膽 囊 炎
膽囊炎是由于膽道系統受到細菌、結石、化學因子的侵襲而發生炎癥，引起全身及局部的各種病理改變報的膽囊炎性疾病．是中老年常見病之一。以右脅下疼痛及壓痛為主要臨床表現。臨床可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎兩類。中醫古代文獻歸屬于“脅痛”、“結胸”，“黃疸”范疇．
一、急性膽囊炎
急性膽囊炎系由細菌感染，濃縮的膽汁或返流入膽囊的胰液的化學刺激所引起的膽囊炎性疾病．發病年齡以中年為多，女性多于男性．以發熱、右脅下疼痛及壓痛，嘔吐，白細胞增多等為主要臨床表現．
[臨床表現]
急性膽囊炎患者．常有慢性膽囊炎伴多次膽絞痛發作史．可因情志郁怒，中焦濕熱，過食油膩，蟲積等而誘發．典型癥狀是右脅下劇烈的絞痛．常突然發作．可持續數小時或長達1—2天．有陣發性加重。疼痛可先在右脅下，并可放射至右肩胛部和背部．吸氣時可使疼痛加重．膽囊區疼痛拒按，有壓痛。同時可伴有寒戰，發熱、惡心、嘔吐及黃疸等癥狀。大便秘結．小便色黃．舌質紅，苔黃膩或薄黃．脈弦滑數．
[診斷要點]
①發病年齡以中年為多．常突然發作．
②有右脅下絞痛．寒戰，發熱、惡心，嘔吐等表現．既往常有類似發作的病史。
③膽囊觸痛征陽性。少數病人可觸及腫大的膽囊．伴有明顯壓痛．
④白細胞總數和中性粒細胞明顯增高．
⑤膽囊區X線平片有時可見不透光的結石或炎性腫塊陰影。
⑥B型超聲波檢查膽囊液性暗區增大．膽發壁增厚，有時膽囊內可見結石反射光團。
[病機分析]
膽為中清之腑，以通為用。急性膽囊炎多系濕熱之邪侵襲肝膽，肝膽失疏．氣血阻滯。不通則痛．則右脅下劇烈絞痛。濕熱熏蒸，氣血凝滯，故右脅下痛呈陣發性加重，拒按．有壓痛。肝膽經脈循脅肋．肝膽氣滯，疼痛可先在右脅下．并可放射至右肩胛部和背部．濕熱蘊結不解．可出現寒戰、發熱．小便色黃、舌紅、苔黃膩等．濕熱留戀膽腑，熱結陽明，則發熱、惡心，嘔吐、大便秘結及黃疽等．脈弦滑乃濕熱內蘊之故．凡情志不遂、飲食不節、中焦濕熱、蟲積等均可導致肝膽氣滯。濕熱壅阻．使肝臟疏泄和膽腑通降功能失權。急性發作期一．般臨床表現為邪實。急性發作期緩解后多表現虛實夾雜的證候。總括急性膽囊炎的病機．乃為濕熱內蘊，肝膽失疏，氣血瘀滯．熱結陽明．小通則痛。
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
根據急性膽囊炎的臨床表現，最突出的癥狀是。右脅下絞痛”． 主要的病理因素是“濕熱”，。勺滯”、“結聚”．治療當著眼于清利、疏泄、通滯。可用大柴胡湯加減圖治．這樣才能使劇痛減。濕熱祛，結聚散．從而減輕病人的疾苦。
常用基本方：柴胡lO克、郁金10克、枳實lO克、黃芩10克、生大黃(后下)10克。虎杖15克、炒山梔10克，金錢草30克．蒲公英20克．赤白芍各15克、法半夏1O克、生甘草6克。
方義：柴胡、郁金疏肝利膽，行氣止痛，黃芩、山梔，金錢草，蒲公英、虎杖清膽化濕．大黃，枳實通腑攻下，瀉下實熱．又有行氣活血導滯之功。實驗證明．大黃不但能增加肝膽汁分泌．又能弛緩俄狄氏括約肌．且抗菌譜廣，副作用小，被推薦為膽道疾病的首選藥物．赤芍，虎杖活血通絡利膽。半夏雖辛溫而燥．但與苦寒之藥配伍，辛開苦降． 開痞散結，有助清化濕熱。白芍，甘草緩急止痛．調和諸藥．以防苦寒太過而傷正。
加減：右脅下痛劇加青皮．川楝子、延胡索；熱盛加銀花，連翹；右脅下觸及包塊，壓痛拒按加丹皮、丹參、桃仁；惡心嘔吐甚者加黃連、竹茹；濕重者加厚樸、蒼術；有黃疸者加茵陳；蛔蟲梗塞者加川椒、烏梅；伴有膽石者加海金砂、雞內金。
急性膽囊炎若治療及時多易緩解。在治療時要立足于。通”，對膽絞痛劇烈者，通腑瀉下為其首要。腹瀉一次．痛減一分；若能暢瀉，則疼痛大減；若不腹瀉．則疼痛難減。對體質較佳的病者，可加重大黃的用量．這樣能較快地減輕臨床癥狀。清化濕熱，宜早宜盡。若清化不及時或用量不足．可致濕熱壅盛，釀成熱毒癥，出現中毒性休克等重危征象。在治療期間必須注意飲食調攝．減少食量．以素菜為主，忌食油膩之品，以防發作．平時經常保持大便通暢，也是防止膽囊炎急性發作的要點之一．
慢性膽囊炎
慢性膽囊炎是臨床最常見的膽囊疾病。可與膽石病同時存在．亦可因膽汁郁積而致。但就國內所見，非結石的慢。主膽囊炎相當常見．本病有時為急性膽囊炎的后遺癥，但多數病例以往并無急性發作史．而就醫時即為誣性。臨床以右脅下不適或持續鈍痛為主要表現。
[臨床表現]
慢性膽囊炎發作時的癥狀可與膽囊結石的發作相似．患者右脅下隱痛或壓痛，痛涉右肩背，脘腹脹滿．胸悶噯氣．食欲減退， 面包無華． 乏力， 舌苔白膩或黃膩， 脈細弦。
上述癥狀雖不嚴重．卻頑固不愈．往往進油煎或多脂食物后加劇。在有膽總管結石時多伴惡心嘔吐。慢性膽囊炎若反復發作，可出現口干咽燥，心中煩熱．大便干結，小便黃赤．舌紅少苔．脈象細弦而數等癥狀。
[診斷要點]
①有右脅卜隱痛．壓痛及叩擊痛體征．部分患者既往有急性膽囊炎發作史。
②超聲波檢查可探查出膨大或縮小的膽囊．膽囊收縮功能不良 較大的膽石等情況，有診斷價值。
③腹部X線平片可顯示膽石 膨大的膽囊。膽囊鈣化或膽囊乳狀不透明陰影等．
④膽囊造影術可用以發現膽石及膽囊縮小變形．膽囊濃縮與收縮功能不良等慢性膽囊炎征象。
⑤十二指腸鏡逆行胰膽管造影術．有助于探查膽囊內結石、膽總管大小及有否膽石存在．
[病機分析]
慢性肌囊炎，病位在膽．而涉及肝與脾胃。在生理上，若肝的疏泄功能正常，則膽汁排泄暢達，脾胃運化功能也健旺．在病理上，膽囊為病，肝氣郁滯．肝失疏泄，郁滯不通．則右脅下隱痛．痛涉肩背。肝郁氣滯，氣機失于條達，而胸悶噯氣。肝膽氣滯， 由氣及血，氣血不暢．瘀結膽囊，故右脅下有壓痛。肝膽疏泄正常，可促進脾胃的運化功能。一旦肝膽失其疏泄之職，繼則影響脾胃運化功能．而見脘腹脹滿，食欲減退之癥。脾胃為后天之本，氣血生化之源．且脾主肌肉，脾胃虛弱可致面色無華、乏力等．脾胃虛弱，又可助生濕邪，濕邪既可困脾，又可侵犯肝膽。濕邪常見寒濕與濕熱兩類，寒濕可見舌淡苔白膩，濕熱可見舌紅苔黃膩。就臨床所見，還以濕熱之邪為多。若濕熱之邪久羈．或素體陽虛。可出現口干咽燥，心中煩熱．右脅下隱痛，大便干結。小便黃赤，舌紅少苔．脈細弦而數的肝陰虧虛，氣機郁滯的證候．慢性膽囊炎，就其病機而言，乃肝郁氣滯，膽失疏泄．氣血郁滯．濕熱(寒濕)內蘊．脾胃虛弱．若久延不已．可出現陰虛氣滯的證侯．
[辨證論治]
慢性肌囊炎就臨床所見，多為虛實夾雜之證．雖然癥狀不嚴重，但纏綿難愈。 此類病人，有的為急性膽囊炎的后遺癥，有的以往并無急性發作史而就醫時即為慢性．有的與膽石病同時存在。臨床突出的表現是右脅下隱痛及脘腹脹滿等胃腸道癥狀。
治宜疏肝利膽，行氣活血．清利濕熱，健脾和胃法．
常用柴胡疏肝散或逍遙散加減，
基本方：柴胡、廣郁金、枳殼．廣木香、當歸、赤白芍、虎杖。金錢草、白術、茯苓、雞內金、甘草。
若右脅痛其加延胡索；右脅下壓痛明顯加川芎、丹參；泛惡作嘔加竹茹：大便秘結者加生大黃；脾胃虛弱去金錢草加黨參．山藥；中焦氣滯去虎杖、金錢草加佛手、川厚樸，廣皮，寒濕困脾去赤白芍、虎杖、金錢草，加蒼術，厚樸、姜半夏、廣皮。脾陽虛去當歸，赤白芍。虎杖，金錢草．加制附子、干姜；濕熱偏甚去白術、茯苓．加黃芩、炒山梔、茵陳；有膽石者加海金砂。
慢性膽囊炎的濕熱內蘊與急性膽囊炎的濕熱壅盛．在癥狀和病理程度上有輕重之分。前行濕熱較輕；后者濕熱較重，所以臨癥用藥應有側重。慢性膽囊炎，有時可無明顯的濕熱、寒濕之象，僅見右脅下隱痛、脘腹脹滿、飲食減退． 舌苔薄白、脈細弦的肝郁脾虛的證候。治療當以疏肝利膽，健脾和胃，可以逍遙散或柴芍六君子湯(即六君子湯加柴胡、白芍)為上方．隨癥加減，緩收其功。 ，
慢性膽囊炎，病程較長，若治療不及時，濕熱久羈，耗劫肝陰，可見右脅下隱痛，其痛綿綿不休． 口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩．舌紅少苔，脈細弦而數的陰虛氣滯的證候．治宜養陰柔肝理氣法．常用加味一貫煎，藥如生地，枸杞子，：北沙參、麥冬、當歸、川楝子、金錢草。
若口干、煩熱甚加石斛、山梔：夾有氣虛者加太子參、山藥、甘草；頭暈目眩加生白芍，杭菊花、女貞子；大便秘結者加火麻仁、郁李仁、當歸。在治療陰虛氣滯證的慢性膽囊炎時．用藥當補中寓通，剛柔相濟，潤燥配伍，時時顧護陰血．疏肝寸宜加用當歸、白芍、生地等養陰柔肝之品， 以監制行氣走竄藥物主燥性。陰虛便秘不可峻獵攻下，以潤下為好， 以防傷陰劫液，使陰虛更甚。
總之，在慢性膽囊炎的治療中，治膽勿忘肝與脾胃．通利兼顧氣血陰液，從而使補而不滯，利而不傷，則柔并舉。此乃治療之關鍵．
