火災調查，到底要查什么？
火災原因，防火方面存在的不足，滅火方面存在的不足，單位管理方面的問題，人員為何在火災中傷亡，火災如何發展蔓延……
下文來自原安監總局技術中心，NFPA的火災調查報告，或許，我們會有所啟發。
1.0 引言
美國消防協會(NFPA)調查了美國麻薩諸塞州海尼斯醫院的火災案例(1996年10月16日)，對其避免生命損失的因素進行了分析總結。
NFPA于起火的當天就得到海尼斯醫院失火的消息，數天后即派其火災調查部的高級火災調查官邁克爾·S·伊斯納和總工程部的保健設施防火主任工程師博頓·克雷恩，到海尼斯對這起火災做現場調查。
編寫本報告的依據是自失火之日起形成的文件、現場調查實錄及以后的分析研究。整個調查過程得到了海尼斯消防隊的支持。
2.0 背景情況
應用類別
火災發生時，海尼斯醫院為一所有258個床位并在麻薩諸塞州公共福利部注冊的綜合醫院。醫院可為當地居民提供包括一般醫療、外科和特護病房在內的全面醫療服務。根據1994年版《NFPA101生命安全規范》，該醫院應屬于“現存保健服務設施”。
適用規范及執行情況
海尼斯市執行 780CMR《麻薩諸塞州規范》。此規范為麻薩諸塞的建筑規范，是以1987年版 BOVA《國家建筑規范》為依據制定的，自1992年7月1日起生效。海尼斯消防隊執行1994年8月頒布的527CMR即麻薩諸塞州防火條例。1976年，當該醫院建筑的西翼(起火部位)興建時，海尼斯市執行的是780CMR、527CMR和《生命安全規范》的早期版本。該醫院已獲得保健機構認可聯委會(縮寫：JCAHO) 的認可，具備獲取醫療保健／醫療援助基金的條件。
JCAHO 定期按美國衛生部保健局的標準對該醫院進行檢查，最近一次檢查是在1996年7月。JCAHO 在檢查認可后向該醫院提出了一些整改意見。
90％的JCAHO認可都帶有整改意見，因此，其結論具有典型性。
1996年，JCAHO在認可時執行的是1991年版NFPA 101《生命安全規范》。為幫助海尼斯醫院通過JCAHO的檢查海尼斯消防局也按《生命安全規范》對該醫院進行了檢查，且所用版本比 JCAHO 所用的要新，為1994年版。
雖然海尼斯市當時尚未接受 NFPA99《保健設施標準》，但消防局在實際險查中還是參照了該際準。
海尼斯消防局定期對該醫院的危險品管理制度的執行情況進行檢查。
在醫院有新的建設項目時，消防局還要進行專項檢查。
海尼斯消防局和亞木斯消防局(根據有關協議當這所醫院發生火警時，此消防局也要出動)的滅火人員熟悉醫院的設施情況。
醫院建筑
這所醫院是分階段建設的(見圖3．1)，因此其設計風格和建筑結構也各不相同。醫院的東翼建于1927年，是年代最老的部分。
圖3．1 醫院平面圖
大火起于醫院西翼建筑的頂層，此部分為建于1976年的三層建筑，分成如下四個病房：
·北外科病房一西北角
·特護病房(1CU)一東北角
·監護病房(CCU)一東南角
·北內科病房一西南角。
各病房的護士共同使用兩個護士辦公室的一個休息室。
護士辦公室一個位于北內科病房，另一個位于北外科病(見圖3．2)，護士休息室正對三層中央通向電梯的走廊。
圖3．2病房平面布置圖
醫院建筑采用磚石外墻，石膏板內墻，不燃吊頂和混凝土地板。據當地消防隊官員介紹，根據1992年版NFPA220《建筑分類標準①》，該建筑屬于—類(443)建筑。(目前該版本已經更新到2018）
這種建筑類型符合1994年版NEPA101《生命安全規范》對現存保健服務設施的要求。
建筑的各翼由擋煙垂壁進行分隔。
例如，西翼的第三層分成五個防煙分區(見圖3.2)。
所有四個病房都是單獨的防煙分區，
電梯間也是一個獨立的防煙分區。
醫院和消防隊的官員稱所有的管道貫穿部、通風和排風管及穿過防煙分區的孔道都采取了防煙密封措施。
護士休息室
四層病房的護士休息室約長20英尺(6米)寬30英尺(9米)。休息室分區內又分為更衣室、小廚房和休息區。
此分區設有兩個出入口，高度直達頂棚，不設門。
休息區有一張木桌、兩把椅子、一只人造革沙發和一張鑲木邊的臺子等簡單的家具。小廚房位于休息室的一角，設有排水口、一個雙口電爐和一臺小冰箱。休息室有一個朝向樓內天井的窗子。
采暖、通風與空調(HVAC)
西翼的HVAC系統為兼具采暖與制冷的中央空調系統，位于二樓的空調機房處于三樓護士休息室的正下方。用于輸送新鮮空氣和排氣的管道為金屬制。排氣管道安裝在護士休息室的吊頂內，有兩個抽氣口。
消防隊官員說管道在穿過防煙分區和防火墻處都安裝了防火閥。護士休息室與北內科病房護士辦公室之間的管道安裝了防火閥但沒有防煙閥。
滅火設備
起火一側的建筑安裝有濕式噴水滅火系統，設計動作溫度為160(71℃)。這種局部安裝的噴水滅火系統主要用于保護走廊、一些非患者用房間和西翼三樓的護士休息室。該自動滅火系統由海尼斯消防局監控并有信號線直通過去。系統本身不帶消防泵。
馬薩諸塞州的一家噴水滅火系統安裝公司負責維護保養這套系統及其他消防設備，該公司每年對噴水滅火系統檢查四次，且每次檢查都按時進行。
最近一次檢查在1996年10月，檢查中未發現系統有問題。
醫院建筑中裝有消防給水豎管，配有手提式干粉和清水滅火器。根據1993年版NFPA14《消防給水豎管和水帶標準①》，該消防給水豎管屬三類系統。
有一根消防給水豎管距起火房間僅20英尺(6米)。據消防隊報告醫院的滅火器配置，保證從任何位置到達滅火器的距離不超過75英尺(22．9米)。
火災探測和報警系統
醫院安裝了多區域火災探測和報警系統。在起火區域系統由手動報警按鈕和安裝在頂棚上的點型離子感煙火災探測器控制。
手動報警按鈕安裝在樓梯間內，點型離子感煙火災探測器沿走廊每隔30英尺(9米)安裝一只，在防煙門的兩側和護士辦公室內也安裝了點型離子感煙火災探測器。但患者病房和護士休息室內未安裝探測器。
火災報警系統在判斷有火災發生后，會自動發出信號關閉HVAC系統，同時將信號送給海尼斯消防隊和醫院的通信中心，該中心由電話接線員24小時值守。
在HVAC系統的送氣和排氣管道內靠近機房的部位也安裝了感煙火災探測器，當這些探測器探測到火災后就會發出信號關閉HVAC系統。同樣這些探測器也會啟動整個報警系統，將信號送至通信中心及消防隊。
疏散路線
北內科病房及西翼三層的其他病房共有三個出口。
北內科病房和CCU的人員可利用位于CCU東南角的樓梯G，沿走廊可通向主樓和位于ICUQ東北角的樓梯A；
ICU病房可利用該病房東北角的樓梯A，沿其走廊也可到達主樓和樓梯G；樓梯G和樓梯A都直通樓外。
防災計劃
海尼斯醫院制定了一套可應付各種內外事故的防災計劃。
計劃中預測到的外部災害包括停電、風暴、臺風和雪暴，內部災害包括破壞保安制度、危險品泄漏和火災等。
醫院行政部門在制定防火計劃時得到海尼斯消防局的密切協助。此計劃以應付醫院可能遇到的火災為主，同時兼顧其他災害。
由海尼斯消防局和醫院聯合制定的這套防災計劃在NFPA《生命安全規范》頒布之后，又根據其對疏散的要求進行了修訂并正式確定下來。計劃中即包括建筑防火滅火要求。該計劃以最大限度地保護患者和其他人員的安全，盡量減少災害損失為目的。又包括建筑結構和布局說明以及防災通信和醫院職工訓練內容。
為確保醫院自身的消防功能在緊急情況下能得到有效地發揮，院方將詳細的建筑圖紙分別存放在醫院的幾個關鍵部位上。
這些圖紙中包括應急手冊，用彩色標出了防煙分區并對可用作臨時避難、應急醫療處置或傷員中轉的區域做出了標志。在醫院職工訓練部分則要求受訓人將患者運送至距起火部位兩個防煙分區以外的場所。
這套防災計劃規定，當地消防局和醫院的兩套事故管理系統(IMS)互相備份。
防災計劃中還記錄了一些綜合性信息用以協調雙方的行動。防災計劃規定消防局的指揮員(IC)可從他選定的位置進行指揮，而醫院的指揮員則在專用指揮室內進行指揮。當醫院的第一指揮場所處于危險部位，需要轉移到備用場所時，計劃中有專門條款對此作了規定。為便于與院方聯系，消防局的指揮員可優先使用醫院的通信頻道。
海尼斯醫院建立了一個由下列人員組成的消防隊：
·行政副院長
·副總護士長
·計劃與工程部主任
·維修監督員
·維修工
·一切可能調動的清潔工
·行政人員
在發生火災時，這支消防隊由醫院的消防安全官員負責指揮分配任務。比如，消防隊員可被安排在專用出口、樓梯間和火場的人口處，協調指揮人員疏散，防止非必要人員進行現場和從事其他活動。
醫院的職工訓練
綜合防火計劃編制完成后，醫院的管理部門和消防隊就要求海尼斯消防局的防火組對院內的所有人員進行強制性訓練。強制性入門訓練的目的是讓醫院職工了解這套自1992年4月開始實施的計劃。訓練始于1992年10月。在入門階段共舉辦了140個培訓班，到目前為止已辦了400多個班，實現了對所有職工進行訓練的目標。
醫院的健康教育主任記錄了所有的訓練情況。入門訓練結束后，消防局仍每月舉辦兩期訓練班，一期討論基本的消防問題和醫院的防火計劃，另一期研討疏散問題。這樣重復性地開設訓練班，目的在于使醫院的職工每六個月接受一次消防安全訓練，并使新職工有機會接觸醫院的防火計劃。
與消防訓練班相配套，還進行一些消防演習。醫院每年至少要舉辦12次消防演習。演習計劃的制定也很有講究，它能使每個工作班次的職工都有四次參加機會。有許多職工在1996年10月16日醫院發生火災前兩天，剛參加了一次消防演習。演習表明醫院的職工基本上能較好地掌握滅火和疏散程序，但也暴露了一些消防安全問題。
建筑居住者
醫院的西翼有ICU、CCU、北內科病房和北外科病房。ICU和CCU一般居住的是患有重病、受重傷或患有其他需要高級醫療護理疾病患者。這兩個病房的患者一般需要使用各種醫學設備，如靜脈注射器械、呼吸機吸機、心臟監護儀等。這里的患者絕大多數不同程度上需要醫護人員的幫助才能離開病房。
起火時西翼的四個病房內共有70名患者、33名醫護人員和3名管理人員。下表詳細列出了各病房內患者、醫護人員和管理人員的分布情況：
病房 | 患者 | 護士 | 護士助理 | 職員 | 管理人員 |
CCU | 13 | 8 | 1 | － | 1 |
ICU | 11 | 6 | 1 | 1 | － |
北內科病房 | 19 | 5 | 1 | 1 | 1 |
北外科病房 | 27 | 7 | 1 | 1 | 1 |
合計 | 70 | 26 | 4 | 3 | 3 |
海尼斯消防局
在起火的當時，海尼斯消防局的轄區面積為9平方英里(23．3平方公里)，轄區人口21000人。
該消防局有40名著裝和非著裝的人員，設局長和副局長各1名。
消防局實行分班執勤制，每班有9名消防員和指揮員，白班10小時夜班14小時。
消防局防火組設有兩名中尉和一名技師。這3名官員及兩名局領導上正常白班。海尼斯消防局每年受理1 500起火警和3500起醫療急救，防火人員每年要進行1000次以上的防火檢查并對2000多人次進行訓練。
海尼斯消防局配備三臺水罐消防車，一部云梯消防車及兩部輕型救援消防車和一部重型救援消防車。這些車輛全部在一個消防站內停放。當接到火警時，第一出動包括一部水罐消防車和一部云梯消防車，每部車上有一名指揮官和兩名消防員。在白班時間內消防局的防火人員、技師和緊急醫療服務(EMS)人員也可作為消防員上火場。
按照滅火預案，當接到醫院的火警時，海尼斯消防局和雅莫斯消防局要同時出動，到達現場后，海尼斯消防局進入火場實施滅火而雅莫斯消防局則負責占領水源向室內消火栓豎管和噴水滅火系統供水。海尼斯消防局在進入火場時會首先接觸到醫院的保安人員等迎接消防局的人員，這些人員接受過迎接消防員的訓練，能提供有關火災的信息并能為消防隊提供向導。海尼斯消防局和雅莫斯消防局的消防員每年都要接受針對海尼斯醫院的訓練，這種訓練可為消防人員提供一個熟悉受保護單位消防設施、危險區域、消防戰略等的機會。
除訓練之外，消防員還通過經常訪問醫院的方式，來及時了解其消防設施情況。據消防員介紹，他們每年都要因醫院報警系統報警或其他求救請求而出動幾次，消防員也參加醫院的消防演習。
氣象條件
起火的當天早晨，天氣晴朗，西南風，風速5～10英里／小時(8～16公里／小時)，室外氣溫60F(15．5℃)。
3.0 火災
火的發現與居住者的活動
1996年10月16日，星期三，早晨醫院的職工就已聞到一股怪味，這股怪味大約持續了30分鐘～45分鐘。
許多人以為這股氣昧來自正在鋪瀝清的隔壁建筑。后來1名維修工仔細檢查了氣味的來源，發現二樓HAVC機房附近的氣味最濃，當他打開機房門，看到有淡淡的煙霧冒出。
他立即按下手動報警按鈕，啟動大樓的火災警報系統，該系統又將火災信號自動發往消防局（1996年美國東部麻省的火災報警系統既能夠自動發送消防局）。報警后這名維修工又打電話給醫院的總機接線員，并呼叫保安主管。
接到報警后，接線員立即通過醫院公共廣播系統發出“紅色”警報，并報告了出事地點，接著她又向海尼斯消防局報警。聽到報警后，西翼三層的護士們開始關門并準備疏散。
報警后不久，煙就開始從北內科病房護士辦公室的HVAC通氣口中冒出。
發現有煙冒出后，護士們立即開始向CCU疏散患者。
隨著條件的進一步惡化，職工們決定將患者從CCU全部疏散出去。
絕大多數患者是從水平出口疏散到主樓的，他們先在電梯間的一個三角形區域內接受病情初檢，然后再送到樓內其他病房。
少數患者被送到ICU，但不是在火災期間疏散的。
火災報警系統動作后，醫院的消防隊很快趕到現場。
當確認發生了火災后，院長開始實施防火計劃，指揮消防員進人各自的崗位。
醫院消防隊的人員按應急手冊規定的程序展開行動。
有人負責保障通信系統正常運轉；
有人負責按電腦給出的名單進行全部人員普查，這是響應“紅色”警報的標準做法之—；
有人負責清查在崗護士的人數并檢查患者的疏散情況：
有人負責與鄰近醫院聯系，掌握必要時這些醫院可提供的病床數，同時調用救護車以備運送患者。
除在指揮崗位上的醫院消防隊員外，其他接到任務的職工也各自履行著自己的職責。
承擔看護患者任務的職工執行疏散患者行動，他們也建立了篩選小組對需疏散的患者予以檢查，并根據病情來決定疏散順序，當患者安頓下來后再給予必要的治療。
保安人員和醫院的其他消防隊員負責設置警戒線，以防非必要人員誤人火場，且可使火場內的行動得到控制。
在火場外，維修人員負責控制噴水滅火系統的供水情況，在必要時協助消防局人員的行動。
行動監督人員負責保持與各指揮崗位人員的通信暢通，確保他們了解隨時變化的情況；在各患者護理區和指揮崗位都配備了通信員。
醫院的維修工等人員待命聽候調遣。一切非必要的醫療活動暫停，以便有更多的醫護人員可供調用。
海尼斯消防局火場指揮到達現場并承擔起整個火場的指揮任務后，醫院的各指揮均歸他協調。
消防局接警出動
海尼斯消防局指揮中心于上午11：16接到了醫院的自動報警。根據該信號可識別出那棟樓發生了火災，但不能識別到具體是樓內的那個區域發生火災。收到自動報警后，消防局又接到醫院總機接線員打來的報警電話，報告起火部位是二樓的機房。
接警后，海尼斯消防局指揮中心發出“全呼叫”警報，“全呼叫”意味著海尼斯消防局的全部出動，派出826號泵浦消防車及829號云梯消防車，EMS指揮官也作為消防隊員出動，每部消防車配一名指揮員和兩名消防員。
此外，822號泵浦消防車，821、828號搶險救援消防車，海尼斯消防局長(801號指揮車)和副局長(802號指揮車)也趕到現場。“全呼叫”也召回了那些不值班的消防隊員，同時鄰近的雅莫斯消防局接到此呼叫后，也根據相互間已達成的自動援助協議，派出42號泵浦消防車。按照該協議雅莫斯消防局負責向大樓的噴水滅火系統和消火栓豎管系統供水。
海尼斯消防局出警時攜帶有關于海尼斯醫院的詳細滅火預案。
根據他們在出警過程中了解到的信息和滅火預案所提供的信息，826號車占領了大樓西側的人口。消防局長也在此時到達現場。
醫院的一名保安員按照應急計劃的規定，在人口處迎接826號泵浦車。其實海尼斯消防局以前也曾多次出動撲救醫院二樓機房的火災，因此，消防隊員已熟悉通往起火部位的路線。826號車的指揮官攜帶一部對講機，一支聚光燈，另一名消防員帶著一根鐵鋌、一支聚光燈和一捆繩子，他們在醫院保安員的引導下，隨消防局長進入起火區域。
當他們到達機房時，發現機房已充滿淡淡的類似熒光燈鎮流器燃燒產生的那種煙霧，一名維修人員正在試圖搞清煙霧的來源。聽了維修工的情況介紹后，他們一道開始尋找煙源。幾乎同時，在場的保安員接到上層發現煙霧報告，消防局長隨即派待命的消防隊員到三樓去了解情況。
829號云梯車的指揮員和消防員及EMS指揮員從由826號泵浦車占領的入口進入大樓。
他們乘電梯到達三樓，一進三樓他們就發現走廊內彌漫著煙霧，醫護人員正從北內科病房向外疏散患者。
829號車指揮官通過對講機向消防局長報告了他所看到的情況，局長立即通知局指揮中心發出第二次警報。
根據此警報海尼斯消防局調用了雅莫斯消防局的43號浦車和C.O.M.M.消防局304號泵浦車到場增援。
此外巴恩斯特堡消防局的205號泵浦車、西巴恩斯特堡消防局的296號車及C.O.M.M.消防局的324號車被調到海尼斯消防局備勤，使其可在撲救醫院火災的同時，有能力處置其他可能出現的火災。
829號車上的人員開始尋找發煙源，在二樓機房內的消防員也離開這里登上三樓。
消防局長和826號車人員是沿樓梯G上三樓的。
當他們出了樓梯間進入CCU時，走廊內并未發現煙霧，但當他們穿過走廊上幾個關閉著的通向北內科病房的防火門后，就發現了懸浮在天棚附近的煙霧。
而在護士辦公室一帶，濃煙正從HAVC的通風口涌出。
幾名維修工正在想方設法關閉通風口，從而判斷火是否在通風管道內。
在弄清火源不在這里后，826車的指揮員和消防員穿過護土辦公室繼續向前搜索，消防局長則去查看陽臺，并在這里設立了指揮所(見圖3．3)，
他在此處可以觀察到火場內外的活動情況，還可同醫院的人員進行通信聯絡。他也可派通信員傳遞信息。
圖3．3滅火作戰圖
在位于陽臺的指揮所里，消防局長通過對講機命令829號云梯車將云梯升到陽臺上并送兩個高層建筑包來。
由于云梯頂端設有工作平臺和供水管路和21／2英寸(63．5毫米)接口，可將其作為供水豎管使用。
826號車的指揮員和消防員分頭行動，一名繼續尋找火源，另一名指揮疏散患者。
當826號車指揮員走到大樓的中部時，一名剛出電梯的醫院職工告訴他護士休息室有水。
在電梯間前室，該指揮員看到黑色的帶臭味的水正從護士辦公室的門下流出，根據經險他判斷噴水滅火系統已經動作了。
他沒有去打開這道門，而是用對講機向局長報告已發現了火源。在進入起火房間之前，他們先鋪設水帶。
北內科病房的煙更濃了，消防隊員們開始使用隨身攜帶的空氣呼吸器(SCBA)，電梯間前室內的情況也很糟。
826號車的消防員與其指揮員會齊。829號云梯車上的兩名消防員則將一條13／4英寸(44毫米)的水帶一頭接到靠近電梯間前室的室內消火栓上，將另一頭拉到護士辦公室門前，其他消防員則從云梯車上接出另一根13／4英寸(44毫米)的水帶，來支援已進入護土辦公室的人員。
當主攻隊員打開門時發現護士辦公室內充滿濃煙，什么也看不清，但也沒有感覺到有熱輻射。他們摸索著進入室內，隨即感覺到噴水滅火系統正在噴水，再走幾步來到窗前，發現在其左側有桔紅色的火光，立即射水滅火。
透過窗外的光線，消防員發現窗子是固定的無法打開，只好打破，以便排煙，能見度改善后消防員將余火撲滅。
滅火后的活動
消防局長在確信火已撲滅后，同意關閉火場內的噴水滅火系統，但醫院其他部分的噴水滅火系統仍保持工作狀態。
醫院的維修工在試圖關閉火場內的噴水滅火系統時遇到了麻煩，先是關錯了閥門，后來費了一番周折才找到通向火場的閥門，從而延遲了關閉系統的時間。
噴水滅火系統釋放出來的水淹漬了三層的許多區域，并從縫隙等處滲漏到下層的手術室。手術室在起火時沒有使用。災后醫護人員及消防員開始遮蓋設備和排水。
傷亡情況
住在北內科病房、北外科病房和危重病房的49名患者及住在特護病房的3名患者，全部都得到了重新安置。在疏散過程中有兩名患者和9名醫護人員因吸人煙氣而受傷，但都不嚴重。受傷者在本院內得到治療，并無危險。沒有消防員在火災中受傷。
損失
火災發生在護士辦公室的小廚房內。燒焦的建材碎片覆蓋在爐子上面，爐子正上方的一個金屬儲藏柜及內部物品被燒光。
噴水滅火系統放出的水漏進了下層的9個手術室內，災后消防局的防火檢查員和醫院的外科主任檢查了這些手術室，經清掃后有4手術室在當天恢復使用，其他的第二天也恢復了使用。受水漬的房間包括一層的康復室和二層的行政管理用房，這些房間也在災后的第二天恢復使用。
當地消防局估計因火災和水漬造成的財產損失約為10萬美元。
4.0 分析
火因與火源
據當地和州的火場勘察員判斷，這場火是一起意外。火場勘察員們發現有一個燃燒器的控制開關處于“開”位置，他們還發現落在爐子上被燒焦的物體是玻璃鋼托盤和紙制品的殘留物。通過勘察得出的結論是有人誤把玻璃鋼托盤和其他可燃材料放在了爐子上，而電爐又不知在何時被點燃，在無人看守的情況下引燃了其上的可燃物最終導致火災。
控制開關處于“開”位置
火災的發展蔓延
爐子上的火著起來后，很快引燃了上方儲藏柜內的可燃物，火勢變大，火焰穿至頂棚，然后在護士辦公室的頂棚內水平蔓延。
不斷擴大的火勢觸發了兩只水噴淋頭，水噴淋頭噴出的水撲滅了大部分火，并將火控制在小廚房內直到消防隊到達現場將其滅掉。
煙氣的蔓延
循環空氣管道是煙氣從護士休息室蔓延到北內科病房的主要途徑。
當火災報警系統動作后，HAVC系統即被關閉。火產生的壓力驅動著煙氣由換氣口進入循環空氣管道，這些煙氣沿著管道再由北內科護士辦公室的換氣口擴散出去。正是這股煙氣導致了北內科病房的疏散行動。
當地火場勘察員認為安裝在護士休息室和護土辦公室之間管道內的防火閥，因煙氣熱量不足以融化觸發片而沒關閉。
敞開的門是煙氣由起火區向其他區域蔓延的第二條途徑。通向護士休息室的門是關著的，因此，煙在此方向被擋住了。
煙氣進入電梯間前室并通過東西兩側的門向外擴散的原因是穿過這里的水帶使門無法關嚴，造成漏氣。
由北內科病房和電梯間前室進入危重病區和北外科病房的煙，是由于消防隊員及醫護人員多次穿行這一區域進行滅火和疏散患者所致。
消防隊員打破休息室的窗戶，使一些煙氣直接排出樓外，減少了火災后排煙的工作量。
5.0 討論
在過去幾年里，NFPA也調查過幾起醫院火災，都造成嚴重的財產損失，并有患者在火災中喪生。這些火災造成人員傷亡有以下幾個原因：
·缺少自動噴水滅火系統
·缺少員工訓練
·缺少有效的員工響應
·門未關嚴
·室內收納物增加了可燃物負荷
1996年10月16日，海尼斯醫院發生的火災，火災情況有所不同。它不存在上述不利因素，因而火災損失不很嚴重，更重要的是，海尼斯醫院火災的不同點在于，沒有人在這起火災中喪生。
海尼斯醫院的消防安全計劃的許多特點，是減輕這起火災損失的主要因素。該醫院的全體員工，從院長到志愿人員都接受過滅火和其他應急訓練。此外，醫院建筑是用不燃材料建造的，局部安裝了自動噴水滅火系統。由海尼斯醫院和當地消防局聯合制定的消防安全計劃，符合NFPA規范和標準的要求，也經受了火災的考驗。
盡管NFPA規范和標準不要求即存建筑安裝噴水滅火系統，但海尼斯醫院仍安裝了這種系統，它是醫院的主要滅火手段，在火災中這套噴水系統發揮了決定性的作用。在過去的幾起火災中也有噴水系統發揮作用的先例。1994年10月31日，弗吉尼亞公共福利部認定噴水系統的滅火效果是顯著的，從而制定條文規定在所有新建和即存醫院中安裝噴水滅火系統。
NFPA通過調查與分析，認為這起火災之所以撲救成功，有以下幾個因素：
·有消防預案并對員工進行了訓練
·醫院行政管理人員與員工及海尼斯消防局在災前及火災發生期間合作良好
·不燃的建筑結構分區
·安裝了自動噴水滅火系統。
醫院學習：
規范詳解：專科醫院內裝修及消防改造應注意些什么（視頻+語音版）
附：中國的一例醫院火災案例
