則搞反了．用了攻下法．所以說這是反向操作了．沒有遵從先解表后攻里的法則．是錯誤的，此為逆也．- \6 s4 f% {, ?' S2 [- U
若先發汗，治不為逆；這句說的是正常的治療方法．就不用解釋了．' W$ @$ y8 q2 K( I9 F6 ~
本先下之，而反汗之，為逆； 簡單理解就是說陽明的實證本應該攻下的，而醫生反而用了汗法，也是逆，因為陽實里實證是要攻下的，比如承氣湯湯類．陽明里實本來就熱傷津液不足了，你還要用汗法去治，就是逆向操作，要出問題的， 更傷津液．輕的抽搐，重的可能危及生命．若先下之，治不為逆，這句是說如果先下之不對了， 可以急下存陰，這樣治就不是逆治．7 X) M: b) C3 S( R+ ?4 F# Z% M! J
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這里恩師有另一種解釋．
第二個解釋。
“本發汗，而復下之，此為逆也。若先發汗，治不為逆”，要注意這里的“先”字。( a9 K$ E# @8 u3 m+ p7 l
這說明，有表里同病了，要分先后治療。/ L8 n V7 U! p5 M; a/ V- i+ `
這里的表證，是指傷寒和除陽明之外的其它綱的中風證。
里證呢，則是指陽明里實以及系陽明的實證。; [2 N! `, m( ]8 K& A, W2 d1 E
因此，一定要注意，要先解表再攻里。
“本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆”。這句也要注意，這個也可以解讀為陽明表里同病。陽明里實，同時還出現了陽明外證。
我們之前講過，表證和外證是有區別的。
表證，可以單獨存在，而外證，則是里證在外的反映。
拿陽明來說，陽明中風，可以單獨存在，而沒有里實證。
而陽明里實的，則可以同時出現外證。# h1 E- i' X4 H3 _- \- }9 z2 G
這是表證和外證的病機區別，癥狀基本一樣，治療就不一樣了。. I4 s$ s; e- v; H2 r( t& s
不要被外證迷惑，認為是表證就容易出現差錯。' n: X0 X2 J+ s
表證要解表，外證，治里就可以了，里證解決了，它還到外面反映什么呢？/ ?8 U U7 H3 z( s' [. w
就像陽明里實伴有外證表現，用承氣湯攻里，外證就跟著解決了。你要是認為是陽明中風了，用白虎湯去清表熱，里證就解決不了，甚至發生變證。1 d+ O4 h' g: s5 d: H' n
因此啊，在遇到表證的時候，尤其是陽明和三陰的表證，一定要分辨一下是否是一種外證表現。2 d- P' _7 D# h. f( A
另外，再說個問題，就是表里同病，里面不是里實熱，而是里虛寒的，要先溫里，后解表。4 d6 }8 L4 B ~$ |: V4 T/ P
不去溫里，表證就要有自然內陷的可能。
況且，里虛寒，真陽不足的，你不去溫里回陽，反而去發汗解表，就要亡陽的。
這種表里同病的治則，是個治療法規，一般情況下，不要打破。% V s; Q4 A$ X% {* k: M6 ^) f
391、傷寒，醫下之，續得下利、清谷不止、身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。（宋91）
傷寒，或者是太陽傷寒，或者是少陰傷寒，醫生看到有了里實證，沒有遵循治療法則，不去先解表，而給用了攻下法。沒有其它癥狀，就是下利不止，吃的東西沒有消化，還伴有水樣便．這時就是救急，先溫里了． $ L$ H: b3 V$ @/ U
那么，病人呢，表邪沒有解，更沒有入里。
為什么說表邪沒解？條文中有“身疼痛”一癥，特指為表證。; i) M+ P* T6 m
中風和傷寒，都會有身痛癥狀，全身不適。: o5 f; s6 j' Q# O
為什么說表邪沒有入里？因為沒有結胸、痞證和煩證。3 a3 H% |0 e+ b- V2 x
病人的“續得下利、清谷不止”，不是痞證的那個協熱利了，而是真正的太陰少陰合病的虛寒下利了。
清谷不止，是一點熱象都沒有了，完谷不化，伴有清水。: C8 d4 t# q( G8 p
有熱的話，大便會顏色發黃，即使水瀉，也是要色黃的。
這個時候，不要去管什么身痛了，要馬上溫里，不然，就要亡陽了。
溫里，要用四逆湯。( [+ ~ l1 L: Q, y1 Z
服四逆湯后，大小便恢復正常了，里虛寒就解除了。但還是身痛不止，這是表證還沒解除，這個時候，可以用桂枝湯去解表。又或者是少陰的表證去解表．雖然條文不說，但我們應該要想到這個表的治法．
３92、太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也；脈浮者，必結胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。（宋140）4 C* F3 E% |+ E2 s
這條，恩師說要修正如下：4 j* n; F5 c* [9 }
392、太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。（宋140）# x5 E* A0 V4 G3 n
后面所加的有可能是后人加的，刪除不予理解．
太陽病，包括太陽傷寒和太陽中風，經誤治攻下之后，出現了脈促，促脈，就是寸脈浮滑或如豆狀，代表上焦部位，一般來說，是代表上焦有病邪，或者氣上沖，或者水飲上逆，或者外感風寒。# a( i$ d/ r. D; z
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這條，我們要這樣理解：. D0 @( ]- m) U2 U+ D5 s1 h
太陽病，下之，其脈促，（無氣上沖逆，心悸，眩暈，心下逆滿，虛煩懊憹或痞結），不結胸者，此為欲解也。' W: z9 ~4 C6 }% v
只有脈促，還沒有很明顯的一些癥狀，說明表邪還在原位沒動，沒有內陷。
這種情況下，出現促脈，只能有一種情況，就是津液上聚，欲作汗出，汗出則表邪必解。因此他說，“此為欲解也”。: g: c* o- y |6 Z) N4 b- V
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393、脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈。（宋49）* y6 r9 n5 |: Y8 H% `7 k: y1 A* _
“脈浮數者”，一般指的是太陽表證。這里條文省略了一些癥狀，所以我們讀者應該要知道陽明的表證也有脈浮，浮大，洪大的區別．所以說，它這里是指太陽表證應當用汗當，汗出就會好． 如果用了攻下法呢．出現身重，心悸者，不能發汗了． 因為攻下后，引起里虛的話，津液不足以奉養上焦和全身，會出現身重、心悸。另外里虛后水飲上逆也會引起心悸．當自汗出乃解，自汗出后津液輸布重新調整了，所以就好了．9 A' N4 P4 J/ y% m4 P# I
所以然者，尺中脈微，此里虛。此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈．' j, g6 y' T# u2 {
這條主要是解釋不能發汗的原因，因為汗出傷津液，所以里虛了尺脈也博動微弱．要是攻下，那就更不足了．所以必須養下胃氣，津液恢復后，身體就好轉恢復
今晚就學習這幾條，謝謝大家．0 ]' K% h& M, {6 E4 D1 u0 j, [
理法方藥，是一氣貫穿的．理法是什么，理法六綱也是，五證也是，汗吐下法也是．這些都是理．須要大家緊記，熟悉運用．有了理法，我們才能選方藥 ，所以上面這幾條講的都是理法方面的內容．
