87.清骨散詳解研討
本資料由朱永庫(kù)老人，在研究學(xué)習(xí)中醫(yī)方劑學(xué).《中醫(yī)藥方精選網(wǎng)》和多名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)資料后所編輯，目的是在自己用方時(shí)，便于找方，使用方便。本篇主要是分析了.清骨散藥方的詳解和研討，供有緣人對(duì)癥選藥
組成；銀柴胡5克 胡黃連3克 秦艽3克 醋鱉甲3克 地骨皮3克 青蒿3克 知母3克 甘草2克
加減；
1.若血虛甚者，可加當(dāng)歸、白芍、生地以養(yǎng)陰補(bǔ)血；
2.嗽多者，加阿膠、麥門冬、五味子以滋陰潤(rùn)肺止咳；
3.若兼氣虛者，加黃芪、黨參以益氣補(bǔ)虛；
4.食欲不佳，大便溏薄等脾胃虛弱者，宜去秦艽、胡黃連、知母等苦寒之品，加扁豆、山藥等以健脾和胃益陰。
本方現(xiàn)代常用于結(jié)核病，或其他慢性消耗性疾病的低熱不退，屬陰虛內(nèi)熱者。 1。術(shù)后輸血高熱 2．妊娠高熱 3．定時(shí)高熱(變應(yīng)性亞敗血癥) 1．創(chuàng)傷性發(fā)熱 2．白血病 3．骨癆．
[功用] 清虛熱，退骨蒸。
[主治] 虛勞發(fā)熱。骨蒸潮熱，或低熱日久不退，形體消瘦，唇紅顴赤，困倦盜 汗，或口渴心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。 本方主治肝腎陰虧，虛火內(nèi)擾之虛勞發(fā)熱，以骨蒸潮熱，形瘦盜汗， 舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為證治要點(diǎn)。
清骨散 (《證治準(zhǔn)繩。類方》卷1)
[組成] 銀柴胡一錢五分(5g) 胡黃連 秦艽 鱉甲醋炙 地骨皮 青蒿 知母各
一錢(各3g) 甘草五分(eg)
[用法] 水二盅(300m1)，煎八分(240m1)，食遠(yuǎn)服。
[功用] 清虛熱，退骨蒸。
[主治] 虛勞發(fā)熱。骨蒸潮熱，或低熱日久不退，形體消瘦，唇紅顴赤，困倦盜
汗，或口渴心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。
[病機(jī)分析] 本方證是肝腎陰虧，虛火內(nèi)擾所致。腎藏精而主骨，精乃陰之屬，陰
虛則精亦不足，陰虛生內(nèi)熱，故見骨蒸潮熱。陰精耗損，水虧火炎，陰虛不能制陽(yáng)，虛
火內(nèi)擾，故見低熱日久不退。真陰消爍，肌體失養(yǎng)，則見形體消瘦，困倦無(wú)力。虛火上
炎則見唇紅顴赤。陰虛陽(yáng)湊，逼津外出，故盜汗。陰虛則陰液不能上承，口舌得不到陰
液滋養(yǎng)，故口渴；陰虛內(nèi)熱，心神被擾，故心煩。至于舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)等，皆為陰虛內(nèi)熱之癥。
[方解] 對(duì)此虛火為患之證，若只滋陰而不清熱，則虛火猖獗之勢(shì)難于控制。但是
清熱又不宜苦寒，若用苦寒之藥則更傷其陰。所以，本方集大隊(duì)善清虛熱退骨蒸之藥為
主，伍以滋陰之品，使熱退而陰復(fù)。方中銀柴胡甘苦微寒，清熱涼血，善退虛熱而無(wú)苦
燥之性，為方中君藥。知母滋陰瀉腎火而清虛熱，與銀柴胡合用清中兼透；胡黃連人血
分而清熱；地骨皮降肺中伏火，去下焦肝腎虛熱，三藥共清陰分之虛熱，善退有汗之骨
蒸，為方中臣藥。青蒿芳香，清虛熱而善透伏熱，引骨中之火，行于肌表；秦艽泄熱而
益陰氣；鱉甲咸寒，既滋陰潛陽(yáng)，又引藥人陰分，為治虛熱的常用藥，共為方中佐藥。
甘草調(diào)和諸藥，防苦寒藥物損傷胃氣而為使藥。諸藥相合，共奏清虛熱，退骨蒸之功
效。本方集大隊(duì)退熱除蒸之品于一方，重在清透伏熱，兼以滋養(yǎng)陰津，而成退熱除蒸之
效。原書云本方“專退骨蒸勞熱”，故名“清骨散”。
[類方比較] 本方與青蒿鱉甲湯同治陰虛發(fā)熱，其不同點(diǎn)在于：清骨散以一派清虛
熱之品組方，治陰虛內(nèi)熱之骨蒸潮熱；青蒿鱉甲湯以青蒿、鱉甲為君，配伍生地、知
母，是養(yǎng)陰與透邪并進(jìn)，治熱病傷陰，邪伏陰分之證。
[臨床運(yùn)用]
1．證治要點(diǎn) 本方主治肝腎陰虧，虛火內(nèi)擾之虛勞發(fā)熱，以骨蒸潮熱，形瘦盜汗，
舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為證治要點(diǎn)。
2．加減法 若血虛甚者，可加當(dāng)歸、芍藥；生地以養(yǎng)陰補(bǔ)血；嗽多者，加阿膠、
麥門冬、五味子以滋陰潤(rùn)肺止咳；兼氣虛者，加黃芪、黨參以益氣補(bǔ)虛；食欲不佳，大
．便溏薄等屬脾胃虛弱者，宜去秦艽、胡黃連、知母等苦寒之品，加扁豆、山藥等以健脾和胃益陰。 ．
3．本方現(xiàn)代常用于結(jié)核病，或其他慢性消耗性疾病的低熱不退，屬陰虛內(nèi)熱者。
[源流發(fā)展] 本方系從元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》卷5秦艽鱉甲散加減化裁而來。秦
艽鱉甲散原治風(fēng)勞病，骨蒸壯熱，肌肉消瘦，藥用秦艽、鱉甲、柴胡、地骨皮、當(dāng)歸、
知母、青蒿、烏梅，以清熱除蒸，滋陰養(yǎng)血。王肯堂易秦艽鱉甲散中的柴胡為銀柴胡，
去當(dāng)歸、烏梅之養(yǎng)血斂陰，再加胡黃連、甘草清熱和中，遂成為清骨散，用于治療骨蒸
潮熱甚為有效，故后世治療此類病證，多崇本方加減。例如，《醫(yī)學(xué)心悟》卷3之清骨
散，即本方之銀柴胡易為柴胡，再加白芍、丹皮、黃芩而成，兼有養(yǎng)陰涼血清熱之功，
治療咳嗽吐紅，漸成骨蒸勞熱； 《鎬京直指》之清骨散則易鱉甲為鱉甲膠，去胡黃連，
加生首烏、石斛而成，其養(yǎng)陰之功較勝，亦治骨蒸。
[疑難闡釋] 關(guān)于本方主治 本方主治證候?yàn)樘搫诎l(fā)熱。虛勞為一病名，出《金匱
要略》。據(jù)《諸病源候論》、《圣濟(jì)總錄》等文獻(xiàn)分析，虛勞包括因氣血陰陽(yáng)、臟腑虛損
所致的多種病證，以及相互傳染的骨蒸、傳尸。后世文獻(xiàn)多將前者稱為虛損，后者稱為
勞瘵。本方所治虛勞發(fā)熱，是肝腎陰虧，虛火內(nèi)擾所致骨蒸潮熱，是虛勞病中的一個(gè)類型。
[方論選錄]
1．汪昂：“此足少陽(yáng)、厥陰藥也。地骨皮、黃連、知母之苦寒，能除陰分之熱而平
之于內(nèi)；柴胡、青蒿、秦艽之辛寒，能除肝膽之熱而散之于表。鱉陰類而甲屬骨，能引
諸藥入骨而補(bǔ)陰。甘草甘平，能和諸藥而退虛熱也。，：(《醫(yī)方集解．瀉火之劑》)
2．汪紱：“蒸熱在骨，是必當(dāng)大瀉其陽(yáng)，峻補(bǔ)其陰，猶恐不及。此方以瀉陽(yáng)，而生
氣不傷，銀柴胡、胡黃連、秦艽、青蒿，皆以瀉陽(yáng)，而實(shí)皆所以宣達(dá)其陽(yáng)，原非以陰塞
遏抑之也。以滋陰而下而能潤(rùn)，地骨皮、知母、鱉甲，皆以滋陰，然補(bǔ)金以生水，亦非
大寒凝閉之藥，知母能潤(rùn)命門，鱉甲能滋氣血。今人不問病體，不詳藥性，則惟以溫暖
為寶，而視寒涼為仇，一言及銀柴胡及黃連、地骨皮、知母等藥，則比之于鴆毒，遇有
陰虧之癥，其何能治?嗟乎!”(《醫(yī)林纂要探源》卷7)
3．張秉成：“夫骨蒸一證，肌膚按之不熱，自覺骨內(nèi)熱勢(shì)蒸蒸而出，每夜五心煩熱，
皆由水虧火熾，邪熱伏于陰血之中而致。久則陰愈虧而熱愈盛，熱愈盛而陰愈虧，其煎
熬之勢(shì)，不至陰竭不已耳。故每至身體羸瘦，脈形細(xì)數(shù)，而勞證成矣。然病始于熱伏陰
中，若不去其熱，徒養(yǎng)其陰，則病根不除，無(wú)益也。故以銀柴、青蒿、秦艽之苦寒直人
陰分者，宣熱邪而出之于表；胡黃連：鱉甲、地骨、知母苦寒、甘寒之性，從陰分以清
伏熱于里；同炙甘草者，緩其中而和其內(nèi)外，使邪去正安之意耳?！?《成方便讀》卷3)
4．李疇人：“胡黃連清脾胃食積之熱，知母、地骨清肺腎之熱，青蒿、秦艽清營(yíng)分
之熱而止往來寒熱，鱉甲和陰而斂虛熱，炙草調(diào)中而和諸藥。合治虛熱、勞瘧之癥。銀
柴胡和陰之功多而升發(fā)之力少，故虛癥用之。”(《醫(yī)方概要》)
[評(píng)議] 對(duì)本方立法的認(rèn)識(shí)，諸家的觀點(diǎn)基本一致，即養(yǎng)陰與清熱并進(jìn)，補(bǔ)陰虛以
乎內(nèi)熱，其中以張氏的論述尤為詳盡，并對(duì)本方的主要臨床表現(xiàn)加以解釋，指出“骨蒸
一證，肌膚按之不熱，自覺骨內(nèi)熱勢(shì)蒸蒸而出，每夜五心煩熱”，而對(duì)本方證病機(jī)的概
括，更是一語(yǔ)中的：“水虧火熾”。并指出，此證“久則陰愈虧而熱愈盛，熱愈盛而陰愈
虧，其煎熬之勢(shì)，不至陰竭不已耳。”而治療上“若不去其熱，徒養(yǎng)其陰，'則病根不除，
無(wú)益也”。張氏所論，對(duì)臨床運(yùn)用本方頗具指導(dǎo)意義。至于汪昂、汪紱和李氏之論，亦頗多可取之處。
[驗(yàn)案舉例]
1。術(shù)后輸血高熱 《清熱方劑的藥理與臨床》：某男，53歲。主訴：胃痛反復(fù)發(fā)作
20余年，曾行胃切除術(shù)。上月因殘胃出血行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后輸血出現(xiàn)高熱(38．5—
40。5℃)，已持續(xù)月余。攝X胸片，查肝功、肥達(dá)氏反應(yīng)、血沉等均無(wú)異常，瘧原蟲陰
性。尿培養(yǎng)陰性。大、小便常規(guī)正常乙血檢：血紅蛋白59％，紅細(xì)胞205萬(wàn)／mm3，白
細(xì)胞7800／m3， 中性88％，淋巴工2％。二氧化碳結(jié)合力30容積％，尿素氮
29．2mg％，肌酐1．75mg／dl。高熱無(wú)汗，口唇乏紅，口舌糜爛，小便不暢，大便干結(jié)，
脈細(xì)弱，舌暗紅瘦小無(wú)苔。證屬陰血虧虛之高熱。治宜滋陰養(yǎng)血清熱。方用清骨散化
裁：銀柴胡、胡黃連、地骨皮、秦艽、青蒿、銀花、當(dāng)歸、知母各lOg，白芍、鱉甲、
生地、丹參各15g，甘草5g，水煎服，1日1劑。4劑后，體溫降至38℃，又服4劑，
體溫恢復(fù)正常，大小便正常，口舌糜爛消失，有關(guān)化驗(yàn)項(xiàng)目亦正常，復(fù)以補(bǔ)中益氣湯調(diào)理善后。
按語(yǔ)：久病體虛，陰血虧損，熱毒亢盛，更耗陰液，用清骨散滋陰清熱，以治其
本；加銀花、生地清熱涼血；丹參、當(dāng)歸、白芍專人血分，活血養(yǎng)血斂陰；全方合用，
滋陰退熱之功頗強(qiáng)，故月余之高熱，藥后4劑即除。
2．妊娠高熱 《清熱方劑的藥理與臨床》：某女，29歲。主訴：停經(jīng)3月余，高熱
近1月。朝輕暮重，煩躁不安，不思飲食，口干舌燥，頭昏，乏力，小便灼熱。查：體
溫40℃，胸透、肝功、肥達(dá)氏反應(yīng)、血沉、大小便常規(guī)均正常，瘧原蟲陰性，血常規(guī)：
血紅蛋白98％，紅細(xì)胞300萬(wàn)／mm3，白細(xì)胞13600／mm3，中性78％，淋巴22％。尿
妊娠陽(yáng)性。臍上有一雞蛋大小的炎性包塊。脈滑，舌淡紅苔薄黃，證屬陰血不足，熱毒
亢盛。治宜滋陰養(yǎng)血，清熱解毒，方用清骨散化裁：銀柴胡、胡黃連、青蒿、知母、地
骨皮、蒲公英、野菊花、紫花地丁、銀花各lOg，鱉甲、生地、丹參各15g，甘草5g，
水煎服，1日1劑。3劑后，體溫38．8℃。續(xù)用3劑，體溫恢復(fù)正常，臍上炎性包塊縮
小。又加減服藥6劑，包塊消失，血常規(guī)正常，諸證悉除，至足月生一女孩。
按語(yǔ)：素體陰虛，加之懷孕又需陰血濡養(yǎng)胞宮，更現(xiàn)陰血虧虛，陰不制陽(yáng)，故虛熱
頓現(xiàn)。清骨散退虛熱，合清熱解毒，涼血活血之品以恰病情。
3．定時(shí)高熱(變應(yīng)性亞敗血癥) 《清熱方劑的藥理與臨床》：某男童，3歲。家長(zhǎng)
代述：患兒近1年來夜間發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，高達(dá)40℃，屆時(shí)自退。白天體溫正常，高熱
時(shí)可見皮疹，尤以臂部較明顯，伴關(guān)節(jié)腫痛，大便干，尿黃。某醫(yī)院診為變應(yīng)性亞敗血
癥，經(jīng)治療數(shù)月未愈。查：體溫40℃，脈搏132次份，左頸部紅色斑疹，頜下淋巴結(jié)
輕度腫大，頸左側(cè)、腹股溝可觸及2—3個(gè)黃豆大淋巴結(jié)，可活動(dòng)、質(zhì)軟、輕壓痛，右
腕踝關(guān)節(jié)輕度紅腫觸痛。血化驗(yàn)：血紅蛋白89％，紅細(xì)胞320萬(wàn)／mm3，。白細(xì)胞17800／
nun3，中性85％，血沉74mm／I]',時(shí)，抗“?！?lt;500單位，粘蛋白工0．3g％，．．脈細(xì)數(shù)，
舌紅少苔。證屬陰虛潮熱。治宜養(yǎng)陰退熱。方用清骨散加味：銀柴胡、知母、青蒿各
9g，地骨皮、玄參各lOg，胡黃連、秦艽各6g，鱉甲、生地各1g，甘草3g，水煎服，1
日1劑。3劑后夜熱已退，又3劑不再夜熱，諸證減輕。繼隨證調(diào)治月余痊愈。
按語(yǔ)：本案長(zhǎng)期夜間高熱，治療年余未愈，從夜熱早涼諸癥及舌脈合參，證屬陰虛
潮熱，故用清骨散滋陰清熱，退骨蒸潮熱，加生地、玄參以增清熱涼血滋陰之功。陰液
得復(fù)，虛熱得退，故病得愈。
[臨床報(bào)道]
1．創(chuàng)傷性發(fā)熱 以清骨散治療創(chuàng)傷性發(fā)熱21例，療效滿意。其中男13例，女8
例，年齡最大63歲，最小14歲。創(chuàng)傷類型：股骨干骨折7例，股骨隆間骨折6例，股
骨頸骨折2例，多發(fā)性骨折6例，胸腰椎壓縮性骨折2例，骨盆骨折1例。處方為：銀
柴胡、地骨皮各18g，黃連、知母各9g，秦艽15g，青蒿(后下)、甘草各6g，白薇
30g。20例服藥1—2劑即退熱。1例無(wú)效，該例是右髕骨粉碎性骨折、鼻骨粉碎性骨
折、右面部皮膚裂傷，傷后持續(xù)發(fā)熱14天不退，服清骨散加減2劑無(wú)效。后來發(fā)現(xiàn)面
部傷口感染，膿液從眼角流出，屬于感染發(fā)熱。經(jīng)抗炎處理后退熱uj。
2．白血病 用清骨散為主治療白血病59例。其中，男36例，女23例。根據(jù)臨床
表現(xiàn)辨證為邪毒肝火型、血熱妄行型、陰虛火旺型、氣陰血虛型及正虛瘀血阻滯型，分
別予以辨證治療，其中陰虛火旺型用本方為主治療。結(jié)果，近期治愈(血液各項(xiàng)檢驗(yàn)正
常，臨床癥狀、體征消失)19例，占32。2％；顯效(血象顯著好轉(zhuǎn)，臨床癥狀、體征
明顯改善或消失)n例，占18．6％；有效(血象1項(xiàng)以上改善，或癥狀改善較著)20
例，占33．8％；無(wú)效(血象及癥狀、體征無(wú)改善)9例，占15．4％，總有效率84．6％[x。
3．骨癆．用內(nèi)服清骨散加味，結(jié)合外用藥治療16例經(jīng)多種抗癆藥物治療長(zhǎng)期不愈
的骨癆患者。其中，男13例，女3例；15歲以下4例，15歲以上12例；病程最長(zhǎng)2
年，最短半年；發(fā)病部位位于腰椎者6例，髖關(guān)節(jié)4例，膝關(guān)節(jié)2例，踝關(guān)節(jié)1例。結(jié)果，痊愈8例，好轉(zhuǎn)7例，1例無(wú)效
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