糖 尿 病
糖尿病是一種代謝內分泌病．其特征為血糖過高，糖尿，葡萄糖耐量減低．臨床上早期無癥狀，到了癥狀期才有多飲、多食、多尿，口渴、易饑餓、消瘦．疲乏無力等癥狀。久病者常伴發心血管．腎臟、眼部及神經系統等病變。嚴重時可發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等．從而危及生命。
糖尿病患者常伴發化膿性感染，尿路感染、肺結核等。大多數患者死于心血管系統并發癥。但若及早防治，糖尿病患者的壽限可以明顯延長，體力的恢復可接近正常。
糖尿病與中醫學“消渴病”基本吻合．對其病因病機，文獻中早有精辟的論述，如《素問。奇病論》指出：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉為消渴”。說明高熱量飲食與肥胖，均可致消渴病發病。《外臺秘要》在“消渴門”中引《古今錄驗》中記載：“渴而飲水多，小便數，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”．足以說明我國唐代醫學家已知消渴患者小便是甜的，對診斷糖尿病提出了可靠的依據。
[臨床表現]
糖尿病是一種慢性進行性疾病，開始并不易被發覺。根據本病發展過程，大體上分為無癥狀期和癥狀期兩大階段；
1．無癥狀期
患者大都在40歲以上，飲食良好、體態肥胖，精神體力一如常人。他們或因瘡癤，癰腫，反復發生；或發生高血壓、冠心病、白內障等疾病；或因創傷骨折后，檢驗小便發現尿糖陽性；或因體檢發現糖尿或血糖略高于正常而發現．
2．癥狀期 ．
患者常發現有輕重不同的癥狀或有并發癥．典型癥狀有煩渴多飲、多尿，多食善饑而消瘦，但亦有肥胖者，容易疲乏。
并發癥狀；糖尿刺激局部．婦女易出現陰癢：失水過多時，皮膚發生干燥，也有出現全身性瘙癢：易生癰癤，特別在冬季反復不愈；或肺結核患者服抗癆藥無效；或出現白內障和視力減退；或肢體出現知覺障礙、痛、麻等周圍神經炎癥狀；或下肢浮腫、疼痛，肢端壞疽、潰爛。糖尿病酮中毒的癥狀有厭食，惡心、嘔吐、腹痛，病情嚴重時出現昏迷。
[診斷要點]
臨床表現是診斷本病基本依據，輕癥無癥狀者診斷完全依賴于實驗室檢查，或在體檢時偶然發現．本病主要診斷依據有三點。
①尿糖測定呈陽性；
②血糖測定：空腹血糖>130毫克95餐后二小時血糖>160-180毫克%；
③葡萄糖耐量試驗異常。
[病機分析]
古人把消渴分為上，中．下三消，上消多飲屬肺，中消善饑屬胃，下消多尿屬腎，但臨床很難截然分開，往往肺、胃、腎兼而有之。先天不足或后天失調、勞累過度、房事失節、七情過激，膏粱厚味，飲食所傷，或感受外邪，化熱傷陰，使陰津虧耗、燥熱偏盛，久之經脈、臟腑失養，而形成本病。
1．陰津虧耗：陰津包括人體內各種。體液”，其作用是滋潤、濡養人體的皮、肌．脈、筋、骨以及五臟六腑、四肢百骸等，是人體進行正常生理活動不可缺少的物質基礎。由于燥邪消鑠或酒色勞傷過度，皆可使陰津耗損，而致俏渴病發生。 ．
2．燥熱偏盛：燥熱是指人體已有或新生的病邪．常分為外感燥邪或外感風寒暑邪化熱生燥和內生燥熱，傷陰耗津，促使消渴病病情加重。
3．陰津虧耗與燥熱偏盛的關系：從因果關系來看，陰津虧耗是因，燥熱偏盛是果，但燥熱偏盛，能促使陰津更為虧耗。從標本關系來看．陰津虧耗是發病之本，燥熱偏盛是發病之標。因此也給臨床定下。急則治標，緩則治本”的售本法則。所以在治療消渴病時，必須審度因果，權衡輕重緩急，決定治療方案，以阻止病情發展。
4．陰津虧耗與燥熱偏盛產生機制：
(1)素體陰虛：產生的原因主要有以下幾個方面：①先天不足；《靈樞．五變篇》說：。五臟皆柔弱者，善病消癉”。這是由于在母體胎養不足所致。②后天損耗過度，如毒邪侵害，損耗陰津。③化源不足：如生化陰津的臟腑受損．則陰精無從生化，如《外臺秘要．消渴門》說；。消渴者，原其發動，此則腎虛聽致，每發即小便至甜”．④臟腑之間陰陽關系失調．終致陰損過多，陽必偏盛， 陽太盛則致。消”，如《醫門法律．水腫／-I》中渭：“腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門不闔。水直下則為、肖。”腎陽偏亢，使胃熱盛而消谷善饑。
(2)飲食不節、形體肥胖：①長期過食甘美厚味，使脾的運化功能損傷， 胃中積滯，蘊熱化燥，傷陰耗津，更使胃十燥熱，消谷善~JI,DlJ重。如《素問．陰陽別論》謂：“二陽結謂之消”．二陽指的是足陽明胃與手陽明大腸。就是說胃腸中積滯化熱， 胃熱則消谷善饑。熱邪上熏于肺，使肺熱津傷，出現煩渴多飲。大腸熱結則大便秘結不暢。②因為肥人多痰．痰阻化熱，也能耗損陰津，陰津不足又能化生燥熱，燥熱復必傷陰。如此惡性循環而發生消渴病。
(3)情志失調、肝氣郁結：由于長期情志不舒，郁滯生熱，化燥傷陰；或因暴怒，導致肝失條達；氣機阻滯，也可生熱化燥，并能消鑠肺胃的陰津，導致肺胃燥熱，而發生口渴多飲，消谷善饑。
5。陰虛燥熱日久。必然產生氣陰兩虛：消渴患者始則陰虛燥熱、多飲、多尿、善饑。時日既久，陰損及陽而出現氣虛陽微現象，如全身困乏、精神倦怠，甚至形寒怯冷、語言無力、食少難化、大便偏溏、口干不欲多飲、夜尿多而白天反少，脈細無力、舌質淡、苔薄白或淡黃。這是由于肺、胃，腎三經陰氣既虛．陽氣被遏而出現的陰陽兩虛病證。
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
歷來治療消渴，首先辨別上、中、下三消的主次，然后分別論治。實踐證明，消渴者患有上消多飲．必然有下消多尿，三消往往同時存在或同時減弱。三消分治．是不符合實際情況的。因而臨床只須辨清陰虛燥熱或氣陰兩虛(陰陽兩虛)。若是陰虛燥熱者，則以養陰潤燥論治；消渴既久，氣血陰陽均已虧損時，應當氣血陰陽并補。另外應注意并發癥，未發現前，應早預防，一旦發現要及時處理。要重視飲食治療和適當的體育運動的預防作用．
目前有些患者已經使用胰島素或口服降糖藥治療后三消癥狀不甚明顯，因而無證可辨。
應當從氣陰兩虛或陰陽兩虛辨證處理。正在使用胰島素或口服降糖藥，或胰島素依賴型者不能馬上停掉，因為用中藥治療不足以代替胰島素，也不足以代替某種降糖藥，而是從整體出發進行辨證論治。通過調節整體機能、逐步改善全身情況，從而使癥狀逐漸減輕，慢慢消除，以恢復健康。
1．陰虛燥熱
其臨床表現為口干、目澀、舌燥，煩渴多飲、尿頻量多、多食易饑、大便秘結，疲乏，消瘦。也有肥胖者或上述癥狀不甚典型者。舌質紅或絳，苔黃或薄黃少津，脈弦滑或弦數。
治宜滋陰清熱、生津止渴。常用基本方：生地20--30克、天冬，麥冬、知母各10--15克，沙參、石斛、花粉各20---30克、黃芩，葛根各8—10克、黃連4—6克。
方中生地滋陰生津，二冬養陰潤燥，知母滋腎，黃芩清肺，黃連清胃，花粉生津止渴兼清肺胃之熱，葛根有升散之功，既能清熱，又能使津液上升而止渴，沙參、石斛益氣生津止渴。
加減：口渴多飲加烏梅；尿頻．尿量特多．質濁如脂加生牡蠣、五倍子，山萸肉；善食易饑者，為胃火熾盛，黃連用至10克，加生石膏；饑餓并不明顯者宜去黃連：大便燥結加麻仁，郁李仁，甚者加熟軍．
2．氣陰兩虛(陰陽兩虛)
其臨床表現多飲、善饑．多尿現象較明顯或并不明顯或間斷出現，或渴不多飲．或夜尿多。或因病程久，經中西醫藥治療．燥熱現象基本控制．但實驗室檢查：尿糖，血糖仍高于正常；精神倦怠、四肢乏力．睡不安寐；尿時混濁如脂膏；腰膝酸軟、頭昏、耳鳴面容憔悴，耳輪干枯、面色黧黑，四肢欠溫，形寒畏冷、食納不香、語言無力、呼吸短氣，陽萎。脈沉細無力，舌淡苔白而干。治法以益氣養陰、補腎扶陽為主，常用基本方；黃芪2.0-30克．山藥25"-"35克、黨參、熟地、玄參、麥冬 地骨皮各15—20克、萸肉、蒼術各10—15克、生牡蠣20-~-30克、五味子8一loE．葛根6—9克．
方中黃芪、黨參益氣扶陽：山藥，山萸肉、生牡蠣、五味子補腎固攝；熟地、補腎養陰；玄參．麥冬、地骨皮養陰生津；蒼術扶脾斂精；葛根升津益胃。近代實驗證明：黃芪、山藥、熟地、玄參、蒼術等藥合用，具有降低血糖、尿糖功能。加減：如有明顯的形寒怯冷、四肢不溫、下肢微浮、肢體異常困乏者，可去麥冬、地骨皮、玄參、葛根加肉桂、附片、澤瀉、丹皮、茯苓以補腎扶陽；小便混濁如脂加五倍子；腰膝無力、陽萎明顯者加肉蓯蓉、巴戟天，甚者加鹿茸末1．5克：不思飲食加雞內金．
臨床有不少隱性糖尿病患者，平日毫無消渴病所表現的癥狀，僅在體檢時發現尿糖、血糖高于正常范圍，可以按本方為基礎加減施治，并參照飲食、生活、運動及其預防各條，以防止糖尿病的發展。控制糖尿病在萌芽時期，甚為重要。
這里介紹一些古今有代表性醫學家對糖尿病辨證論治的經驗。最早較系統的記載治療消渴病，張仲景《金匱要略》：“男子消渴、小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”因此腎氣丸(桂枝、附片、熟地、萸肉、山藥、澤瀉、云苓、丹皮)為治療消渴病的祖方，以后代有發展。元．朱丹溪著《丹溪心法》載有消渴方(黃連末、天花粉末、人乳或牛乳、藕汁、生地汁、生姜汁、蜂蜜，攪拌成膏)，多為后世所采用。清。程國彭著《醫學心悟》強調三消分治，指出：。治上消者，宜潤其肺，兼清其 胃，二冬湯主之(天冬、麥冬、花粉、黃芩、知母、甘草、人參，荷葉)．治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之(生地，山藥、知母、麥冬、黃芩、黃連。黃柏、丹皮、荷葉)．治下消者，宜滋其腎。兼補其肺，地黃湯、生脈散合主之(生地、萸肉、山藥、澤瀉．茯苓、丹皮、人參、麥冬、五味子)。近代醫家張錫純著《醫學衷中參西錄》治消渴病用玉液湯(山藥、黃芪、知母，內金、葛根、五味子、花粉)和滋膵飲(黃芪，生地、山藥、萸肉、生豬胰子)。施今墨氏治療糖尿病的經驗是：有三消者，從肺脾腎入手，尤以脾腎為重點。認為黃芪配山藥．健脾益氣生津，補腎澀精止遺；蒼術配玄參，滋陰降火、健脾斂精。其基本方：黃芪、山藥、蒼術、玄參、生地、熟地、麥冬、黨參、五味子．祝諶予氏根據施今墨氏的經驗，認為蒼術配玄參可降血糖；黃芪配山藥有降尿糖作用，其基本方。玄參、生地、麥冬、黨參、五味子、茯苓、牡蠣、黃芪、葛根、山藥、丹參。均可供臨床參考。
3。并發癥(兼證)的治療
糖尿病因病程長，陰虛燥熱對人體危害，可出現許多并發癥(兼證)，如高血壓病、動脈硬化、中風、冠心病、膽石癥、膽囊炎、肺結核、癰疽、白內障、神經炎等。正確及時治療并發癥，對糖尿病康復有著重要意義。
(1)心悸失眠：兼見心悸不寧、睡眠不安，多為以下兩種情況所致：①心陰不足、心陽亢盛：出現心悸失眠、心煩意亂、胸中煩熱、舌紅苔薄黃、脈細數。治法。滋陰清火．方藥：三子養陰湯(女貞子、沙苑子、枸杞子、生地、杭菊、川連，棗仁、柏子仁)。②陰津虧耗、氣血受傷：出現口干舌燥、常易生瘡，大便秘結、舌紅苔黃、脈細數無力。治法：益氣養血、滋陰清熱。方藥。天王補心丹(人參、玄參、丹參、茯苓，遠志、桔梗。五味子、當歸、天冬、．麥冬、柏子仁、棗仁．生地、朱砂)。
(2)胸悶心痛：糖尿病患者發現胸悶心痛，可能為。冠心病”所致，應檢查確診后按“冠心病”治療。一般處理：選用活心丹，救心丸，冠心蘇合丸等。
(3)脅痛：糖尿病患者發生右脅痛或右上腹脹痛．應考慮并發肝炎或膽石癥、膽囊炎，應進一步檢查確診。辨證論治．多見肝陰不足與濕熱蘊結證①肝陰不足：脅部隱痛、口干咽燥、頭昏目眩、舌紅少苔、脈弦細數。治法。滋陰養肝．方藥。加味一貫煎(／4=-地、沙參、枸杞、麥冬、當歸、郁金、白芍．川楝子)．②濕熱蘊結：脅痛、口苦、飲食減少、厭油膩、舌暗紅、苔黃膩、脈弦滑數。治法：疏肝利膽、清熱化濕。方藥：疏肝利膽湯(柴胡、枳殼，赤芍、甘草、木香、黃芩、黃連。熟軍，內金，郁金、川樸、山楂)。
(4)眩暈：多為高血壓病或頸椎病所致，應檢查確定。辨證論治，多見肝陽上亢，痰濁中阻證：①肝陽上亢：眩暈耳鳴．頭痛且脹每因情緒緊張時加重；急躁易恐、口苦咽干．舌紅苔黃、脈弦。治法。平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲(天麻、鉤藤、黃芩、牛膝、杜仲、草決明，桑寄生，山梔、益母草、夜交藤：茯神)。②痰濁中阻。眩暈、嗜睡，胸脘滿悶，食少惡心，舌暗淡、苔灰膩，脈滑。治法：化痰降逆。方藥：半夏白術天麻湯(法半夏．白術，天麻、陳皮，甘草，茯苓)。
(5)便秘：陰虛燥熱腸道失潤大便排出困難，應常用滋陰潤腸劑。方藥：麻仁丸(成藥)或增液承氣湯(生地、玄參、麥冬，熟軍、枳殼，川樸)．
(6)癰疽：癰疽癤腫、反復難愈。或牙齦膿腫、舌紅苔黃，脈數。治法，清熱解毒。方藥：五味消毒飲(銀花、野菊花、蒲公英，紫花地丁，紫背天葵)．
(7)白內障(雀目)：糖尿病日久，．必然出現白內障，視物模糊或耳鳴耳聾，脈沉細、舌暗紅。治法：滋養肝腎。方藥：明目地黃丸(熟地、萸肉、山藥、茯苓、丹皮，澤瀉、當歸。白芍、枸杞、杭菊、白蒺藜、石決明)。
(8)肢體麻木：最常見的是并發神經炎。患者肌肉瘦削，肢體乏力，肢端發麻或麻木不仁、行步不穩。舌暗淡、苔薄黃、脈沉細。治法：補血通絡。方藥；四物五藤湯(生地、當歸、白芍，川芎，雞血藤、絡石藤，活血藤、忍冬藤、鉤藤)。
(9)癆咳：表現為干咳少痰、痰中帶血、五心煩熱．潮熱盜汗，舌紅少苔、脈細數。治法：養陰清熱、潤肺止咳。方藥：百合固金湯(生地、熟地、麥冬、川貝、百合、當歸．白芍，玄參，桔梗、甘草)。
(10)昏迷：糖尿病嚴重時出現酮中毒，煩躁不安．甚則神志昏迷，有的驟然昏厥，四肢逆冷，脈微欲絕，這是陰陽厥脫之象。辨證時有亡陰亡陽之分。亡陰者表現為高熱，口渴引飲，呼吸氣粗、汗出如珠、神昏譫語、舌紅苔黃而干、脈象虛數。亡陽者表現為食欲不振，惡心嘔吐或吐痰涎、冷汗如油．精神困倦，甚則神志昏迷。四肢厥冷、舌淡苔白、脈微欲絕。亡陰者，宜益氣養陰固脫，急用獨參護陰湯(西洋參10克水煎服)或三甲復脈湯(炙甘草．生地、白芍、麥冬、阿膠．麻仁、生牡蠣、龜板，鱉甲)．或用生脈針靜脈注射。亡陽者，．宜扶陽救逆。急用獨參扶陽湯(高麗參或吉林參10克水煎服)或參附湯(人參．附片)、四逆湯(附子、干姜、炙甘草)或用參附針注射。
正確對待飲食、生活，運動，對治療和預防糖尿病甚為重要，有時可以起到藥物治療所不能達到的效果。
①合理飲食：一般認為糖尿病應嚴格限制飲食，特別限制碳水化合物(如米、面等)的攝入，患者常處在饑餓狀態中，對精神和體力以及病情恢復受到一定影響，而對蛋白和脂肪可以按習慣需要攝取。按中醫學觀點，高脂肪、高蛋白屬肥甘厚味，肥甘厚味可以產熱，消渴病本為陰虛燥熱，過食肥甘，必然增重消渴。
因此與上述相反，肥甘厚味應當節制，并強調清淡飲食。如米、面、豆類都屬于清淡素食，應不在限制之列。當然不主張飲食過飽而妨礙消化。在這種情況下．．每頓飯吃米面四成，蔬菜四成，湯水一至二成，是比較合理的。因此，鼓勵患者多食含維生素豐富的新鮮蔬菜(包括豆類制品)，可少量吃些鮮肉、魚、蛋類等．這樣，對患者是有利的。在一定的條件下，可以降低高血脂，從而可以防止糖尿病的發展。
②瓜果有益；瓜果均是含果糖類較多的食品，也是含維生素多的食品，如香蕉、梨子，西瓜．南瓜等。因為它們的甜味。致使許多糖尿病患者望之興嘆，不敢進食，誠恐增重糖尿。經臨床實踐證明，香蕉，梨子對消渴病最有利，許多患者吃香蕉．梨子后，消渴癥狀大有減輕，西瓜、南瓜不僅可以解渴充饑，還有降低血糖作用，從而可以預防消渴病的產生。
③嚴禁煙酒：香煙可使火毒內熏，酒則濕熱內攻，二者均具有辛溫發散之弊。傷津耗液，莫此為甚，對消渴患者實屬不利。如有煙酒嗜好患者，應堅決戒掉，對治療和預防糖尿病甚為有利。
④穩定情緒：情緒波動太大，對病情實屬不利，如急躁忿怒，可使精神緊張及血糖增高，尤甚是悲傷和憂愁，易促使病情發展。所以，糖尿患者每遇各種外米的不良刺激．應當保持克制，胸懷寬廣，遇事樂觀，這是預防糖尿病最好的方法。
⑤勞逸適度。人類生活中應該是有勞有逸，勞逸適度。如果多逸少勞，四肢不勤，則身體肥胖，可使糖代謝紊亂．容易產生糖尿病．相反整日勞累，不暇少息．精神高度緊張，身體極度疲勞．亦可使糖代謝紊亂而導致糖尿病產生。因此勞逸結合，是預防糖尿病的措施之一。
⑥注意運動，運動可以調節精神，增強體質，加速血液循環，增強機體代謝功能。糖尿病患者應進行適當的運動，對減輕癥狀，降低血糖有一定的作用。
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