作者：李志強 作者單位：吉林長春，長春市朝陽區(qū)疾病預防控制中心
【關鍵詞】 高血壓 腦出血 診斷治療 預防
高血壓腦出血是當前嚴重危害人類生命與健康的常見病,是中老年人致死、致殘的主要原因。據(jù)我們的治療經驗，主要與地區(qū)寒冷、職業(yè)、煙酒嗜好、遺傳因素、體重、睡眠習慣等有關?，F(xiàn)將市醫(yī)院、市二院2003—2009年臨床治療252例病人的經驗總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 高血壓腦出血計252例，男145例，女107例。年齡最小28歲，最大70歲，大于45歲61例，發(fā)病前伴有頭痛，血壓持續(xù)升高，堅持服用藥物治療出血56例。術前血壓搏動220～290/160～110mmHg;血壓搏動不穩(wěn)定，并且服藥不及時的93例;伴有肢體麻木52例，無任何癥狀121例。發(fā)病及就診時間最短1h，最長75h。
1.2 出血部位和血腫大小 腦干出血8例，丘腦出血20例，小腦出血32例，殼核出血30例，基底節(jié)出血92例，大腦半球出血54例，腦血管畸形出血4例，內囊出血8例，橋腦出血4例。手術治療118例，保守治療134例。其中手術治療小腦出血8例，殼核出血12例，基底節(jié)出血64例，大腦半球出血24例，腦血管畸形4例，內囊出血6例。出血量<30ml者42例，31～50ml者34例，51～100ml者36例,>100ml者6例。
1.3 臨床表現(xiàn) 所有病人都是因血壓在原有升高的基礎上，又驟然上升，而發(fā)生腦出血的，因此，本組病人在劇烈體力活動或情緒激動時發(fā)生184例。
1.4 治療方法及結果 116例病人血腫約在20ml，意識清楚者未手術;18例病人血腫在40ml，家屬放棄治療。給予常規(guī)降顱壓、止血、消炎及對癥治療，血腫吸收后痊愈出院。其余118例均手術，根據(jù)病人的意識狀態(tài)、昏迷輕重及年齡大小、身體健康情況、出血的部位、出血量及時間采取了不同的手術方法及入路?；坠?jié)出血76例，治愈60例，死亡10例，自動出院6例;皮層出血4例，均痊愈;腦血管畸形4例，痊愈;腦室型及基底節(jié)出血破入腦室鉆孔血腫清除引流術20例，治愈14例，死亡6例。行錐顱腦內血腫抽吸術32例，其中再次出血18例，行開顱腦內血腫清除，治愈28例，死亡4例，深昏迷合并腦疝者，清除血腫同時去除骨瓣外減壓，深部位血腫采用顯微鏡下徹底清除血腫。手術118例，經過半年的跟蹤隨訪?；謴凸ぷ骰驑O輕功能障礙62例，良(有功能障礙，但能起床活動，生活自理)26例，差(功能障礙較嚴重，生活需要人照顧)10例，死亡20例。
2 討論
2.1 病因病理和發(fā)病原理 其發(fā)病原理可能與下列因素有關:(1)高血壓使腦小動脈中形成微動脈瘤。(2)高血壓引起的腦小動脈痙攣可能造成腦組織缺氧、壞死，發(fā)生點狀出血和腦水腫。(3)腦動脈的外膜和中層在結構上遠較其他器官的動脈為薄弱。(4)高血壓可加重、加速或引致腦小動脈玻璃樣變或纖維壞死。(5)此外，有人認為腦內靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血的發(fā)病有關。
2.2 診斷 高血壓腦出血多見于中年以上高血壓控制不甚滿意的病人。根據(jù)臨床表現(xiàn)可以診斷，CT問世以前，或在基層醫(yī)院，主要根據(jù)病史、體檢和必要時選作腰椎穿刺檢查腦脊液，或作腦血管造影。CT、MRI腦成像術的發(fā)明和逐漸普及，不僅能早期顯示顱內出血的部位、范圍、數(shù)量，明確鑒別腦水腫、梗死，了解血腫潰破入血腦室或蛛網膜下腔，有利于處理的決策和判斷預后，有時也能提示病因。
2.3 手術治療高血壓腦出血死亡率 據(jù)國內資料(中華神經外科學會第二屆年會論文匯編)為39.4%,本組為16.9%，手術死亡率相差懸殊，重要因素還有手術適應證的選擇。
2.4 根據(jù)高血壓腦出血四級病情分級 Ⅰ級：意識清楚至昏睡，不完全偏癱;Ⅱ級：淺昏迷至中度昏迷，不完全性偏癱;Ⅲ級：中度昏迷，完全性偏癱，病灶側瞳孔散大;Ⅳ級深度昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側瞳孔散大，有明顯的生命體征改變。
2.5 意識狀態(tài)和其他 手術前意識狀態(tài)對判斷預后有重要作用。本組術前Ⅰ級18例，死亡2例(占11%);Ⅱ級36例，死亡4例(占11%);Ⅲ級42例，死亡8例(占19%);Ⅳ級22例，死亡4例(占18%)。本組2例死于術后出血，小腦出血Ⅰ級應該手術治療，但術中一定要止血徹底?；坠?jié)區(qū)出血I 級病人神經內科可治愈，嚴格說來不應手術治療。Ⅱ級病人可視病情演變而定，進行性病情加重應隨時手術，好轉或穩(wěn)定可在嚴密觀察下內科治療。Ⅲ級病人壓眶健側肢體有防御反應，或呈早期天幕疝征象，是真正的外科治療適應證。Ⅳ級病人約70%可望獲救，但難于恢復生活自理。V 級病人難于存活，少數(shù)幸存者也多為植物生存，所以手術治療意義不大。
2.6 術前有消化道出血者預后不良 本組有4例死于應激性潰瘍。選擇手術適應證時還要考慮全身狀況，本組有4例死于冠心病、糖尿病，6例死于腎功能衰竭。
2.7 手術方法的選擇 (1)骨瓣成型或骨窗開顱血腫清除術：是傳統(tǒng)手術方法，其優(yōu)點是血腫清除徹底，直視下止血可靠，并可視病情去骨瓣減壓，緩解顱內壓增高，缺點對腦損傷大，但選擇從腦表到血腫最小距離可彌補此缺點，適用于殼核、腦葉和小腦出血，特別適用于較重病人。(2)額角錐顱腦室外引流：適用于血腫破入腦室病例，采用硅膠管、鹽水反復沖洗后，行引流3～7天。(3)立體定向血腫碎吸術：主要優(yōu)點是操作簡單，手術損傷小。適用于丘腦出血及高齡全身狀態(tài)欠佳病人。病人意識狀態(tài)以Ⅰ～Ⅲ級為宜，手術時機要在出血已停止，一般以發(fā)病12h后為妥。缺點是血腫清除難免徹底，并有術中術后再出血危險，所以術后應嚴密觀察病情變化，如有再出血，應及時開顱清除血腫，徹底止血。
2.8 預防措施 重點防治措施如下：(1)對35歲以上人群定期進行簡要的體檢和化驗，著重了解：①血壓;②有無下列疾病：高血壓、TIA糖尿病、心臟病;③體質指數(shù)：體重/身高(kg/m);④血脂，特別是高密度脂蛋白膽固醇的量和總膽固醇的比值。⑤有無吸煙、酗酒的習慣。(2)對有一種或多種因素陽性者，列為監(jiān)測對象，進行強化宣傳教育，定期隨訪，予以針對性干預。(3)對已確診高血壓病者，收縮壓>160mmHg和舒張壓≥95mmHg必須進行規(guī)范化的抗高血壓治療，定期復查鞏固療效。避免治療時輕時重，不規(guī)則用藥和血壓高低波動。對臨界高血壓者，即收縮壓141～159mmHg和舒張壓91～94mmHg，參照年齡，有無高血壓病及其直系親屬家族史，高血壓病過去史，有無其他危險因素等情況，加強隨訪，定期復查再決定治療方案。(4)腦血管病是心血管疾病的局部表現(xiàn)，糖尿病與缺血性腦卒中的發(fā)病有非常密切的關系。(5)對已確診或擬診短暫腦缺血發(fā)作者，應重點干預定期隨訪治療。(6)據(jù)新近有關這方面的研究認為，高密度脂蛋白膽固醇的水平(定量及與總膽固醇的比值)不論過低或過高都有可能是卒中的危險因素，其正常范圍視化驗室和性別而定，沉淀法一般定量為0.94～2.00mmol/L。(7)對有吸煙、酗酒習慣，特別是合并有其他因素者，宜勸其戒除，或逐步減量直至戒除。(8)對飲食偏咸、過膩的中老年人，建議改善飲食結構，保持清淡、多蔬菜水果，勿過飽等。(9)對有多種危險因素合并存在者，應列為特別重點的干預對象。還要注意保持心情舒暢，切忌激動、暴怒、便秘、過勞、突然用力、負重、脫水等卒中誘發(fā)狀況。
如果病人發(fā)生卒中，在搶救病人的同時，力求及早明確診斷卒中的類型和可能的病因，以便采取針對性的措施和病因治療。一般處理：(1)保持安靜：起病初期應盡可能避免搬動，出血性卒中起病后需完全臥床，避免活動至少1個月。(2)保持呼吸道通暢、吸氧，呼吸不暢者氣管切開。(3)密切觀察，加強護理，觀察意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸和血壓。防治褥瘡、肺炎、尿路感染等并發(fā)癥更為重要。(4)調控血壓應及時應用適當?shù)慕祲核幬铮钥刂七^高的血壓，使其逐漸下降到腦出血前原有的水平或150/90mmHg左右。降壓不可過快、過低。舒張壓較低、脈壓過大者不宜用降壓藥。對伴有視乳頭水腫，視網膜出血、滲出及蛋白尿的惡性高血壓病人，則需采用肌肉或靜脈給藥，利血平肌肉注射，6～12h重復使用，同時給速尿等。使舒張壓較快地降到100mmHg左右，再以口服藥物維持?？刂颇X水腫降低顱內壓，腦出血后，腦水腫逐步加重，靜脈給50%甘油鹽水、20%甘露醇、七葉皂苷鈉，如輸入后4h內尿量少于250ml，要慎用，檢查腎臟情況。(5)腎臟保持營養(yǎng)和水電解質平衡，對昏迷、重癥病人可禁食1～2天。適當補充液體，流食、鼻飼或靜脈補液，保持水量、熱量和電解質平衡較為穩(wěn)妥。
