阿司匹林又名乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid, ASA），自誕生以來已有百余年
歷史，是抗血小板藥物中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的藥物，是目前缺血性腦卒中防治的最可靠藥物，2005年我國心腦血管病專家共同制定了規(guī)范應(yīng)用阿司匹林
治療缺血性腦血管病的專家共識(shí)[1]（以下稱
中國專家共識(shí)），但是，在臨床應(yīng)用中還存在著一些問題，值得大家關(guān)注。
1 阿司匹林的藥效特點(diǎn)
1.1 阿司匹林的雙向性作用 阿司匹林的充分抗血栓作用是在75～100mg/d的劑量范圍，足可以使人類血小板COX-1失活，過大劑量應(yīng)用時(shí)可減少血管內(nèi)皮前列環(huán)素2（PGI2）的合成，降低阿司匹林的抗血栓作用。阿司匹林這種隨著藥物劑量大小變化而產(chǎn)生促進(jìn)血栓形成和防止血栓形成的完全相反作用稱為阿司匹林的雙向作用。
1.2阿司匹林抑制血小板環(huán)氧化酶的不可逆性預(yù)防血栓的形成 阿司匹林口服后在胃腸道吸收，30-40min達(dá)血漿高峰濃度，60min內(nèi)達(dá)明顯的血小板抑制，盡管阿司匹林循環(huán)半衰期僅有20分鐘，但在24～48小時(shí)的用藥間期均可測得其抗血栓作用，反映了血小板COX-1失活及TXA2產(chǎn)生抑制的持久性，阿司匹林抗血小板作用和劑量間期為24-48h[2]。單劑口服100mg阿司匹林，幾乎可完全抑制正常人TXA2的合成，這種抑制是快速的，甚至發(fā)生在藥物出現(xiàn)在體循環(huán)之前，且引發(fā)的抑制作用在血小板整個(gè)生命期間不可能修復(fù)，停用單一劑量的阿司匹林后至少需要5天才會(huì)有50%的血小板恢復(fù)功能，如服用阿司匹林100mg末次劑量后7天血小板功能才可恢復(fù)正常。阿司匹林引起血小板COX-1持久失活可以預(yù)防血栓的形成。但研究發(fā)現(xiàn)，大約只需20%不被阿司匹林抑制的血小板就足以維持正常的凝血過程，每天血小板池約有10%血小板新生。因此，要抑制不斷新生的血小板，只有每天或隔天應(yīng)用適量的阿司匹林。
1.3阿司匹林抑制血小板環(huán)氧化酶的不可逆性有導(dǎo)致出血的作用 阿司匹林引起血小板COX-1持久失活可以導(dǎo)致出血的副作用。阿司匹林75～100mg/d有充分的抗血栓作用，其引起的上消化道出血副作用雖然很低，但與其他抗血小板藥物（非COX-1抑制劑）相比約有近2倍增高。原因就是COX-1的抑制不僅導(dǎo)致了TXA2減少與血小板功能抑制，同時(shí)也導(dǎo)致了前列腺素E（PGE2）減少與胃腸粘膜細(xì)胞保護(hù)作用的受損；前者是非劑量依賴性的，而后者是劑量依賴性的。因此評(píng)價(jià)阿司匹林療效時(shí)需要評(píng)估抗血栓和出血的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，在低危者（冠心病風(fēng)險(xiǎn)＜10％/10年）獲益不大，而高危者獲益則明顯大于出血風(fēng)險(xiǎn)。
1.4 阿司匹林抵抗 目前尚無阿司匹林抵抗統(tǒng)一的定義，Patrono[3]認(rèn)為有三個(gè)方面，①應(yīng)用阿司匹林作為心、腦血管疾病取得二級(jí)預(yù)防，ASA未完全預(yù)防栓塞及有其他缺血事件的發(fā)生；②應(yīng)用阿司匹林的患者，體外試驗(yàn)中血小板聚集率功能未受到抑制：③出血時(shí)間未延長。其發(fā)生機(jī)理尚不清楚，概括起來有以下幾個(gè)方面，①患者依從性不良或阿司匹林劑量不足；②藥物的影響，如布洛芬；③伴發(fā)疾病的因素，如糖尿病、心力衰竭；④與環(huán)氧化酶-2基因有關(guān)；⑤與血小板對膠原、ADP等血小板聚集的誘導(dǎo)劑反應(yīng)增高有關(guān);⑹過度運(yùn)動(dòng)和精神緊張等能增加去甲腎上腺素的釋放，導(dǎo)致血小板聚集性增加。綜合研究表明，服用阿司匹值娜毖閱宰渲謝頰咧?%-75%可發(fā)生抵抗[4]。
2 阿司匹林的用藥時(shí)程
至于阿司匹林服用多長時(shí)間合適，這是一個(gè)困難的問題，至今仍無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解決這個(gè)問題，也沒有比較不同持續(xù)時(shí)間療效的大型臨床試驗(yàn)。有的提出要終身服用，也有的主張短期服用，但肯定的是，阿司匹林服用早期效果好，隨著時(shí)間的延長，療效下降。且作為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，只要患者可良好耐受，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)長期堅(jiān)持用藥。
長期服用者停用應(yīng)十分慎重，服用阿司匹林不能吃吃停停。國內(nèi)學(xué)者周伯榮研究報(bào)道，阿司匹林間歇療法（每8周內(nèi)停藥一周）較常規(guī)療法能有效減低長期治療導(dǎo)致的消化道不良反應(yīng)，同時(shí)有效降低腦卒中的再發(fā)率，在腦卒中二級(jí)預(yù)防中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。我國是腦卒中高發(fā)病國家，第五屆全國心腦血管疾病高峰
論壇暨阿司匹林在心腦血管疾病防治地位建議，關(guān)于卒中的一級(jí)預(yù)防主要目標(biāo)人群是高血壓人群，其次包括房顫、糖尿病和吸煙人群等。現(xiàn)在許多專家和學(xué)者都主張應(yīng)該擴(kuò)大阿司匹林一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)癥，對于年齡≥50歲的所有人群，如果沒有禁忌癥，均應(yīng)長期服用小劑量阿司匹林來預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，而不是僅局限于中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者。
3 阿司匹林主要不良反應(yīng)及處理原則
3.1出血性卒中 由于阿司匹林和高血壓都是導(dǎo)致出血性卒中的危險(xiǎn)因素，故高血壓被認(rèn)為應(yīng)用的禁忌，但HOT研究為阿司匹林在高血壓患者中的應(yīng)用提供了充足的證據(jù)，對于血壓控制良好范圍在110/60mmHg～145/80mmHg的患者，阿司匹林可明顯減少心血管事件，而不增加腦出血的發(fā)生率，且獲益更多。所以在血壓已得到嚴(yán)格控制或冠心病高危的高血壓患者，可考慮小劑量的阿司匹林
治療，而在臨床試驗(yàn)中也證實(shí)應(yīng)用阿司匹林未見出血性卒中增加。阿司匹林引起的嚴(yán)重出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于抗凝劑和纖溶制劑。
3.2上消化道出血 對以往有慢性或復(fù)發(fā)性消化性潰瘍或有潰瘍出血的患者，在臨床使用中，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，選擇腸溶制劑，減少劑量使用，或合用質(zhì)子泵抑制劑，或選用其他抗血小板藥物，餐后服用，由于腸溶阿司匹林抗酸不耐堿，空腹時(shí)胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解，空腹服用胃排空快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，從而減少對胃粘膜的損傷。也應(yīng)避免與糖皮質(zhì)激素，維生素類藥物及抗炎鎮(zhèn)痛藥合用。
3.3阿司匹林抵抗 阿司匹林抵抗的發(fā)生機(jī)理目前盡管尚不十分清楚，但其處理對策可從以下幾方面作手：糾正臨床因素減少藥物間的相互作用，治療原發(fā)病，不隨意增加藥物劑量，選用其他抗血小板類藥物，改善患者使用的依從性，根據(jù)個(gè)體差異合理用藥等等。
綜上所述，阿司匹林在治療和預(yù)防是缺血性腦血管疾病的基石，但在一級(jí)預(yù)防、不同性別、抵抗性、乃至抗血小板聚集的檢測和標(biāo)準(zhǔn)等問題上還存在著不同的意見，更何況血栓形成是多因素形成的，期望一種藥物就能預(yù)防所有事件是不現(xiàn)實(shí)的。在臨床實(shí)踐中，既要遵循循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，又要結(jié)合患者的具體情況合理應(yīng)用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療缺血性腦血管病的專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2006，45（1）：81-82.
[2] 鄭秋甫.合理應(yīng)用阿司匹林治療和預(yù)防心腦血管病[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2006，8（2）：67-71.
[3] Patrono C, Coller B, Dalen JE. et al Platelet-active drugs: the relationships-among-dose, effetives, and side-effects [J]. Chest, 2001, 114 (5):470-488.
[4] Bhatt DL.Aspilin resistance:more than just a laboratory curiosity[J].Am Coll Cardiol,2004,43:1127-1129.
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