第三節 內生五邪病機
下面我們講第三講內生五邪病機。第一、說一說定義，什么叫做內生五邪？內生五邪是指在疾病的發展過程中由于臟腑氣血陰陽功能紊亂而產生的類似風、寒、濕、燥、火六淫外邪致病的病理變化，把這個病理變化概括起來叫做內生五邪，包括內風、內寒、內濕、內燥、內火。為什么沒有暑呢？我們前面講暑邪的時候，六淫當中，暑邪純屬外邪而無內生，只有風、寒、濕、燥、火，和內相對。為了和內在五臟相應，這實際上也是受五行學說的影響，雖然有七，也有三、也有二、也有一、尤以五為最，在中醫理論里面講數字的概念，強調這五，用五這個思維方式來解釋問題，和這有關系。
一、內風
一、我們講內風，內風的全稱在我們這里這個概念叫風氣內動，簡稱內風。（一）內風的定義。內風，為風氣內動的又稱，與外風相對，內風和外風相對，對稱，是指體內陽氣亢逆變動而形成的。這是講它的機制，用它的臨床特征來表現它的第二個內涵，用這來定義。這個定義方法，一機制，它怎么來的，二有什么特征，從這兩個方面屬性和特征來定義它。以眩暈、肢麻、震顫、抽搐等風動之征為基本特點病理變化。基于這個定義，一它是機體內部臟腑陰陽氣血功能失調而導致的陽氣內動，風氣內動，陽氣亢逆。大家注意，亢逆變動，注意這幾個字，強調這個變動，是陽氣亢逆變動，記住這四個字，它最基本的機制，體內陽氣亢逆變動，導致什么結果呢？這病理現象有什么特征呢？它的屬性以風動之征為基本特點。高度概括它的病理現象有風，風盛則動，強調動。舉幾個例子來說明，全身癥狀如眩暈、肢麻、震顫、抽搐，記的重點是風動之證，而形成原因——陽氣亢逆變動，強調一個陽氣，強調一個風動，把這種由于體內臟腑功能紊亂而形成的具有風動屬性的病理變化稱之為內風。（二）內風與臟腑的關系，五臟皆可形成，就是內風的形成與五臟皆相關，與肝關系最密切。所以《內經》叫“諸風掉眩，皆屬于肝”，掉是震顫，震動，動向，說眩也是動，眩暈，所以皆屬于肝，大多屬于肝。因為既和五臟相關，又突出一個肝密切相關。肝與風相對，它和風屬于同一系統的，風盛則動，就動的屬性就類比由肝臟的陽氣亢逆變動而形成內風也一定在臨床表現出類似風邪致病的特征所表現出的現象。
肝風內動，它會表現出不同的病理變化，（1）熱極生風。前面曾經提到過這個例子，小孩發高燒，抽了，手足抽搐，它的機制是什么呢？病位在肝臟，注意病位在肝臟，熱極生風，肝風內動里面的實證，實熱證，熱極生風。解釋它的機制叫邪熱熾盛，燔灼肝經。燔，強調火性燔灼，講熱之極謂之火，強調這個熱之極對肝的經脈的損傷，發病短暫，變化非常快，就是病的過程非常短暫，出現這種情況。一般我們講肝體陰用陽，講一般規律時候陽盛則陰病，說肝被邪熱損傷了，損了傷的肝體的陰液，肝的體陰。那么按照陰陽消長變化的規律，損傷了陰，損傷了血，導致肝的陽氣上亢，陽氣亢逆變動，陽氣上亢，還需要經過一個逆動的過程。那么在這個過程，按照一般規律理解，應該有肝陰不足。說損傷了人體的肝的陰血，應該出現肝陰血的改變，陰血不足的改變，還要出現風盛則動改變。那么為什么看后面那幾個字，熱指高熱，動指抽搐，角弓反張，閉是指竅閉，神昏來說的，把它臨床特征高度概括出來，就這么幾個字把它臨床特征概括出來了，這里怎么沒有反映出來肝陰不足，肝血不足的特征呢？燔灼肝的陰血，使肝的經脈失去濡養而拘急，全部過程用這樣一個語言來表示。那么既然有這樣一個過程，為什么沒出現肝陰血不足的改變呢？而僅僅把它抽象出熱動閉呢？因為發病急，病程短，熱之極在短短的時間內迅速損傷了肝的陰血，機體還沒反映出來陰血不足的時候，已經出現了動風的征象。為了區別一般的肝陰血不足，一個慢性過程而表現出肝陽上亢，用這么兩個字來解釋它，燔灼，這里它的含義是燔灼肝經，用這個術語來表達它還沒有表現出來陰血不足的征象，熱極生風，這是臨床一個險證，重證。
（2）肝陽化風。肝陽化風的機制，請大家注意肝陽化風是肝腎陰虛，陽亢無制，它的病理基礎，累及的臟腑肝腎陰虛，不是獨獨肝臟。因為陰虛而導致的陽亢，那么肝陰虛一定會出現有腎虛的，我們講乙癸同源，乙癸同源的理論就是肝腎之間的關系決定了肝陰虛必然是肝腎陰虛，肝腎陰虛，陰虛陰亢，陽亢到什么程度呢？用無制兩個字，就是說陰和陽之間是相互制約的關系，陰不能制陽導致陽亢，就無制，亢而無制才化風。注意使用這個術語，假如理解為肝腎陰虛，陰虛陽亢，這樣來表達，那就是后面講臟腑病機的時候，肝陽上亢，以此解釋它的機制。如果用肝腎陰虛，陽亢無制，便是解釋肝陽化風的術語，機制的術語。兩字之差，它表現的機制，病理機制不同。它的病理表現的特點用四個字叫上盛下虛，下虛是指肝腎陰虛于下，上盛是指類似肝火上炎的特征，但是它不是肝的實火，下越是陰虛，上面火越旺，陰虛火旺，表現陰虛火旺的特征，把這個叫做上盛。疾病的本質是虛，可是在頭面部的現象如眩暈，表現為虛火的征象，火的征象，陰虛而出現，陰虛火旺，火性炎盛于上。那么習慣上中醫說它病機叫本虛標實，病本為肝腎陰虛，頭面部表現出火旺的現象，頭面部某些征象叫標，就這個意義來講叫本虛標實。實際疾病的本質，大家注意這是一個典型的虛證，不是虛實錯雜。這個本虛標實是把肝腎陰虛病作為本，而表現出的現象，上面表現出來類似火旺的征象，定之為標。
（3）陰虛風動。是指陰液精血虧少使肝筋脈失去濡養而形成的動風的病理變化。這里怎么加了個精血呢？這個陰虛風動，在內科系統一般的內傷疾病里少見，主要是指溫熱性疾病，熱性疾病，在衛氣營血辨證和特別是三焦辨證里，病入下焦肝腎的時候，那個時候也出現抽，它的特點不是眩暈、角弓反張，大家看叫手足蠕動瘈疭，像蚯蚓那么動。將來學習溫病的時候心中澹澹大動，神昏，手足蠕動，那叫虛風內動，肝腎陰虛。瘈疭是指抽、曲和伸，但是非常緩慢，不像熱極生風那樣迅速角弓反張，抽搐，表現的幅度非常大。它是緩緩的蠕動，就是緩緩的手足蠕動，這個手足蠕動同時伴隨著神志昏憒，就是似明似暗這樣一種狀態。臨床全身癥狀表現為不僅陰虛，還表現為精血虧少，主要病來自肝腎精血虧虛。
（4）血燥生風，是因為陰血虧虛，經脈失養，用這八個字來表達它的機制。血虛生風主要是表現為剛才我們講風盛則動的特征定義的時候是麻，肢麻，主要臨床特征表現——麻，麻還有一點感覺，一點感覺沒有——木，麻木都一直存在叫不仁，什么也不知道，沒有感覺，把它連在一起叫麻木不仁。把這個叫做血燥生風，不僅麻木不仁，麻體現出風了，第二拘攣，筋脈拘攣，也體現風，風的特征，動，風動，肝的筋脈拘急，把這個叫做血燥生風，肌膚麻木不仁，將來大家學習皮膚科的時候會進一步學習。那么典型的血燥生風，在皮膚科里面，出現手足拘攣的時候，這個血燥生風，一定會表現為肌膚干燥，缺少津液，它有風，是在血虛基礎上而出現的。前面講肌膚甲錯是血瘀引起的肌膚甲錯。而這個不表現為典型的血瘀，表現為血虛，其燥是指血虛無法濡養筋脈，濡養肌膚，表現為肌膚的干燥，或者是表現麻木不仁。這是第四個，血燥生風。（5）還有一個血虛生風。血虛生風就是肝血不足，筋脈失養而表現出來的風的征象的病理變化，一肌膚不仁，二手足拘攣，它和血燥有相同的地方，但是機制不同。這個血虛生風最典型的出現在婦科，將來大家學習婦科學有個產后風，生完小孩以后，由于失血過多，產婦常常出現手足拘攣，中醫學的名字，習稱叫雞爪風。她手足這個狀態拘攣狀態不像熱極生風那么厲害，也不是手足蠕動，它是在肌膚麻木不仁的基礎上出現雞爪樣，這樣把它叫雞爪風。解釋它的機制是因為產后出血以后血虛，血虛陰血不能濡養筋脈而出現類似動風的癥狀，叫血虛動風。不僅血燥可以生風，血虛也生風。它倆的共同病理結果，可以麻木不仁也可以手足拘攣。一個是因為陰血的虧虛，表現為干燥少津征象；一個是陰血不足重在表現為血虛，它有個失血的過程，重在表現這個手足拘攣，這個產后失血在婦科里經常患者說產后突然怎么這個手張不開了，像雞爪似的。這是血虛生風。（6）最后一個是痰瘀生風。痰瘀生風是近幾年中醫理論當中提出來的概念。前面我們曾經講過，氣和血的關系，曾提到痰和瘀的關系，痰瘀就是痰濕和瘀血交相為害，為患，停留在體內，阻滯了氣機，形成一個什么樣的結果呢？是一個特定的含義，形成了偏枯卒中，就是中風，偏枯，半身不遂，卒中，突然昏倒，不省人事。中醫把這個半身不遂，卒然昏倒，不省人事，叫做中風。它體現了風善行數變的特征，它類似風善行數變。發病急，變化快，就這個意義講叫做風。這個痰瘀生風，這個偏枯和卒中在病變演變過程中有痰濕參與，那么也有瘀血參與。一旦表現出這種狀態的時候，怎樣來解釋這個偏枯卒中的病理機制呢？是用痰濕阻絡，瘀血阻滯，兩者交相為患，導致了肝臟功能紊亂，形成了偏枯和卒中。將來在學習內科時候講這個中風，中醫叫什么？不叫外中風，叫內中風，就是臟腑功能紊亂形成痰濕瘀血存在，最后導致這個痰瘀生風。注意這個概念，特指解釋偏枯卒中而來。這樣一個理論，這個病理機制為中醫治療半身不遂，為中醫治療中風，化痰活血提供理論依據的。這個概念是從現代中醫在臨床上對中風的治療，對中風的認識，從這個事實概括出來。從古人對偏枯卒中的治療可以化痰，如用溫膽湯，也可以活血化瘀來治療中風，是根據這個實踐概括出來的。這里風，剛才我們定義為內風，一定有風動之征，強調個動字，定義這個，解釋這個時候，用這個定義，那么它就是顯得根據不足，但是它的解釋是，強調偏枯卒中最重要特點說它是風，就是根據善行數變，特別是那個數變，發病急，變化快，甚至于短暫時間可以引起死亡，是根據風數變這個特征來理解偏枯和卒中，來理解痰瘀之間的關系，它倆交相為患而生風，這是從這個意義來說。過去的教材沒有這個概念，內科里可以有，內科就這么講一些。但是我們用內風定義的時候，那么它和咱們這個內風定義還不完全相一致，定的是動，強調動，這里呢強調是個變。總體來說它都屬于風的范疇，它這些改變，都類似風邪致病特點所具有的現象，或者某些現象，因此稱之為風，內風。在內生五邪當中，內風是最復雜的，其中最主要的是熱極生風，肝陽化風，至于說陰虛風動，血虛生風，血燥生風，將來在婦產科學，在皮膚科里還會進一步講，在溫病學里面可以進一步來理解，在內科最多見的是肝陽化風和熱極生風，其次特指的叫痰瘀生風，最有普遍意義的熱極生風和肝陽化風，尤其是肝陽化風。好，今天的課就到這里。
第60 講 病機：內生五邪（二）
同學們好，現在開始上課。上一節我們講了風氣內動，講了風氣內動的含義與臟腑的關系，以及風氣內動的基本病理變化，熱極生風、肝陽化風、陰虛風動、血虛生風、血燥生風、痰瘀生風，其中以熱極生風、肝陽化風最為常見。
（三）我們講內風和外風的關系。內五邪與外五淫相對，外風，它是感受六淫的邪氣而來，它所侵襲的臟腑主要是表現為肺，肺衛失宣。因此它有明顯的表證的特征。將來同學們學證候學的時候，辨證的時候講，發熱、惡風、汗出、脈浮稍數。與外風相對，內風，我們講熱極生風、肝陽化風、陰虛風動、血虛生風、血燥生風和痰瘀生風，它們的特點，共同特點就病機來說與外風相比較而言，它是人體五臟系統陰陽氣血失調所產生出來的臨床病理現象。類似外風風盛則動這樣的特征。1.它有明確的病因，來自于人體內部。2.它主要累及的是肝腎，包括肝腎的陰陽或者肝腎的精血。痰瘀生風是指痰濕瘀血交阻，它所表現的特點是指風邪數變這樣一個屬性，這就是內風與外風的關系。
二、內寒
二、寒從中生，內寒。（一）寒從中生的含義。寒從中生，又名內寒，是指機體陽氣不足，溫喣氣化功能減退，虛寒內生或陰邪彌漫的病理變化。這個定義簡單地記，就是陽氣虛損、虛寒內生，表現為溫煦功能、氣化功能失調、低下，這樣一種病理變化稱之為內寒。（二）內寒與臟腑的關系。內寒與五臟均有密切關系，五臟的功能失調均可產生內寒。但在五臟系統中，與內寒關系密切的有心、肺、脾、腎，尤以脾、腎為最。脾、腎兩者在內寒的發生過程中，腎的作用尤為突出。因此《內經》病機十九條里面講，“諸寒收引，皆屬于腎”，強調寒與腎有關。為什么內寒主要責之于脾、腎呢？而且尤其強調腎的作用呢？我們前面曾經講腎陽為人身諸陽之本，講脾、腎的關系，說脾陽根源于腎陽。因此腎陽一虛，必然加重脾陽虛，終至脾腎陽虛。脾陽虛損必然演變為腎陽虛，最終還是脾腎陽虛。而脾和腎兩者以腎陽（為主），脾陽根源于腎陽，所以腎陽對脾陽的作用表現更加突出，體現出腎陽為人身諸陽之本這樣一個原理。它的基本病理變化，從定義我們可以知道，一叫溫煦失職，陽氣的溫煦失職。它集中表現的病理現象，性質屬寒，它可以表現為，這個病機溫煦失職是指內寒可以表現為陽虛則寒，是虛寒，也可以表現為陰盛則寒的實寒，但是內寒必定是以陽虛則寒最為多見。解釋機體內部陽氣溫煦失職、陰寒內盛，用陰邪彌漫這幾個字來表達這個陰盛則寒。表現在臨床現象上以冷、白、稀為重要特征。除此之外還有潤，那就是說冷、白、稀、潤，用這四個字可以概括了寒從中生的病理現象的特點。冷是指畏寒之冷，全身或者局部有明顯的寒象。白是指面色白，或者是蒼白，稀是指清稀，是指他的分泌物和排泄物清稀。前面曾經提到，“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，指他的分泌物和排泄物清稀。潤就是不僅不傷津，還會有水濕停聚，有這樣的特征。就精神狀態來說，寒與熱相比，熱是躁，那么寒就是靜。上述這些要素，集中記住最具特征性的就是冷，這就是內寒的病理現象，它的特征性的改變。溫煦失職，它主要的表現，機體局部或者全身，有明顯的寒冷的現象。氣化失司是指由于人體臟腑陽氣不足導致水液代謝失司而表現為水濕痰飲停聚。就內寒而言，這兩種病理機制，可以同時存在，也可以單獨存在。同時存在，既有寒的明顯的特征，表現溫煦失職的特征，也有水濕代謝失常的特征。單獨存在，僅僅溫煦失職，就是人體的陽氣不足，五臟陽氣不足。而氣化失司突出表現為水液代謝失調，兩者有一個就可以定它為內寒。溫煦失職多表現為消化，運化的功能失司，特別是運化水谷的功能失調。而氣化失司多表現為水液代謝失調。五臟皆有陽虛，我們在這里講重在和脾腎關系密切，所以我們舉了脾腎陽虛它所表現的特點。并不是說其他臟腑沒有陽虛，前提是內寒和五臟都相關。就是相比較而言，脾陽虛、腎陽虛多見，它們共同的機制是溫煦失職，氣化失司。
（三）內寒和外寒的關系。外寒就病因來說，都是外感的寒邪。（1）它可以僅僅侵襲肌表，叫做衛陽被遏，被束。它表現的特點，將來學習辨證學的的時候，叫外感風寒證。它的特點，惡寒、發熱、頭身疼痛、骨節疼痛、無汗、脈浮緊。如果是以風邪（為主），雖然這是以寒邪為主，剛才講了一句話說外寒怎么講到風寒呢？我們講六淫的時候講“風為百病之長”，風邪常常和寒邪侵襲人的機體。感冒，外感病，風寒兩個因子。也可以挾熱邪，風熱侵襲肌表。我們前面講過惡風，講風邪致病的特點時，這里強調的是既有風又有寒，寒表現突出，它是寒邪束于肌表，肌腠固密而無汗，脈浮緊。如果說風和寒，外感六淫的風和寒兩者作用的結果是以風為主，就表現為，我們前面講風性開泄的機制的時候講，同樣都有惡寒發熱、頭身疼痛、骨節疼痛，因為以風邪為主，寒邪居次，所以他就會表現為多汗出。這樣同學們在學習《傷寒論》的時候，太陽中風，脈就不緊而緩和，用有汗、脈浮緩和無汗、脈浮緊兩者來區別，感受外（來之邪），風寒襲表以后，肺衛失宣，是以風邪為主呢？還是以寒邪為主呢？寒性凝滯收引，經脈拘急，腠理閉塞，所以無汗。以風為主，風性開泄，易于導致肌腠開疏，所以就有汗。將來同學們在學習《傷寒論·太陽病篇》的時候，有一個麻黃湯，一個桂枝湯。剛才講的，我們從病機來分析，這兩個方子不同。剛才從它的臨床特征，無汗脈浮緊，有汗脈浮緩，把兩者區別開來。這個僅要求同學樣一般了解，講到這個就在于理解我們前面講那個病因和病機。將來在學習《傷寒論》的時候，學習“六經辨證”，《傷寒論》的時候進一步學習。外寒則是寒邪侵襲到肌表，習慣上我們把這種寒，取個名叫傷寒。注意這個傷寒和將來同學們學習傳染病，西醫的傷寒病不是一個概念。這個外寒它經過肌表，沒有反映出來的寒邪襲表這樣的表現，而直接體現出來脾陽虛的特征，把它叫做什么呢？叫寒邪直中。它傷及了脾胃的運化功能，導致脾胃的升降失常，氣機阻滯而出現了胃腸道的癥狀。痛、冷是指脘腹冷痛，一有寒，二寒性凝滯、氣機阻滯。嘔吐少食，就是納呆嘔吐，那么胃氣上逆，脾氣不運，腸鳴腹瀉無時不作瀉，既有寒又有濕。脾運化水谷的功能失調，運化水濕功能失調，表現為脾胃的陽虛。將來同學們學習《傷寒論》的時候，這就是太陰病的典型的提綱，就是代表性的癥狀。同學們將來學習方劑，講到理中丸，就是為它準備的。為了區別這個僅僅有表寒，而這個呢寒邪直中沒有表只有里，叫做中[zhòng]寒，不念中[zhōng]寒，注意這里強調的是致病因子的作用。從本質上來講都是寒邪侵襲機體，侵襲于表給它取名叫傷寒，一見這兩個字，這個病變主要在表，在肺衛。中寒，特定的含義，是中于脾胃，中焦脾胃。希望同學們記住講外寒和內寒是相比較而言的。那么中寒表現的臨床特征本來已經是里而不是表，為什么要放到外寒里面去呢？是就邪氣從何而來而言的。把它概念區別開來，傷寒一定是個表寒，而中寒一定是個里寒。在這講是從寒邪來自于外，而不是來自于機體內部臟腑功能失調所表現出來的。就這個意義講，把這個中寒放在外寒范疇。這兩個概念，它的機制不同，表現也不同。內寒是寒自中生，表現為溫煦、氣化失職，在全身、局部可以表現出來明顯的寒象，也可以導致水濕代謝失常，其中以水液代謝，水谷的運化功能異常多見。在此基礎上，同學們需要重點掌握我們前面講的它們之間的區別，掌握內寒與外寒兩者的關系。從病機上來說，其區別，我們前面已經講了，一個寒邪來自于外，一個寒盛起于內。那么外寒著重在表寒，而內寒著重在脾腎之寒。它們有什么關系呢？什么聯系呢？記住一句話，外寒必致內寒，寒邪侵襲肌表一定會損傷人體的陽氣，陰盛則寒導致內寒，必然的結果。這是一句話。二內寒易招外寒，是指陽氣內虛之體，素有內寒，陽氣不足，最容易感受寒邪。我們從病機去理解，前面講了體質對某些邪氣、對某些病證的易感性，理解體質與病機的關系，每從臟氣而化，從體質而化。
三、內濕
三、濕濁內生，簡稱內濕。（一）它的涵義。內濕是指肺、脾、腎等臟腑調節水液代謝功能失調，導致津液的輸布排泄障礙，而水濕痰濁停聚的病理變化。（二）內濕與臟腑的關系。內濕是人體內水液代謝的病理產物。水濕，它是機體參與水液代謝的臟和腑功能失調的一種表現和結果。因此內濕與人體參與水液代謝的臟腑的功能異常密切相關，其中與肺、脾、腎關系最為密切，這是一點，是中醫學的一個觀點。但我們前面講水液代謝的時候，說肺為水之上源，為貯痰之器。脾為生痰之源，為水液代謝的中流砥柱。又講腎虛水泛為痰，就是水濕痰飲和這些臟器都有關系。而脾居中焦，我們在講肺、脾、腎三臟在水液代謝當中，它們的過程和機制的時候，給同學們打出了一個示意圖。脾向上聯系到肺，水之上源是肺，向下聯系到腎，調節人體水液代謝的平衡的一個根本。就這個意思講，強調脾居中焦為治水之臟，因此就這個意義說，內濕的產生與脾關系最為密切。因此中醫理論當中習稱內濕叫脾虛生濕，也就這個意義講，所以《內經·病機十九條》說“諸濕腫滿，皆屬于脾”。理解這個“諸濕腫滿，皆屬于脾”，強調這個濕、腫，水液停留形成腫和脾密切相關，前提是在肺、脾、腎乃至于參與水液代謝的所有臟腑功能失調的前提下，尤其是和肺脾腎都有密切的關系。但由于脾在水液代謝當中的這個樞紐作用，這個砥柱的作用，突出強調內濕與脾有關。如果再聯系到五行學說的關于事物屬性的分類，從氣化來說，脾屬太陰濕土，我們從臟腑的功能說的。如果不從臟腑的功能說，從臟腑和氣化的關系呢？脾屬太陰濕土，所以水濕停聚，人體的內濕形成，和脾關系最密切。這是內濕與臟腑之間的關系。
（二）內濕的病理變化。基本病理變化：（1）水不化氣，就是水液停留在體內，不能轉化為人體所需要的物質，不能夠形成參與調節人體臟腑的功能，這是水不化氣作為一個病理產物停留在體內了。它不是正常的津液，不能為臟腑系統所利用，不表現為正常的臟腑生理功能，就這個意義講叫水不化氣。就肺、脾、腎而言，肺不能行水，肺通調水道的失職；脾不能運化水濕；腎不能調節水液，以這三者為主，它們導致水液停留在體內，不能夠使水液成為正常的體液、津液，發揮它的作用，反而導致水液停留在體內。那么什么關系呢？習慣上，中醫術語規范的表達，表達它的機制叫聚而為濕，這就是水液代謝產物在體內聚而為濕；停而為痰，叫稠濁者為痰；留于肌膚，這個“留”習慣上都這么寫，是停留的意思，實際上應該是流動的流，留而為飲，清稀者為飲，分別形成，停于不同的地方。我們講痰飲的概念時候講，形成四飲，停留在不同的地方。停留在不同的部位表現為非常復雜的不同的癥狀，所以積而成水。長時間痰濕飲留不去，排不出去，那么停留在體內，最后，最典型，也是最終的病理產物是水腫。水液泛濫，可以停留在局部，也可以到全身，形成水腫，這就是水不化氣的含義。所以聚而為濕，停而為痰，留而為飲，積而成水，這就是規范的中醫學講它們之間的關系的術語。（2）表現為阻遏氣機的升降出入。水液一旦在體內停留，水濕停留在體內，必然阻遏了氣機，臟腑的升降失常，發生病理改變。停留在不同的部位就有不同的病理改變，比如，濕邪困于經絡，表現為外濕特征，將來同學們學習辨證學的時候再進一步講去。學習溫病，三仁湯的特點，將來學習方劑的三仁湯，學習溫病，三仁湯的適應癥，那就叫濕邪停留在經絡。前面我們曾經舉了個關節炎，風寒濕有濕，濕邪停留于肌肉經絡關節就表現為肢節疼痛，氣機不通則疼，就是停留于不同的部位表現為不同的癥狀。停留在某臟某腑，就表現為臟腑的特征。我們在前面講痰飲致病特點的八個字的時候，曾經提到水濕痰飲留于心，那會出現心悸。停于胃，可以導致胃氣上逆，惡心嘔吐。水濕痰飲停于經脈，可以導致梅核氣。停留在不同的部位有非常復雜的臨床表現。講到這里，將來學習證候學的時候進一步來學。參照我們前面講的痰飲，它的病變特征，把兩者聯系起來來理解留滯的部位不同，臨床表現各異。就上中下三焦而言，濕邪阻滯上中下三焦，為什么單獨把三焦拿出來呢？因為同學們將來在學習溫病學的時候，我們前面僅提到一個三焦辨證，《溫病條辨》上焦、中焦、下焦，它講的致病因子有濕寒有濕熱，最基本的致病因素為濕。濕邪泛于上焦，停留到肺，肺有水濕停留，肺失宣肅，甚則肺氣上逆，它有咳嗽喘，導致胸中的氣機不舒，肝肺的氣機不舒就胸悶。重點記咳喘，注意這個咳喘說它是濕，有飲，有水，有痰，有濕，咳喘出來的那個痰一定是痰量多，甚至是稀白痰。將來同學們在學習臨床課，學咳喘的時候，再進一步（學習）如何通過痰的性狀，辨別寒熱虛實。無論什么樣的性狀，它們共同的因素有水濕停留，有水濕。濕邪阻于中焦，主要是指脾運濕而惡濕，太陰濕土有濕邪存在，加重了脾濕。我們講脾喜燥惡濕，脾惡濕而運濕，濕太過，就會加重了脾的功能，使脾的氣機運化不通，失司，使水液、水濕停留在體內。集中體現為脾運化水谷的功能失常，導致氣機阻滯。一脹，水停留在體內，氣機阻滯，氣滯則脹。濕停于中焦，影響了脾和胃的納和運的功能，它就會出現食少納呆。濕阻于下焦主要是指小腸和大腸而言，具體表現的形式，一個是大便，一個是小便。濕邪下注于大腸，下焦，它一定會影響他的大便的性狀，使大腸的傳導功能改變，發生大便的異常，是指大便溏薄而言的。而這個大便溏薄強調的濕，雖然溏薄但是排便不暢。將來同學們在學習溫病學的下焦篇，老師會進一步講大便溏薄特征。和我們前面講真寒假熱，四肢厥逆、下利清谷，下利清谷是指什么說的呢？大便的排泄物里面含有水和不消化的食物，排便沒有不通暢，沒有排便不暢的感覺。而濕邪阻滯下焦，以濕為表現突出的，這個大便盡管稀溏，但是它有排便不暢的特點。下焦為決瀆之官，表現為前陰的小便，表現為小便不利。我們在這里講濕阻氣機，阻于三焦，提出阻滯上中下三焦這個概念，同學們作個一般了解，為將來學習三焦辨證，那時候叫什么上焦濕熱，中焦濕熱和下焦濕熱，或者說上焦濕寒，中焦濕寒，下焦濕寒。以這個形式出現的證候的名稱，理解這個證候形成的機制有濕而且阻遏氣機，來理解他的證候的產生機制，去推理，能推出什么癥狀來，而不是簡單地背誦一些癥狀。掌握病機是回答為什么產生這個表現？為什么產生這個證候？找出它的規律來。如果說水濕停留在肌膚，影響了經脈，絡脈，肌腠的氣機運行障礙，它不僅表現為腫，很重要的一個特點為脹。將來同學們在學習臨床的時候，學習診斷的時候，在臨床實習注意觀察詢問，浮腫的患者第一句話告訴大夫，我這么脹，他不說腫，說脹，說脹得難受。這個脹是由水濕停留在體內，阻滯于氣機的結果，有腫必有脹。回到前面我們講氣和水的關系，說氣滯則水停，那么水停也氣滯。我們從前面也可以進一步理解，將來在臨床上老師要你辨證，說這個人水腫，得了急性腎炎或者慢性腎炎，全身四肢肌肉浮腫，患者告訴你脹，怎么解釋啊？僅僅就解釋為水液運行失常，停留在體內，就沒有做到把這個機制很確切說清楚，也難以回答老師開的那個方子怎么有理氣藥呢？濕邪阻遏氣機的結果。
（三）講內濕與外濕的關系。它們的區別，外濕由六淫濕邪而來，外濕侵犯人體的部位，多在肌表，它的特點表現為頭身困重，除了發熱惡寒之外，有頭身困重，感覺我的身體像用繩子捆著一樣。如果濕邪，外濕侵襲了關節，經脈關節，主要表現為關節疼痛。我們前面舉過例子，關節炎，中醫稱之為痹證，那么風寒濕三邪合而為痹，有風邪，有寒邪，有濕邪。如果定是濕邪為重，那么它一定體現濕性重濁的特點，這個不僅感覺到疼，而且有沉重的感覺，這個時候我們就判斷，根據這個性定以濕為主。外濕可以侵襲關節形成痹證，也可以侵襲肌表。而內濕主要是由脾不運化而來，它可以表現為脾胃的功能失調，納呆腹脹，惡心嘔吐，甚者泄瀉，小便異常。那么講脾不運濕怎么出現了小便混濁，小便異常，小便不利呢？我們在講六腑的時候，說小腸泌別清濁，小腸的功能隸屬于脾的范疇之內，所以小腸與二便有關，實際上就是脾運與二便有關。這就是內濕它的病因病理機制，和它的表現的特征。從這兩個方面把這兩者區別開來，因為同學們將來在學習中藥和方劑的時候去治外濕，第一要祛濕，第二、藥物作用的趨向，讓濕邪從表而出。將來學三仁湯，發汗就可以祛濕，體內過度濕邪留在體內了，那通過辛溫發散的藥物，可以使濕邪通過肌表排汗，而把邪氣祛除。而內濕一定是用溫性藥物，健脾、燥濕，而不能用散性的藥物，溫而上的藥物，區別開來它有重要的實踐意義。第三、病理變化里面講內濕和外濕的，剛才講的是區別，現在講它的聯系。它們的聯系，第一記住內濕和外濕相互為患，互相影響。外濕發病，必傷于脾，而導致內濕，只要有外濕，它必然損及脾，最終形成脾虛生濕，加重了脾虛生濕。反之，脾陽素虛，水濕不化又最易感受外濕。這也體現了人體在內的臟腑與外界的氣化，六氣的氣化相通。古人有一句話叫同氣相求，放到這里就是指他們氣化相通而言。因此他們之間就交相為患。通過它們之間的聯系，便得出這個結論，（1）回答了他們之間的氣化相通，互相影響這樣一個理論，從理論上說明這個關系。（2）有重要的實踐意義。剛才講治外濕使濕邪從表而出，通過發汗的形式去掉，偏于溫散。正因為內濕和外濕有這樣的關系，有外濕必然導致脾不運濕。因此在治療外濕的時候，也不忘記健脾燥濕，僅僅是偏于從表排出邪氣的途徑，濕邪的途徑，外濕著重從汗而出，內濕主要是從小便而出。中醫理論有一句話，也是一個原理，說“治濕不利小便，非其治也”，那就是把體內的濕邪通過小便這條途徑把它排泄出去。將來同學們學習三仁湯的時候，三仁湯的方劑的結構機制就體現了這一點。三仁湯是治外邪的，治外濕的，可是它既要從汗而出，同時它又加強健脾燥濕的作用，使濕邪從小便找出路，但是重在發汗而解。講它們之間關系的聯系，在實踐上有重要的意義。那么這也體現出來，我們前面講的，水液代謝的機制，說汗是排泄途徑，尿是排泄途徑，不管是誰主誰從，總要把人體水液代謝的產物通過汗和尿給它找個出路，把他排泄出去。
四、內燥
四、下面講燥邪，全稱，現在規范的術語，這樣的名詞術語就是津傷化燥，我們簡稱叫內燥。（一）下面來定義什么叫內燥？內燥是指機體津液不足，人體臟腑孔竅失其濡養，表現為干燥枯涸的病理變化。（二）燥邪與臟腑的關系。（1）從總體講，與五臟皆相關，因為內燥的形成一是濕熱傷津，二是陰津虧少，多出現于熱性病過程中，熱邪熾盛損傷了陰液。或者是在內傷疾病當中，劇烈的汗吐下，亡血失津，損傷了人體的陰液，或者是久病導致的結果陰陽失調最終損傷了人體的陰液。但是表現的特征不是表現為陰虛，而表現為津傷，表現為干燥涸澀這樣的特征。把它定義為內燥，內燥以肺燥、胃燥、大腸燥最為多見。至于這個腎燥是指腎精虧損而言的。（2）是指腎的氣化功能失常導致津液不布而言的。腎燥主要是指前者，腎的精血虧損表現出的燥的特征，叫做腎燥。其是以肺燥、胃燥和腸燥最為多見。肺與大腸相表里，在五行，兩者同屬于燥，氣化相通。胃，我們前面講胃的生理特性，喜潤惡燥，它最怕損傷自身的陰液，所以就五臟系統而言，以肺胃燥最為多見。腎燥將來同學們在學習溫病學，學習下焦篇的時候，實際上是腎的精血虧虛，表現為有干燥枯涸的特征，在這種情況下把它叫做腎燥，多是指此而言。建議大家將來看一本書，叫《通俗傷寒論》，俞根初老先生作的《通俗傷寒論》，到那里進一步去理解腎燥，進一步理解去。
內燥的病理變化，一記個干，燥邪的特點，燥性干澀傷津，它不論是外燥，內燥，它有共同的屬性，那么它傷津。形容它津傷之極，我們講津液失調的時候講的津虧，注意正好虧到什么程度？枯涸，干了一樣啊，很少。這個枯涸形容它少之極，突出表現為是干燥，所有的癥狀表現為干燥的特征。如果內燥，燥邪主要是反映在肌膚、官竅、孔竅失潤，就會出現皮膚干燥。我們舉了幾個例子了，肌膚甲錯，那是干燥，少津，因為淤血停留，使機體的津液減少，最后不能濡養肌膚，它也表現為干燥。血燥生風，因為血燥由于津虧不能化生血液，使血液減少，既不能夠使血液不充分，又不能發揮濡養肌肉臟腑的功能，所以它就表現為燥，口舌孔竅目爪甲干燥，表層可看到的，是內燥表現出來的特征之一。在不同的臟腑，我們說肺胃腸最多見。肺燥，同學們不用講了，這兩天我表現得太充分了，干咳無痰。請同學們注意，在當前無論是兒科和內科，從西醫講刺激性咳嗽，它有西醫這個病名，這個干咳少痰無痰最難治了，發病最多，春夏秋冬不分季節，就是暑季最熱的時候，它也可以表現出來。這個病一旦發生，一般都得一兩個月，長了至少有三個月才能把它調整過來，肺燥雖然你說滋養于心肺，不是短時間就能夠把肺的功能恢復到正常的狀態，也可以出現咳血，干咳少痰伴有吐血，喀血。胃燥它的特點注意，口渴引飲。前面講一個陽明經證，白虎湯那個證。大渴，口渴引飲，胃燥，燥得厲害，但注意那個高熱傷津，胃所講的叫胃燥，這兒強調的胃的陰液將絕，他第一、他要想水喝，渴飲與舌光紅無苔同時存在。將來同學們學習望舌的時候，有個鏡面舌，舌頭伸出來，鮮紅，舌面掛著水分，就像反光一樣，就像鏡面一樣，叫鏡面舌，胃陰液將絕的特異性表現。將來同學們在臨床，到急診室實習的時候，有的患者在臨死之前，只張嘴干嘔不進食，舌頭伸出來一看，光紅無苔，胃陰將絕，胃氣將絕，判斷要死的特征。腸燥，這在當前來說，也是一個多發病了。大便秘結，這個秘結，嚴重的程度中醫沒有描寫。這個大便秘結排出的大便不是條形的，叫狀如羊屎，就像羊排出的大便一樣。一個球一個球的。在這種情況下的叫做腸燥，大腸主津，水分一點也沒了，排便非常困難。這樣的大便秘結，如果當作熱盛去治，喝什么大黃啊，喝芒硝啊，喝蘆薈啊，越治腸的水分越少，大便越難下。腸燥引起的大便秘結，必須采取潤腸的方法使大便下來。最后損及腎，腎燥，它表現為不僅脫發，而且發枯槁無榮，非常干，沒有油，沒有光澤，形體羸瘦。在這里再次強調，將來同學們在學習溫病下焦篇肝腎精血虧虛，將來讀《通俗傷寒論》講燥，講燥病的時候進一步去讀去。這個形瘦表現為，叫做形體羸瘦，是肝腎精血虧虛到極點，不是一般的形瘦，消瘦。齒枯，正常我們的牙齒表面有光澤，有水份，一看這個牙枯槁沒有光澤，齒為骨之余，腎主骨。我們講腎和發的關系，發為血之余，腎精會化為血，所以腎的精血虧虛到極點，表現為不僅脫發，華發枯槁，牙齒枯槁沒有光澤，同時伴有形體羸瘦，肌膚干燥。在這種情況下病變的本質，將來學習溫病的時候，老師會講，書上也會講肝腎精血虧虛，本來是精血虧虛。精血虧虛為什么叫腎燥呢？取這個名呢？精血虧虛，我們講過精血同源，血虧精也虧。但是同樣的病理機制表現的病理現象以干燥為特征，體現這個干字。在這樣的條件下，既可以說腎精虧虛來解釋它，而又另外取個名字叫腎燥，強調他表現的病理現象那個干。三焦，上焦津液枯涸，中焦津液枯涸，下焦津液枯涸，這個只是作一般了解，仍然是為將來同學們學習溫病、學習診斷三焦辨證打基礎，和那個濕阻三焦同樣的道理。那是濕，這是燥。上焦，將來學。三焦辨證，上焦主要是心肺，主要表現是肺，所以它和肺燥是一致的。這是從三焦的規律來說的。中焦主要是脾胃而言，我們講胃燥，渴、嘔，不僅舌光紅無苔，嚴重的可以出現嘔惡，就是惡心但是沒有嘔吐物，嘔惡。下焦，下焦的燥，就是腸燥。那么下焦不僅會出現大便秘結，下焦的精血枯涸，對女性也可以表現為月經閉止，不來月經。這個津液枯涸與燥在上焦，燥在中焦，燥在下焦，從三焦的規律來看臟腑之燥，從不同角度。因為這個將來學習三焦辨證，學習溫病學的時候，還要進一步講。我們在這里結合臟腑講便于同學們將來學習的時候，最后三焦必須落實到臟腑，具體治療的時候落實到治何臟何腑。所以把兩者結合起來便于同學們今后的學習。內燥最顯著的病理變化的特征是干，內燥日久一定會表現出熱的特征，它屬陰虛的范疇。燥，津虧，我們前面講津傷，和傷陰，和陰虛是密切聯系的，在病理上它有密切的聯系。津傷日久一定會導致陰虛，那么陰虛必然有熱，所以一定會出現陰虛內熱的特征，一定要熱象，既干還熱。它的病理機制記住這兩個。記住兩個字，它集中體現了內燥的病理變化特征。前面講津虧到陰虛，這是一個必然的結果。如果說內燥是由于劇烈的吐汗下而來，就不僅僅是簡單的陰虛內熱，而是出現什么呢？出現亡陰，我們叫脫液，出現亡陰，亡陰表現的特點就是陰虛內熱的特征，有熱還有陰虛。好，這節課到這里。
（三）我們現在開始上課，講第三個問題：內燥和外燥的關系。先講它的區別。外燥是感受六淫的燥邪而來，它侵襲人體的部位主要病在肺、胃。（1）它在臨床上有表證：有發熱惡寒，頭痛，脈浮，這是表證的最一般的特征。將來學習辨證，學習證候學的時候，辨證學的時候，表證是最一般的特征。（2）燥，它也有干的特征：有津虧，表現為肌膚、官竅、津液枯涸的表現；而內燥，（1）是由機體內的津虧，津虧證。（2）機體內的精血虧損而導致的內燥。它初可以表現為肌膚孔竅燥之外，主要是以肺、胃、腸、腎燥為主，這就是兩者的區別。感受的邪氣從外而來和從內而來，累及的臟腑，外燥主要在肺、胃，而內燥以肺、胃、腸、腎為主，精血下奪，將來學習溫病的時候，主要是肝、腎精血虧損，虧損到極點了，表現為形體羸瘦、肌膚干燥的特征。它們之間的聯系：它們共同的病理基礎，是陰津、精血虧損。由內燥，機體素有津液精血虧損，也最容易招致外燥。而外燥侵襲機體，病久也必然傷及人體的五臟六腑的津液精血，最終也會導致內燥，這是它們之間的聯系。
五、內火
五、內生五邪，講最后一個——內火。（一）內火是火熱內生的簡稱。查詞書，詞條叫火熱內生。火熱內生又稱內火，又習稱內熱。注意在習稱的內熱和內火，嚴格說它倆有區別，火為熱之極，但是一般情況下，又常常把它倆來混稱。是指機體陽盛有余，或者是陰虛陽亢，或者是病邪郁結而產生的火熱內擾，機能亢奮的病理變化，稱之為內火。火熱內生，這里選擇了或，說了幾個或。（1）陽盛至極，也可導致內火。陰虛至極，陰虛而火旺，也可導致火。病邪積聚，郁久也可化火，都可以導致火熱內擾，表現為機體的機能功能活動相對亢奮這樣一種病理變化。（2）火和熱的關系。雖然我們現在從一般將內火和內熱混稱，嚴格來說，兩者還有微細的差別：其一、火和熱屬性相同，都屬陽。其二、程度有差異。所以中醫理論講火為熱之極，熱為火之漸，由熱到火。一般而言，在文獻上，中醫的歷代文獻上，常常把用外來的熱、外來的火、外火，一般習稱為外熱。而機體內部臟腑功能失調所產生的熱，常常稱之為內火。火和熱兩者在病理機制和臨床表現是一致的，基本上一致，但僅僅有程度的差異。講火和熱的關系，同學們學習時候，就是一般來習稱火和熱，在內傷疾病里面，它倆混稱，其病機相同，僅僅是程度有差異而已，僅此而已！因為將來學習內科的時候，常常忽而說內火，忽而說內熱，這兩個有聯系又有區別，一般習稱。
（二）火和臟腑的關系。五臟功能活動失常，均可以導致火熱內擾。其中最多見的，叫心火、肺火、胃火、肝火和腎火。將來學習辨證學的時候，講臟腑辨證，學臟腑辨證，講五臟系統的火，表現的證候，多以心、肺、胃、肝、腎為多。
下面講內火的病理變化。那么內火哪來的呢？（1）陽盛化火：陽氣極盛，熱極為火。陽盛，描述這個陽盛化火的機制過程，就是陽盛則熱，熱極為火。這個火屬于壯火。它是病理性的，陽氣過亢所導致，比一般的火表現的病理強度要強，為熱之極而稱火，再將熱極為火，用這個詞來表述它，區分開來，就是熱和火之間的關系與區別。在中醫文獻當中，常常講陽氣過盛的火，叫做“氣有余便是火。”是指陽氣有余，過盛，盛到極點而表現出來這個熱之盛、盛之極為火。內火的形成。剛才我們定義的時候提到，邪氣積聚、郁結。（2）邪郁化火。其一、外感六淫。外感六淫侵襲機體以后，在病變的演變過程中，常常轉化為熱。熱之極而轉化為火。這個叫什么呢？六淫皆從火化，有這樣一個結論。那么六淫當中，最容易化火的是寒郁化火、濕郁化火，以寒和濕為主。宿（熱）邪本身就是火。不郁它也是火。那么寒邪、濕邪最容易，條件是郁結日久而化火。其二、內傷疾病當中，由于機體內的臟腑功能失調，導致痰、瘀、水、濕停聚日久，邪氣郁久，也可以產生火。體內既有痰、有瘀、有食積等，那么表現出來的病理現象，又集中表現為熱極之火。比如，在兒科最常見。小孩消化不良，中醫叫食積停滯，它既可以表現為小孩大便干燥，不愛吃飯，脈快，也可表現為發熱。中醫怎么解釋呢？食積化火，用病機學的術語，叫邪郁化火。痰郁日久，也可表現為痰火；瘀血阻滯日久，同樣可以既有血瘀，又表現出最顯著的火的征象。這是第二種內火的形成的機制，即邪郁化火。（3）五志化火。這是內傷疾病中內火產生最多見的一種，是指七情過激，或者是郁結時間長了，七情郁結，叫郁久而化火。郁，強調郁久而化火。七情失和、情志失調，郁久而化火，以肝火最多見，這是內傷疾病最多見的。上述陽盛化火、邪郁化火、五志化火，一般而言，多表現為實火，大家注意實火。它屬于壯火范疇之內，實火。內火除了實火之外，剛才我們講定義的時候，或者陰虛陽亢，而表現為火熱內擾，機能亢奮這樣的病理變化。那么除了壯火、實火之外，還有虛火。虛火的特征，它的病理機制，由陰虛而來，陰虛發展到極點，出現陰虛火旺。大家注意陰虛火旺，陰虛火旺和陰虛，在病機上有聯系，它又有顯著的區別。它表現出病理變化特征：其一、有陰虛內熱的特征。其二、有虛火上炎的特征。所謂虛火上炎，表現在頭面部、人體上部火熱炎上，這個上炎的炎，它表現的征象類似實火的征象。但是它是陰虛火旺的結果。陰虛陽亢，陽亢之極，形成（火）熱之征。但是特點是：類似實火在頭面部的表現。疾病的本質是陰虛，所以既有熱、虛熱，又有火，把這個火叫虛火上炎。那么合到一起，陰虛內熱，虛火上炎，來表達人體的內火的虛火它的病理機制。為什么要強調把兩者嚴格區別開來呢？它不僅僅是理論上解釋清楚陰虛和陰虛火旺，病機上的聯系和區別，在實踐上有非常重要的意義。一般而言，治五臟六腑內火的陰虛內熱多使用甘寒（藥物），將來同學們學習中藥的時候，咸寒、酸寒，不得用苦寒藥物。將來同學們學中藥的時候講，苦寒藥物，它是針對實火去的。苦寒既能清熱瀉火，使用不當，它還有另外一個作用，最容易傷陰。如果是陰虛內熱，用苦寒的辦法進行治療，不僅不能夠去其熱，反而加重它的陰虛，使陰虛更厲害。但在陰虛火旺的時候，在保證用酸寒、咸寒、甘寒治療陰虛的同時，還可以少用一點苦寒藥物，用中醫的術語講，叫苦寒直折。將來同學們在學《傷寒論》少陰熱化證的黃連阿膠湯，交通心腎的黃連阿膠湯，那里面那個黃連，就是針對那個火旺去的。如果沒有陰虛火旺，絕不能用黃連阿膠湯。這是區別開陰虛內熱和陰虛火旺的一個最重要的實踐意義。將來同學們學習《方劑》的時候，注意自己看一看治療陰虛火旺的方子里面。每個方里面，都有那么一點一點，稍加一點苦寒藥。這也體現出中醫學的一般的規律和特殊的規律，體現中醫的辨證思維方式。這個在臨床上是治療陰虛火旺和陰虛，特別是陰虛火旺，在處理它們這個用苦寒藥物或者是與甘寒、酸寒、咸寒藥物之間的關系，也是非常難學，非常難把握的。希望同學們將來學習《中藥學》，注意學藥物的性能的時候，乃至于學習《方劑學》，注意把握好它們的適應證，做到恰到好處，否則陰虛火旺，用苦寒藥物，用得稍微不當，不僅不能起到把虛火直折下來，而且還會加重虛火。
（三）外火（與）內火的關系。外火，從病因來說，主要來自于外（部的）火熱之邪。它初起一般來說可以有表證。隨之而來，進入到熱極階段，它的特點表現為壯熱。它有一個過程，有一個由表來的過程。前面提到太陽病、陽明病，陽明病就表現為典型的陽盛化火，我們叫陽盛則熱。實際上可以把它理解為陽氣化火，那是從外而來的。那么外來的火，它產生的原因，可以從六淫火化，叫五氣皆從火化，那么會出現白虎湯、大承氣湯這些證候：壯熱、口渴、心煩，它來自于外，表現是里證的表現。而內火、實火和虛火，以實火為多見。主要是通過臟腑的功能失調以后，表現為臟腑的陽氣偏亢。在心、肺、肝、胃多見，它的特點有熱，表現為熱證。而且多表現特點是實熱。由于所在臟腑不同，每個臟腑的火表現各異。我們在下一節臟腑病機的時候來進一步講它們。這個征象叫內熱。熱，熱之盛，是體內所產生的熱與外熱相比較而言，意味著這個熱：其一、沒有表證。其二、不是從表證而來，純粹由機體內部所產生。再一個，口渴、脈數，尿赤和便結，這是從總體來說判定熱最重要的指征。這個暫時同學們都可以不記，我們下一節講臟腑病機的時候，進一步來理解，記。陰虛內熱，虛火它除了有陰虛一般特征之外，陰虛最典型的特征，表現特征，就記五心煩熱。那么在陰虛內熱基礎上，五心煩熱基礎上進一步發展，可以出現潮熱，這個熱，一般以午后為甚，常常表現為面目烘熱。就是臉一陣陣發紅，官竅、頭面部一陣一陣發紅。把這個現象叫做虛火。將來同學們學習辨證的時候進一步學習，它和一般的陰虛內熱區別開來。主要特點集中在頭面部，兩顴陣陣發紅。用術語描寫，叫面部烘熱。烘熱，像火烤一樣，一陣一陣熱，不是持續性的，一般以午后為甚，而且常常是，因為它每到午后加劇，就像潮汐一樣應時而來，所以叫潮熱，它和一般的五心煩熱不同，將來學習證候學的時候進一步講，這從全身來看它是潮熱。特殊的表現，還表現為骨蒸潮熱。不僅面部烘熱，還表現為骨蒸潮熱，就是機體的關節，就像火烤在底下蒸，用熱氣熏，熱火烤那樣發熱，叫骨蒸潮熱。將來同學們學習診斷學的癥狀學來進一步由老師解釋什么叫骨蒸潮熱？骨蒸潮熱和面目烘熱，都是陰虛火旺的重要指征。我們聯系前面的真寒假熱，嚴格上來說，那個假熱、那個格陽，陰盛于內、格陽于外，那個格陽也可以歸納到虛火的范疇之內去。它都屬于機體內臟腑功能失調，表現為熱象，它又不是實火，那個火是個假火，我們也可以這樣來理解。現在要求同學們記的是實火和虛火兩者嚴格區別開來。虛火要求區別開陰虛內熱和陰虛火旺嚴格區別開來，不僅它的理論意義，而且更重要它的實踐意義。
總的說來，作為從病機學來看，火熱內生，一實一虛，實火多表現為實證，虛火表現為虛證，證候屬虛證，那么虛火它在病機演變過程中，是以陰虛為前提的。那么既有陰虛內熱，還有陰虛火旺，內熱和火旺嚴格區別開來，既要掌握陰虛內熱和陰虛火旺在病機上的聯系，又一定要掌握它們之間的區別，它有重要的實踐意義。至于熱證候特點在這里，只要求同學們作個了解就可以了。說火、內火，它一定有熱，從望人體的顏色——面色，一定是紅的，就是赤；它的分泌物、排泄物，熱之極，一定是粘稠的。津液虧損的程度一定是非常嚴重，表現為燥的特征。人體的動態表現，肢體、精神狀態一定表現出動的特征。這個將來在學習八綱辨證的時候，表、里、寒、熱、虛、實，在學習八綱辨證的時候，同學們再進一步學。在這里，只要求同學們把它的病理機制搞清楚，把它們互相之間的聯系以及它們的區別、理論上有什么意義、實踐上有什么意義把它搞清楚。同理，內火和外火之間的關系，外火影響到機體，損傷人體的津液，導致人體的臟腑功能失調，也最容易累及人體的臟腑而產生內火；素有內火，也容易招致外火的侵襲，也就是說，素有內火，那么外感六淫邪氣以后，比如寒邪、濕邪，對這樣的患者來說，最容易病變的性質，濕郁化火或者寒郁化火。這也體現出來人體的臟腑與外界環境相統一、也體現出來人體的臟腑的氣化，與外界六氣或者五氣氣化相通應。到此為止，我們把基本的病理機制、講完了。那么又把特殊意義講，由于臟腑功能失調，所產生的病理變化，類似外感六淫的風、寒、濕、燥、火。由于病邪從何而來不同，一來自于外，一來自于內，它們共同的屬性都表現為風、寒、濕、燥、火的性質和致病特點。由于臟腑功能失調所產生這個（病邪），便于區別由六淫而來的，給它規定個名稱，叫內生五邪。嚴格說來，內生五邪這個邪，習慣上這么稱了，如果說內生五邪，應該作一個病因學范疇，放在病因里面講，但是中醫理論習慣上，把這個邪——內生五邪，放在病機學范疇里面去。因為它講是病理機制，這個邪是臟腑功能失調產生一種機制，它表現的屬性和特征，類似外感六淫的風、寒、濕、燥、火，這樣來理解中醫這個邪。
第四節 臟腑病機
下面講第四節。臟腑病機，請同學們注意，我們講病機學，臟腑病機是學習的重點，也是難點。學習臟腑病機，在于應用邪正盛衰、陰陽失調、氣血失調、津液失調，這些基本規律來理解臟腑，在病因的作用下，它是怎樣發生了陰陽氣血失調，這是學習病機學里面重中之重。在這里面需要指出的，有的教科書，有的教材，不講臟腑病機，那么放到《診斷學》去講，就是學習這部分內容，一定和診斷學的證候學分析證候產生機制，把這個概念區別開來。臟腑病機和臟腑辨證是兩個不同的概念，臟腑病機是講某臟某腑在病因作用下，它陰陽失調，發生病理機制及其演變規律。而在疾病的變化、演變過程中，它可以通過證候表現出來。而證候，臟腑的證候，臟腑辨證講的證候，是講它的臨床表現具備哪些癥狀、體征，構成這個證候診斷。它是個診斷學概念，那么產生這個證候，這一組證候，它為什么產生，和那些臟腑有關，回答它這個問題屬于臟腑病機的范疇。在現代的中醫學的規范的術語再次強調，比如講心氣虛和心氣虛證，過去，心氣虛也是心氣虛證，心氣虛證也是心氣虛。混同為一個概念，都取其證候學概念、診斷學概念，現在已經明確地、嚴格地區分開來。在現代的規范的中醫術語里面，心氣虛是指它的病理機制的名稱，屬病機學的概念，它講在心的氣虛的條件之下，心本身的主神明，五臟六腑之大主，主血脈的功能，發生了什么些改變，它這樣一個改變，會波及到哪些臟腑，產生什么病理結果，強調是這個，不是在闡明心氣虛證，心悸氣短，動輒尤甚，失眠，不是闡述這個。但是在病機演變過程，如果從指征表現出來，臨床表現一定會出現這些癥狀。我們這里面，在病機學里面，涉及到某些具有代表性的癥狀。旨在幫助同學們理解，這個因，產生一個什么果。因→機制→結果。到了證候學，著重講這個結果。根據這個結果、癥狀和體征，確定它是心氣虛證。把兩者的概念嚴格區別開來。所以現在已經報上去了，很快就由國務院批準發布了，叫做《中醫藥學的名詞術語規范》。那么定心氣虛，它的內涵屬于病機學概念。而診斷學證候概念，一定是心氣虛證。一字之差，把兩者區別開來，把它們內涵和外延都區別開來。今后，同學們在使用的時候，一定按照這個規范來做。講到這里，再強調一句，中醫學的科學術語的規范，我們是在前人工作的基礎上，剛剛開始建立。也僅僅是初步工作。但是大家必須遵守這個規范，便于把概念嚴格區別開來。在同一門學科里面，按照術語學的規則，同一個語言符號，一般情況下，不應該有兩個歧義的，這兩個概念，沒有特殊聯系，表達兩個義項。現在這樣處理，是符合現代術語規范的。我們盡可能的把中醫某一個概念的多義性進行術語分離，把它規定下來，定義下來，今后大家都這樣做，遵守這個規范，都這樣做，（讓）概念逐漸逐漸都明晰起來。在講臟腑病機的時候，講一個帶證不帶證，到底是定義它為是病機學概念呢？還是證候學概念呢？這是一、學習臟腑病機，為什么學習。臟腑病機學好了，某一臟陰陽氣血失調規律掌握好了，學習證候學，診斷學的證候學就非常輕松了。將來學習臨床醫學的時候，就更加輕松了。外感風寒咳嗽、外感風熱咳嗽，肺燥咳嗽、陰虛咳嗽，去機械地背外感風寒證、外感風熱證，肺陰虛、肺燥。那么學習好臟腑病機，就可以從內在的機制推理出來。它們會在某一個疾病當中，所受累的臟腑，它們的變化規律是什么，它們產生的病理結果會出現什么樣的證候規律。這就是《中醫基礎理論》講臟腑病機的道理。就教科書而言，五版教材講臟腑病機，到六版教材，以及現在有的教材，仍然不講臟腑病機，那么處理的方法放到證候學里面講。比如心氣虛證，它就解釋心氣虛那幾個癥狀。為什么？而是一個一個來解釋，不是從心的氣陰陽失調角度來講，來闡述它們的規律，更不講心氣虛它一旦產生，會影響五臟系統其它臟腑的陰陽氣血失調，發生什么病理改變。而臟腑病機，既從局部和整體統一、不僅要學習一個心氣虛，心的陰陽失調，還要知道心氣血陰陽失調，它會從整體上影響到那些臟腑，它為什么影響那個臟腑。講它的規律，所以在具體講臟腑病機之前，交代幾個注意事項，也就是幾個基本的概念。在學習當中一定要區別開來，避免把它和《診斷學》混同到一起去。
我們首先講五臟病機。研究五臟病機，我們按照陰陽氣血的規律，在總的病理機制的指導下，去研究臟腑陰陽氣血變化的規律。一、心的病機。（一）第一個問題講心的病機特點。心的病機特點，就是它病理變化的主要特征，就是它特有的屬性是什么呢？換句話說，心的陰陽氣血失調以后，反應它自身的生理功能、生理特性發生了什么改變：（1）血液運行失常。（2）神志意識的改變。為什么要講這個，這就是心陰陽氣血失調，不管它表現出來什么樣復雜的變化，表現在證候學上面，表現多么復雜的證候，它都離不開這兩條規律。這就是為什么強調臟腑病機，著重講某臟某腑，陰陽氣血失調，病理變化的基本規律的道理。同時還要闡述病機特點。這是一、就是血液運行失常和神志意識的改變，就是神明的改變，它的規律。二又影響了其它臟腑、累及了其它臟腑。其一、它本身病理變化的特征性屬性。其二、記住它一旦某一臟發生氣血陰陽失調，一定按照它自身的規律，波及到其它臟腑。從這兩個方面來掌握某一臟的病機特點。我們現在講心的病機特點。那么血液運行失常和神志意識失常，找它特有的屬性；血液運行失常，神志意識失常還會影響其它臟腑，導致其它臟腑的陰陽氣血失調，把整體和局部統一起來。后面這句話就是要講心陰陽氣血失調以后，它有個什么演變規律和累及哪些臟腑。為什么會累及那些臟腑？
（二）我們講心的病理變化、具體的病理變化。第一個講它的機制、就是它的特點。就是講它的規律、它的演變規律、大體一般性規律。第二個我們講它的具體的病理變化。（1）心的陽氣失調。那么主要講偏盛和偏衰。按照陰陽失調，來講它偏盛和偏衰。①心的陽氣偏盛。它的病理演變的結果，用兩個病機術語把它表達出來：其一、心火亢盛，也叫心火熾盛。一般我們現在規范地用心火亢盛來表達它。其二、痰火擾心。首先講心火亢盛。什么叫做心火亢盛？心火亢盛是心的陽熱熾盛，機能亢奮的病理變化。它的病理機制的一個特征，叫火熱熾盛、耗傷津液、熱擾心神、血行異常。它的病理機制，就是心火亢盛，它病機的規律，就是損傷人體的正氣，損傷人體的臟腑的功能，表現出來它自己的屬性。大家看這個示意圖。注意是心的火熱熾盛。按照陰陽氣血失調的一般規律，它一定有熱邪熾盛的一般特征，它表現出來的病理變化，病變的性質屬熱。邪正之間的關系屬實。表現出證候一定是個實熱證。將來同學們在學心火熾盛證，定這個證候的屬性一定是個熱證、實證。熱盛必傷津，所以一定會出現熱盛傷津的改變。人體的津液損傷，耗傷津液的改變。熱邪熾盛，擾于心神，使心神失守，會出現神志的改變，甚者出現神志異常。什么心悸、心煩、失眠、多夢，甚者狂躁譫語、神志不清，出現神志的改變。剛才說這些癥狀，不需要大家一一去記。你就記住心神失守，就是指的神志異常，心主神明的功能異常，在這里主要指狹義的神，就是精神、意識、思維活動的異常就可以了。那么熱盛，心主血脈，熱盛，會迫血妄行，心火熾盛，也可以出現出血、血液妄行。脈為血府，將來學脈學時，它的脈表現的特征，一定叫數脈。就是脈搏60跳以上，乃至70、80以上。將來在學心火熾盛證候的時候，回答為什么它能出血，為什么脈數呢？是火熱作用于心，心火熾盛，迫血妄行的結果。講心火熾盛，講的病機，講它迫血妄行。回答產生血行加速，血行異常的病理機制，而心火熾盛證，是倒過來講心火熾盛的癥狀構成特征。其中有出血和脈快。心開竅于舌，心與小腸相表里。所以心火熾盛，心火上炎，可以出現口舌糜爛疼痛。為什么？心開竅于舌，心火循經上炎，上炎口舌而出現口舌糜爛疼痛，這解釋為什么心火熾盛會出現口舌糜爛疼痛。而心火熾盛證，一定會有心火上炎，心火上炎一定會出現口舌糜爛疼痛證候，從這入手。病機的概念，是講上炎，通過什么途徑到達舌，引起舌的口舌糜爛疼痛，嚴格地把兩者區別開來。心與小腸相表里，心火亢盛，心火下移于小腸。那個心火上炎，循經上炎，這個心火循經下移于小腸。表現為小腸泌別清濁功能失調，主要表現為小便的異常。表現為小便頻、赤、澀、痛。那么小便出現頻、赤、澀、痛，這幾者聯系起來，就定它屬于熱、屬火。如果單純頻，可以是熱，也可以是寒，那么這個頻同時還有赤、或者澀、或者痛同時存在，在這種條件下，叫心火下移小腸。這就是心火亢盛它的病理機制，它的演變趨勢，它在機體內導致機體發生了什么病理變化。這就是心火亢盛病機學的概念，它的內涵著重講火熱作用于心，會發生什么樣的病理變化，為什么？這強調是機制。一定要點出這些癥狀，僅僅是供同學們理解它，會產生什么結果。全部的病理結果，將在心火熾盛、心火亢盛證，在那個證候學的構成去講。這是講每一種機制，發生的變化，會出現什么特征。熱、心火亢盛，那么它表現為病變的屬性是熱、而且實，點出是實熱的一般特征。前面我們講過了，那腦子里可以反映出來，陽盛熾熱應該是個什么樣，至于落實到心火這實熱的征象，那么一定有一般的熱的征象，同時還有心火的定位癥狀。那么不是心主血脈的功能失常，就是心主神明的功能失常，這就是它的一般的規律和定位癥狀。這樣來理解心火亢盛這個病機學術語的內涵和外延。習慣上，其一、有熱盛的改變，就是火熱熾盛的改變、一般的改變。其二、僅有口舌糜爛疼痛，在心火亢盛這個概念下，又把內涵、外延，內涵加深、外延縮小，把這個叫做心火上炎。又派生出一個病機學概念。一提心火上炎。心火熾盛。它有實火實熱的一般特征，那么說定位在心，就是根據口舌糜爛疼痛。這個心火上炎，單純心火上炎，應該說定位的特點就是心火循經上炎于口舌，表現的特征：口舌糜爛疼痛。這是在心火亢盛這個大概念下，又派生出一個概念——心火上炎。如果僅僅是既有心火亢盛，又表現為一般的特征，主要表現為小便的改變。小便這個特征表現為實熱的改變。那么這個時候叫心火下移。傳統稱心火下移于小腸，這又是一個病機學術語。如果兩者兼而有之，上有口舌糜爛疼痛，下有小便頻、赤、澀、痛，叫做心火上炎與下移。那么在心火亢盛這個概念里面，同學們要掌握心火上炎的內涵和外延；我們剛才講可以表現為神志的精神，就是神志意識的改變。也可以表現為血行失常。也就說定心火亢盛，它可以是心神失守，或者是血液運行失常。兩者有一個就可以定心火亢盛，也可以兩者兼而有之。符合這個規律，都叫做心火亢盛。我們這是為了講這個概念，它的內涵應該包括這么多內容。但是病人具體表現出病理變化，不是說一旦心火亢盛，它一定既有神志癥狀，還必須有血行障礙。只要出現一個，那么就可以定它有實火特征，那我們就可以定它是心火熾盛。比如嚴重的心神失守、狂躁譫語。神志的典型改變，再有實火一病特征，這就可以講它的病機（是）心火亢盛、熱擾心神。如果表現為出血，又有實火的一般癥狀，而這個出血特點多半表現為小便出血。那么我們這就可以定心火亢盛。反復強調意識，注意某一臟腑的陰陽氣血失調，一旦發生病理改變的時候，某個病人心有病，陰陽氣血失調，一定是既有神志的改變，也必須有血行異常的改變，可以兩者同時兼而有之，也可以單獨出現。凡是具備火熱熾盛的屬性，都可以定為心火亢盛。這里面心火亢盛是個大概念，心火上炎，那就應該是心火亢盛里面的一個下位概念。心火下移，實際上將來學小腸的病變的時候。心火下移，實際是小腸實熱。我們習慣上叫小腸實熱。更多的是小腸實熱歸屬于心火亢盛的范疇之內。解釋小腸實熱，是心火下移小腸，而表現小腸實熱。將來同學們學習方劑的時候，導赤散就是為心火下移于小腸而準備的，它也可以治心火上炎，怎么解釋呢？引心火于小腸而出，它也可以治既有口舌糜爛疼痛，又有小便短赤澀痛，都可以用導赤散來治療。雖然用同一個方子治療，單純心火上炎可以，單純小腸實熱，心火下移也可以，兩者兼而有之，也可以。這就是講到心火亢盛，涉及到一個具體的概念。把這個概念界限劃清楚了，將來記記臨床的證候學的癥狀就記清楚了，說心火上炎證，它的標志性的癥狀，一定是首先抓住局部的口舌糜爛疼痛，說心火下移，它的特征性的癥狀一定是小便的改變，為學習證候學奠定一個良好的基礎。有這個機制，概念劃清楚了，這個癥狀，它的特征性癥狀就記住了。好，今天課就到這里，下課。
同學們現在開始上課。上一節我們講了心的病機，第一個叫心火亢盛。我們接著往下講，講第二個病理機制，叫痰火擾心。首先講它的含義，什么叫做痰火擾心？痰火擾心是指火熱痰濁擾亂心神，導致神志異常的病理變化。痰火擾心的病機特點主要是痰火內盛，神志異常。它的機制是痰與火結而致痰火內盛。因此它的病理表現的特點：一有實熱的改變，表現為實熱的特征，陽盛則熱的特征；第二它有痰的特征。痰與火相搏結擾于心神，因此出現神志失常。臨床表現為有神志錯亂的改變。除了有痰的一般特征之外，最突出的特點就是神志異常，比如煩躁不寐，甚至狂躁，神昏譫語等等。心火亢盛與痰火擾心它們在病理機制上共同的病理特點為火熱內盛，擾及心神。它們的區別在于心火亢盛可以出現動血，上炎下移的改變；而痰火擾心則兼有痰濁內盛的改變。②接著往下講，講心氣不足。前兩個心火亢盛，痰火擾心，都屬于實的病理改變。心氣虛又稱心氣不足，（屬于虛的病理改變）。首先說它的含義。什么叫做心氣不足、心氣虛？心氣虛是由于心氣不足功能減退而導致的病理變化。它的病機特點：一有血行無力的改變；二有心神不足的改變；三兼有全身氣虛的改變。由于氣虛導致全身真氣的不足，臟腑功能的低下。所以它以乏力為典型表現，它有全身氣虛的改變。這是一般的表現，五臟氣虛一般的表現。心氣不足的表現主要表現在兩個方面，具有定位性的，一、由于心主血脈，心氣虛使運血無力，使血不能盈心而出現心悸氣短，表現為血行無力；二、由于氣虛使運血無力，使血不養心而出現心神失守。這個心神失守用心神不足來表述它。它的特點是精神萎靡，神疲。它和前面講的心火亢盛的擾神和痰火擾心的神志失常，心火亢盛、痰火擾心，心神的改變表現為興奮；而心氣不足表現為神疲，神識萎靡。心氣虛進一步發展會由氣虛而陽虛，所以會出現心陽不足。繼之，我們講心陽不足，又叫心陽虛、心陽不振。心陽虛的含義是指心的陽氣不足、功能減退、虛寒內生的病理變化。它的病理機制的特點有三：一虛寒內生；二血行不暢；三心神不足。由于心陽氣不振，鼓動無力，陽虛因此產生虛寒，陽虛則寒，產生虛寒內生的病理變化。表現為形寒，面色白。形寒面白這是陽虛的一般性改變，五臟陽虛都會出現虛寒內生的改變。心的陽氣不足，心主血脈的功能異常表現為血行不暢，心血運行不暢，血得寒則凝，運行不暢，表現為心悸，突出的特點痛，就是心痛，寒盛則痛。在神志的改變上表現為心神不足，神疲萎靡。在神識不足這一點和心氣虛相同，只是心氣虛沒寒象而心陽虛有寒象。心氣虛和心陽虛兩者的區別：主要有寒象，有明顯的寒象和無明顯的寒象。那么在心氣虛的基礎上可以發展為心陽虛，再進一步發展，它除了出現心脈痹阻這個心痛之外，心陽虛陽虛之極可以導致心的陽亡，叫做心陽暴脫。心陽暴脫出現心悸心痛的改變之外，還會表現為亡陽的特征。這樣一個機制，將來同學們在學習《內科學》，學習胸痹的時候，老師會進一步講胸痹發作即迅速劇烈地疼痛，很快就出現心陽暴脫的現象，出現危候。（2）心的陰血失調。①第一個講心血不足。在心的陰血失常，我們上面講的都屬于心的陽氣失調，偏盛偏衰。那么下面講心的陰血失調。心的陰血失調主要表現為心血虛、心陰虛兩個方面。一講心血不足又叫心血虛。心血虛是指心血虧虛，不能營養心臟的病理變化。它的病機特點是：一血脈空虛；二心神不足；三頭面官竅失于濡養；四有血不養心的改變。這是它的病理機制的特點。我們看心血虛，本身血液虧虛，血液虧虛，神志活動的物質基礎減少，因此出現心神失養。注意，這里用心神失養這兩個字來表述心血不足導致神志改變的病理機制。血不養心突出表現為心悸。心主血脈。血行失常，血虛，血液的充盈減少，因此脈搏出現細脈。什么叫細脈？將來同學們在診斷學里進一步學習。血不養心，心神失養會出現心神不安的改變，還有失眠多夢。心血不足一定會有全身血虛的病理改變，一個白、一個淡，表現為血虛的一般特征。這就是心血不足的病理機制和它表現出來的病理現象的特征性改變。②下面講心陰虛。心陰虛是指心陰虧損，虛熱內擾的病理變化。它的病機特點是：一心陰不足；二心神失養；三虛熱內生；四熱擾心神；五伴有全身陰虛的改變。心陰不足，心的陰血虧虛，表現由于心脈虧虛，那么陰虛則生內熱，所以出現虛熱內擾。就心本身而言，心陰不足導致心失所養。那么心陰不足，表現為心悸。它的神志改變的特點，心陰不足的神志改變的特點就是熱擾心神，它表現為心煩，煩，（這是）心陰虛神志改變的特征。除此之外它還有陰虛內熱的一般特征，我們以五心煩熱作為代表，它有陰虛的一般的改變。這就是心陰虛的病理機制。心陰虛和心血虛，兩者在病機有聯系又有區別。它們共同的病理特點，病機特點是心失所養，心神不寧。在病機上它們不同的是，心血虛偏于血虛，表現為血脈空虛，失于濡養。而后者心陰虛偏于陰虛，表現為虛熱內生，血行加速。如果就病理現象表現為臨床表現的特征，那么心陰虛表現特點：熱；而心血虛表現特點：淡，叫做面唇爪甲舌淡，面白舌淡。心的陰血不足我們講陰虛和血虛。
③下面講心血瘀阻。心血瘀阻，現在的規范術語又叫心脈痹阻。那么心脈痹阻是心血瘀阻的結果。什么叫做心血瘀阻？心血瘀阻是指血液運行不暢，痹阻心脈的病理變化。它的病機特點為心脈血行不暢，甚則瘀血阻閉，心脈不通。心脈瘀阻可由于多種原因所引起。它主要的病理機制是血行不暢，痹阻心脈。它的原因可以是由氣滯而來，寒凝而來，痰濁而來；也可以由我們前面的血瘀而來。心血痹阻以后會使心的陽氣不足，阻滯了心的脈，心脈。使心脈阻滯不通，阻痹不通。一它有典型的心悸的改變，最重要的特征性改變為心痛，嚴重的叫胸痛徹背，背痛徹心。將來同學們在學習《金匱要略》講胸痹的時候再進一步講。它的特征性改變：疼痛。疼痛的機理我們前面講心陽暴脫時講過由心脈痹阻進一步發展為心陽暴脫。除此之外它有一個典型的冷的改變，心脈痹阻這個病機表現為寒凝血瘀，表現為冷的改變。嚴重的會出現四肢厥逆，伴隨疼痛、心悸，出現四肢厥逆。這是心血瘀阻的一般的病理機制。它的最基本的病理機制是血行不暢而瘀阻。它的病理現象的特點就是心痛、肢冷、心悸，以痛為特征性改變。關于心的基本病理機制，從陰陽氣血失調來分析，有心的陽氣失調，和心的陰血失調。陽氣失調有實有虛，陰血失調也有虛有實。按照現在一般的規律，心的病理機制我們講了上述幾個最基本的概念。重點掌握它的定義、它的機制、它的作用以及這個機制形成了什么樣一個病理變化規律。上面是就心臟本身陰陽氣血失調，講它們病理發展的規律。用中醫學的整體觀念考察，心的陰陽氣血失調還會影響其他臟腑的陰陽氣血失調。
（三）我們第三個大問題講心病和其他臟腑的關系。這是同學們學習臟腑病機要特別注意的。在掌握每一個臟本身氣血陰陽失調的基礎上，一定要按照整體觀點，用系統思維的方法要熟練地掌握每一臟腑，一旦出現陰陽氣血失調，它會影響哪些臟腑發生病變？發生什么病變？為什么？（1）首先看心陰陽氣血失調，影響到肺。我們在前面講心和肺的生理的關系的時候，講到說心和肺在生理上主要反映為氣和血的關系。因此這就決定了心和肺在病理上的互相影響，主要的病機特點為氣和血的失調。無論是什么原因引起的，那么心的陰陽氣血失調，它影響到肺表現為心與肺，氣和血的失調。它最終的病理結果形成了什么呢？形成心肺氣虛。在心肺氣虛的基礎上，進一步發展會出現氣虛血瘀，導致這樣一個結果。這是心發生陰陽氣血失調以后，影響到肺，主要表現為氣和血的功能失調。（2）心和脾。心的功能失調會殃及于脾，它在生理上表現為血的生成運行。因此在病理上也表現為血液的生成和運行的功能失常。主要表現為這個方面，最終的病理結果出現一個機制，叫心脾兩虛。實際上是心脾氣血陰陽兩虛。將來同學們學習《方劑學》，學歸脾湯，心脾兩虛。它可以表現為心脾兩虛，既有血液生成不足、障礙，也有血行障礙。（3）心病及肝。心和肝這兩者在生理上主要表現為血行和神志的關系，因此在病理上也會表現為血和神志的關系。心的陰陽氣血失調累及到肝主要表現為兩個病理結果：一心肝火旺，這都是由心火亢盛或者是痰火擾心而來。最終的結果形成心肝火旺這樣一個病理機制，既有神志的改變，肝火的改變，又有心火的改變，又有血液運行的改變，最終形成一個心肝火旺。如果陰血失調，由心的陰血失調影響到肝，最終的結果形成心肝血虛這樣一個病理結局。它除有全身血行的改變之外，它還有定位的改變，心和肝的改變。（4）我們看心和腎，在生理狀態下心腎的關系叫心腎相交。在病理情況下，心病影響到腎，就是一定會出現這樣一個病理結果，叫心腎不交。心腎不交具體的表現形式，一叫心腎陰虛，我們在講心腎相交和心腎不交的定義的時候，強調經典的定義，實際上嚴格說就是心腎陰虛，就是腎陰虛于下，心火亢于上。除此之外還會有心腎陽虛，我們在前面講心腎不交的時候，講它的概念，心腎相交的概念，那么有心腎陰陽的相交，那么最常見的心腎不交，今后同學們在學習臨床課的時候最常見的心腎陰虛，其次心腎陽虛。也就是說心和腎的關系，我們在病機學里面根據臨床的需要，按照傳統的認識和現代的認識，那么提出來心腎不交的結果，僅講兩個，那么心腎不交這個機制會由于心腎陰虛所導致和心腎陽虛所導致。也就是說心腎不交在病機學里面我們把它限定為心腎陰虛和心腎陽虛，就是由心病累及到腎以后最常見的病理結果。其病變演變趨勢，演變為心腎陰虛和心腎陽虛。心與小腸相表里，臟與腑構成表里相合關系，我們在講心火亢盛時曾經提到心火下移于小腸會表現為小腸實熱，表現為尿頻、尿赤、尿澀、尿痛。按照六腑的辨證，把這稱之為小腸實熱。小腸實熱，心與小腸相表里，心熱下移于小腸，而形成小腸實熱。上述就是心的陰陽氣血失調累及了其他臟腑以后出現的病理改變。我們講的是最常見的、最一般的。在我們這門課程里，這兒掌握了心的陰陽氣血失調的演變規律，將來同學們學習《中醫診斷學》，講到心的陰陽氣血失調最常見的（會）出現哪些證候？同時也為學習臨床課，心陰陽氣血失調它可以表現為各種各樣的疾病，但不管疾病多么復雜，疾病的形成過程中，講它的病因病機都要受我們現在講（的）這個病機的演變規律所制約。我們現在講這個既給診斷學學習證候學奠定基礎，也為了將來學習臨床醫學奠定基礎。心的病機我們就講上述這些內容。
二、下面講肺的病機。（一）首先講肺的病機特點。我們在臟象學說講到肺主氣，司呼吸，肺能夠通調水道，肺能夠助心行血。那么根據肺的生理功能，肺臟一旦發生病理變化，它的病機變化特點為：機體防御功能失常，呼吸功能失常，水液代謝失調，以及氣的生成，血液循行的病理改變。這是肺的病機的演變特點。（二）下面我們講肺的基本病理變化。（1）肺氣不宣。所謂肺氣不宣是指肺的宣發功能失常的一種病理變化。肺氣不宣的病機特點表現為肺竅不利，呼吸不暢，衛氣壅滯。肺的宣發，①肺氣不宣導致肺的宣發功能失常，首先表現為肺竅不利。它的臨床表現的現象特點是鼻塞咽癢，這是感冒最常見的癥狀。鼻子不通氣，嗓子發癢，我們用術語表達叫鼻塞咽癢。它產生的機制是肺竅不利；②影響了肺的呼吸功能，導致呼吸不暢，咳嗽；③肺氣不宣，不能宣發衛氣到達皮毛，它的特點叫做衛氣壅滯，衛氣壅滯。臨床特點我們上一節講到，表寒證外感講內生五邪病因提到外寒，它特點是除了惡寒發熱之外，還有無汗，衛氣壅滯無汗，這是肺氣不宣的基本病理變化。（2）肺失清肅。所謂肺失清肅，是指肺及呼吸道失于清潔、通暢、肅降功能的一種病理變化。肺失清肅的病機特點為：一肺氣不降，甚則上逆；二清潔呼吸道的功能失常。①肺失清肅導致肺的肅降功能失常，一肺氣不降，肺氣不降進一步發展就是肺氣上逆。肺氣不降僅僅有肺氣不降，臨床表現的特點以咳為主，進一步演（變）為肺氣上逆——喘，就是既咳又喘，表現為呼吸功能的改變。②由于肅降功能失常，使它不能夠清除呼吸道的異物，形成痰濁內阻。因此不僅咳和喘，還有痰。這是肺失肅降和肺氣不宣，二者統一起來就是肺失宣肅，常常是肺宣發肅降失常同時存在。我們在這里講肺氣不宣和肺失清肅，僅僅是在病理變化上以何者為主而已。如果以肺氣不宣表現為衛氣的壅滯，肺竅的不利為主，我們就（將它）定為肺氣不宣；如果以表現為肺氣上逆，肺氣不降，又有痰濁內阻，病理變化在這種情況下，我們闡述它的機制就是稱之為肺失清肅。我們在分析病機的時候，宣發肅降體現了肺本身的升降出入失常，它們是相輔相成，彼此相須的，在病理情況下是同時存在，僅僅是以何者為主。我們在病機學上規定是肺氣不宣呢？還是肺失肅降呢？（3）肺氣不足。什么叫做肺氣不足？肺氣不足又稱之為肺氣虛，在現行的最新的工具書和教材上和名詞術語規范上給它兩個名稱，肺氣不足又稱肺氣虛。它倆互稱。所謂肺氣不足是指肺氣虛損，肺的功能減弱的一種病理變化。它的病機特點有三：一機體防御能力下降；二呼吸功能下降；三氣的生成不足；四導致水液代謝異常。肺氣虛損，肺氣無力宣發衛氣于皮毛，那么使肌腠不固，所以衛外不固。前面用個肺氣不宣，講衛氣壅滯。用衛氣壅滯的機制闡述有汗無汗，肌表的改變；闡述腠理病理變化衛氣壅滯一定是無汗，惡寒。而衛氣不固一定是肌腠開疏，易受邪氣的侵襲，常常表現為易汗出，感冒，甚至惡風畏寒。這個人總是怕冷，感冒，叫做衛外不固。肺的功能，肺的宣發衛氣的功能降低，使機體防御能力下降；二肺氣虛，肺主呼吸功能減退，它表現的特點叫聲低息微，氣短喘息，就是呼吸的減弱，還表現為氣虛的特征，用聲低息微，氣短喘息；三它會影響肺主一身之氣，肺為氣之長，它會影響氣的生成，使機體真氣生成不足，會表現為全身氣虛的一般特征。肺氣虛不能通調水道，下輸膀胱就會影響水液代謝的功能，出現水濕、痰飲、水腫，這是肺氣虛的病理改變。（4）接下來講肺陰不足，肺陰不足又稱肺陰虛。所謂肺陰虛是指肺的陰液不足，虛熱內生的病理變化。它的病機特點：一陰液不足；二津傷肺燥；三虛熱內生，甚則陰虛火旺。肺的陰液不足，輕則表現為肺燥津傷，進一步發展會出現陰虛而虛熱內生。如果肺燥津傷、肺燥失潤可以表現為喉癢，聲音嘶啞，還會導致肺的清肅功能失調，清肅失司，而出現咳少痰。由肺燥津傷進一步發展導致肺陰不足，虛熱內生，乃至于陰虛火旺，虛火上炎。它除了有陰虛內熱的一般特征之外，一旦發展為陰虛火旺，就會表現為這是肺本身的癥狀，咳血。顴紅升火是陰虛火旺的共同特點。肺的陰虛火旺，咳、咯血，這是它的特點，兼有顴紅升火這樣的特征，就定它是肺的陰虛火旺。關于肺的病理機制我們就講上述這些。
（三）下面講肺病與其他臟腑的關系。（1）我們前面已經講到，肺病與心，肺病及心，那么前面講到心病及肺，也就是說在生理上心和肺發生了氣和血的關系，在病理上它們一定會表現為氣血的功能失調。無論是由肺及心還是由心及肺，都會表現為這個氣和血的功能失調。那么由肺而及心，同樣可以導致心肺氣虛，最終進一步發展造成氣虛血瘀。這個規律將來同學們在學習《中醫內科學》，學喘病，學心悸；將來在學西醫課的時候，學習肺源性心臟病，用中醫考察肺源性心臟病的發病機制，它的臨床證候特征有從心肺的關系來分析，心肺氣虛，心虛血瘀。（2）肺一旦發生功能失調以后，影響到脾會導致最終的結果脾肺兩虛。脾肺兩虛，主要表現為氣虛，也叫脾肺或者肺脾氣虛，導致氣的生成障礙。脾和肺在氣的生成上，肺吸入自然界的清氣，脾運化水谷精微，水谷之氣兩者結合起來構成了后天之氣，形成宗氣。肺氣虛一定會導致脾氣虛，脾氣虛也一定會導致肺氣虛。總之，脾肺兩虛主要的病理改變的特點：氣的生成不足。將來同學們在學習《方劑學》的時候，中醫有個代表性的補氣虛就是治療氣虛的方劑叫四君子湯。將來同學們學習中藥，看看四君子湯那幾個藥都入哪經？脾肺兩經。為什么呢？就是因為脾和肺在生理病理關系中所決定的。（3）肺病及肝主要的病理改變最常見的叫肝火犯肺，表現為兩者氣機和情志上的功能失調，特別是氣機運行失調，形成了肝火犯肺這樣一個病理結果。表現的特點咳、胸痛，叫咳引胸脅疼痛，再有火邪的熱之極的改變。既有肝火的改變，又有肺火的改變，把這個稱之為肝火犯肺。這里面還借用了五行的概念，我們在前面講五行講到，在治療方法里面講到佐金平木。這里面又講到肝和肺之間的關系。（4）肺病及腎。以肺氣虛、肺陰虛最多。在虛的情況下，肺病及腎，一它可以導致這樣一個結局叫肺腎氣虛。肺腎氣虛又稱腎不納氣，將來后面學腎的病機的時候，腎不納氣從腎本身來說的，那么腎不納氣的機制是什么呢？肺腎氣虛。怎樣來的呢？也可以由腎氣虛導致肺氣虛，加重肺氣虛；也可以由肺氣虛導致腎氣虛。但是一般是指由肺氣虛損累及于腎，最終的結局叫肺腎氣虛。肺腎氣虛是腎不納氣的一個因，機制。除此之外，我們前面多次提到，第一次在講五行講金水相生，講過，由肺陰虛一定會導致腎陰虛，我們講臟腑之間的關系也講到，最終的結果導致肺腎陰虛。肺陰虛形成以后，逐漸地向腎，就會顯現出腎陰虛的改變，結局一定是肺腎陰虛。這就是肺的氣虛和陰虛它們的病理演變的趨勢。影響及腎會導致肺腎氣虛和肺腎陰虛。臟和腑的關系，肺與大腸相表里，除了肺病向五臟演變之外，它還可以累及腑。它主要表現為肺氣不宣，肺氣虛，使大腸的氣機不暢，影響了大腸的傳導功能。這是肺病和其他臟腑的關系。這節課到這里，休息。
