墮胎、小產
妊娠3個月以內，胎未成形，面自然殞墮者，稱墮胎。妊娠3—7個月，胎已成形，而自然殞墮者，稱小產。本病可由胎漏、膾動不安；胎動欲墮發展而來。本病相當于現代醫學之完全流產藏不全流產。
墮胎之名最先載于《脈經》：“懷孕者，不可灸刺其經，必墮胎”。《格致余論》認為血氣虛損、內火等因素均可致墮胎：“血氣虛損，不足養榮，其胎自墮；或勞怒傷情，內火便動，亦能墮胎。”《女科經論．引女科集略》則提出：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”的觀點。《薛立齋醫案全集》也云：“腎主腰足，……蓋婦人腎以系胞，妊娠痛甚則胎墮也”。《景岳全書
．婦人規》認為：“胎氣有虛而不安者，……先天虛者，由于稟賦，……后天虛者，由于人事，凡色欲、勞倦、飲食、七情之類，皆能傷及胎氣．……若父氣薄弱，胎有不能全受，而血之漏者，乃以精血俱虧，而生子必萎小，此陽之衰也。”小產之證，有輕重，有遠近，有稟賦，有人事。由稟賦者，多以虛弱；有人事者，多以損傷。……凡婦人年及中衰，胎元無力，則常有胎不能長，及多小產、昏暈之患，此氣血衰敗而然。”《傅青主女科》則認為小產主要有“行房血崩”、“跌仆閃挫”、“血熱水虧”、“氣虛火衰”、“怒傷肝火”等因素。<<醫宗金鑒．婦科心法要訣》云：“孕婦氣血充足，形體壯實，則胎氣安固。若沖任二經虛損，則胎不成實．或因暴怒傷肝，房勞傷腎，則胎氣不固，易致不安，或受孕之后，患生他疾，干犯胎氣，致胎不安者亦有之；或因跌仆筑磕，從高墜下，以致傷胎、墜胎者亦有之。然小產、墮胎亦自有別，五七月已成形象者名為小產，三月未成形象者謂之墮胎。”
(主要病機）
墮胎、小產之機制，不外以下幾種：一是稟賦素弱，腎氣不盛，氣血虧損，胎失所養，胎元不固；二是情志所傷，怒動肝火，內擾胎元；三是房事不節，色欲過度，精血暗耗，不能養胎固胎，四是跌仆墮墜，損傷胎元等．
現代研究表明，導致流產的主要有胚胎因素、母體因素、免疫因素和損傷等幾方面(詳見本章第三節)。
(診斷與鑒別診斷）
1。診斷要點 主要根據病史及臨床表現，對疑難和復雜病例，需進行輔助檢查。應盡量早期診斷，動態觀察，明確病因．
(1)病史：應詢問患者末次月經時間，以了解停經周數，詳細詢問妊娠前后是否接觸放射線、重金屬、有機苯，有無使用礙胎之中、西藥，以往有無墮胎、小產病史，或人工流產、引產史。
(2)臨床表現：妊娠后陰道出血量多，并有部分妊娠物排出，伴下腹痛，腰痛。如不全流產者，陰道流血不止，甚可致出血性休克
(3)婦科檢查：在消毒條件下進行婦科檢查，觀察陰道出血是否來自官腔，排除宮頸糜爛、息肉之出血。胎墮難留者，宮頸口擴張，羊膜囊膨出；不全流產者，宮頸有妊娠產物堵塞；子宮小于停經月份；完全流產者，陰道出血減少，子宮正常大小，或稍脹，質中(圖20一1)。
(4)輔助檢查：對診斷有困難者，可采用必要的輔助檢查。早期妊娠者，首選妊娠試驗，可作HCG定性或定量測定，有助判斷滋養細胞功能。B型超聲顯像有助確定胚胎或胎兒的大小是否符合孕周，以及存活與否，以指導治療。過期流產也可借助B超加以確定。已流產者，還應檢查導致墮胎、小產的原因，如致畸因素(包括風疹病毒、巨細胞病毒、弓形體等)、遺傳因素(包括染色體、地中海貧血、G6PD缺乏癥等)、免疫因素(血型抗體、磷脂抗體、抗精子抗體、封閉性抗體等)。
2．鑒別診斷 本病應與胎漏、胎動不安、異位妊娠、胎死不下、葡萄胎等病癥相鑒別。此外，還要與內、外科疾病所致的出血、腹痛相鑒別。
(因、證、辨、治]
墮胎、小產的臨床表現是陰道出血、腹痛、排出妊娠產物。故本病一旦發生，須盡快確定殞損之胎塊是全部離胞而墮，還是殞墮不全。其辨證要點，是觀察陰道排出之胎塊完整與否、陰道流血量的多寡，出血時間的久暫、腹痛程度的劇緩等情況，以資判斷殞墮是否完全。一般說來，陰道排出胎塊后，流血逐漸減少至停止，腹痛亦逐漸減輕至消失，多為殞墮完全之候；陰道雖已排出胎塊，但排后陰道仍持續流血，血量不減，腹痛明顯者，多為殞墮不全之征。
本病的治療原則，若胎已殞墮而尚未排出者，急下胎以益母；若殞墮不全者，當盡快清除宮腔內殘余組織，采用活血逐瘀法以去胎。
病因病機 稟賦素弱或房事不慎致腎氣不足，無力系胎，胎元自殞；素體氣血不足，或脾胃虛弱，或因病氣血受損，致氣虛不能載胎，血虛不能養胎而胎元不固，殞于胞宮；感受外邪或五志化火，熱伏沖任，擾動血海，使胞宮不能藏養胎元；或孕期跌仆閃挫，觸動沖任，直損胎元。因腎虛、氣虛無力運行血脈，血滯而成瘀；或熱灼血脈，瘀熱內結；或外傷沖任胞宮，氣血逆亂，皆可致瘀阻，胎殞之后，排出不暢，則成殞胎瘀阻之象。
主要證候 妊娠早、中期出現陰道流血，量多，色紅，有塊，小腹墜脹疼痛；或已有胎塊排出，但陰道仍持續流血，腹痛不減；神疲氣短，面色蒼白，頭暈目眩，心悸，煩悶惡心，或腰膝酸軟，脈滑或澀或細數．
辨證依據 孕后有陰道下血，色紅有塊，小腹墜脹疼痛；或有部分妊娠物排出，陰道仍持續流血，腹痛不除；脈滑或澀或細數。
治法 逐瘀去胎，養血止血。
方藥 生化湯(《傅青主女科》)：當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、黃酒、童便．
若神疲氣短者，加黨參、黃芪；若面白肢冷，小腹不溫者，加補骨脂、巴戟、吳茱萸；若發熱、腹痛、陰道排液臭穢，加銀花、連翹、紅藤、敗醬、丹皮、赤芍，若陰道流血量多者，加茜草根、血余炭、益母草；若腹痛墜脹甚者，加香附、枳殼、蒲黃、五靈脂。
2．血虛氣脫證
病因病機 稟賦素弱，或房事不慎，損傷腎氣，無力系胎；素體氣血不足，或脾胃虛弱，或因病氣血受損，致氣虛不能載胎，血虛不能養胎而胎元不固，胎元自殞；陽盛或陰虛，熱伏沖任，灼傷陰血，血海不寧，胎元殞墮；或孕后跌仆閃挫，直損胎元，致墮胎、小產．因殞胎墮下不全，胞脈損傷過甚，則陰血暴下，陽失承制，元氣欲脫，神明逆亂，致血虛氣脫之象。
主要證候 墮胎、小產過程中，陰道突然大量出血，甚至暴下不止，面色蒼白，神志昏迷，呼吸短促，目合口開，手撒肢厥，大汗淋漓，唇舌淡白，脈微欲絕或浮大而虛。
辨證依據 孕后陰道突然大量出血，甚至暴下不止；有部分妊娠物排出，面色蒼白，神志昏迷，呼吸短促，目合口開，手撤肢厥，大汗淋漓；唇舌淡白，脈微欲絕或浮大而虛。
治法 益氣固脫。
方藥 獨參湯(《十藥神書》人參)或參附湯(《校注婦人良方》人參、附子)。
若已出現厥脫之證，需急救固脫，用5％葡萄糖氯化鈉加生脈注射液靜脈滴注，必要時輸血、吸氧，迅速查明出血原因，并進行處理。因胎元殞墮不全所致者，急下胎以救母，盡快清除子宮內殘留的組織物；因敗血上沖，新血不得歸經，出血不凝者，應注意羊水栓塞引起彌漫性血管內凝血，需立即作血小板計數、凝血酶原時間和纖維蛋白原定量等凝血功能測定，輸新鮮血液，改善凝血機制，積極抗休克。
(多種療法}
1．針 灸 針刺合谷、三陰交，使針感放射到下腹部。
2。中成藥
(1)生化湯口服液或丸
功用：活血化瘀，養血止血。
適應證：墮胎或小產不全，殞胎瘀阻。
(2)益母草膏或片
功用：活血化瘀．
適應證：墮胎或小產不全，殞胎瘀阻．
3。食療方 益母草紅糖水：鮮益母草60g，紅糖適量，水煎服。
(中西醫應急處理]
1．難免流產 一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時刮宮，對刮出物進行認真檢查，并送病理檢查．晚期流產，因子宮較大，吸宮及刮宮有困難者，可用縮宮素10U加于葡萄糖液500ml內，靜脈滴注，促使子宮收縮．當胎兒及胎盤排出后需檢查是否完全，必要時刮宮以清除官腔內殘留的妊娠產物。
2．不全流產 一經確診，應及時行吸宮術或鉗刮術，以清除宮腔內殘留組織。流血多有休克者應同時輸血輸液，出血時間較長者，應給予抗生素預防感染。
3．過期流產 過期流產處理較困難。因為胚胎組織有時可能機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難，稽留時間過久，可能發生凝血機制障礙，導致DIC，造成嚴重出血。處理前，應檢查血常規、出凝血時間、血小板計數、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊觀察試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)等，并作好輸血準備．若凝血功能正常，可口服己烯雌酚5—10mg，每日3次，共5日，以提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮小于12孕周者，可行刮宮術，術時注射宮縮劑以減少出血，若胎盤機化并與宮壁粘連較緊，手術應特別小心，防止穿孔。如一次不能刮凈，可于5—7日后再作刮宮。子宮大于12孕周者，可靜脈滴注縮宮素(5—10U加于5％葡萄糖液內)，也可用前列腺素或利凡諾等進行引產，促使胎兒、胎盤排出．若凝血功能障礙，應盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉后，再行引產或刮宮．
(預防及護理)
1。婚前檢查，避免流產的潛在因素，如生殖器發育異常、遺傳性疾病、傳染性疾患、其他慢性疾病等。
2。孕前強健夫婦體質．孕后首忌交合，以免擾動胎元。
3．孕期應保持情志舒暢，以靜養胎，消除緊張情緒。
4．適當休息，避免勞累。增加營養，根據早、中、晚的妊娠特點，調節飲食。
5．進行圍生期保健，提倡優生優育。具體觀點參照本章第三節。
(療效判斷標準]
1．治 愈 胚胎或胎兒及其附屬物完全排出，陰道出血停止或明顯減少；
2．未 愈 子宮腔仍有胎塊或胎盤、胎膜殘留，陰道出血未減少，甚至增多．
(現代研究報道]
自然流產患者40％一70％原因不明，許多與免疫因素有關，對免疫保護不足所致的自然流產，目前國內外多采用白細胞主動免疫治療。Beer等認為有些自然流產患者由于妊娠時母體內缺乏足夠的保護性抗體或封
閉抗體，夫婦間共有HLA抗原可能影響母體對妊娠作為半異體抗原的識別，不能刺激母體產生維持妊娠所需的封閉性抗體，由于缺乏抗體的調節作用，母體免疫系統易對胎兒產生免疫攻擊而導致流產，Taylor、Beer
和李氏等采用輸入和皮內注射白細胞的方法，刺激母體產生對HLA抗原的適當免疫反應，產生保護性抗體，以維持妊娠。有些自然流產婦女存在自身免疫性疾患，如系統性紅斑狼瘡、磷脂抗體綜合征等，體內可產生高滴度的自身抗體，包括抗核抗體(ANA)、抗dsDNA或(和)ssDNA抗體、抗．tl,磷脂抗體等。妊娠后，某些自身抗體可在胎盤血管內皮聚集，形成抗原抗體復合物，引起血栓素(TXA2)與前列環素(PGl2)比例失調，甚則導致血栓血管炎、胎盤梗塞，可引起晚期流產、死胎。也可能并發高血壓、胎盤早剝。這些患者多為繼發性反復自然流產。對自身免疫性流產的防治重在原發病的早期診斷和治療，應待病情得到控制，自身抗體滴度下降或轉陰后，才考慮生育．如孕后才發現自身抗體和相關癥狀，應請內科會診，了解是否適宜繼續妊娠。若全身情況較好，能繼續妊娠者，應定期檢測自身抗體和胎盤功能。妊娠期，許多免疫抑制劑不宜使用，司根據病情選用一些抗凝劑，如阿司匹林。活血化瘀的中藥復方也有助消除自身抗體，維持血管的通暢，防止流產。
除外自身免疫性因素，血型不合(包括AB。、Rh系統)引起的同種免疫抗體也可對胎兒造成不良影響，導致晚期流產、胎兒或新生兒溶血癥。在孕期定期檢查血型抗體，使用活血、清熱、利濕的中藥，能降低抗體滴度，避免流產或胎兒、新生兒溶血癥(具體參照母兒血型不合章節)。
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